第2章
老年综合评估
一、老年综合评估的概述
（一）定义
老年综合评估（comprehensive geriatric assessment, CGA）是全面关注与老年人健康和功能状态相关的问题，从医学问题、躯体和认知功能、心理状态和社会支持等多层面对老年患者进行全面的评估。
（二）临床意义
随着世界老龄化的步伐，我国已进入老龄化社会，中国老年疾病负担沉重，高龄、丧失功能等形势严峻，如何改善老年人群的生活质量、最大可能地维持功能独立、降低入院率及病死率、减少疾病经济支出是老年医学极其关注的问题。1988年提出“老年评估”的概念，经过20多年的发展及循证医学支持，CGA被认为是现代老年医学的基石，是老年人群进行诊疗的重要过程之一，是老年医学专业医生必须掌握的核心工具。
CGA从不同维度发现老年个体的问题从而制定全面的个体化的干预计划，从“疾病为中心”转变为“患者为中心”的诊疗模式；其次，在进行医疗决策的过程中，CGA也起到了非常重要的作用。老年人群与非老年人群相比，罹患肿瘤、面临外科手术、介入治疗等的几率更高，而老年人群是个体差异性非常大的群体，同年龄不同功能状态的情况极其多见，不能仅根据年龄进行决策，还要根据患者的整体状况包括获益风险比、预期寿命、个人治疗目标等情况进行综合判断，有多项研究提示CGA可以改变21%～49%老年患者的治疗方案。
（三）开展现况
CGA目前在美国、英国等国家广泛应用于临床，包括住院、门诊、护理院长期照护机构或居家照护中，并且有很多相关的临床研究探讨不同机构应用CGA对预后的影响。我国老年医学发展相对滞后，开展CGA的医疗机构凤毛麟角，因此我们应该好好把握学科发展的契机，把老年医学重要的工具——CGA积极开展并推广，使更多的老年患者从中获益。
二、老年综合评估的获益人群及团队组成
（一）获益人群
在进行CGA之前，首先需要确定获益人群，其包括：
（1）高龄人群；
（2）可能存在老年综合征患者；
（3）需要住院、反复住院、门诊患者居家生活需要照料的患者；
（4）住院期间出现骨折、恶病质、肺炎反复发作或新发压疮患者；
（5）衰弱、新发跌倒、认知功能障碍或精神障碍患者；
（6）实体肿瘤患者；
（7）拟行外科手术患者。
（二）团队组成
进行CGA一般有两种模式，第1种是多学科团队（multidisciplinary team）对不同科室需要进行CGA的患者进行评估和康复指导；第2种是不固定团队的多专科会诊模式（interdisciplinary geriatric consultation），专科医生将建议提供给主管医生。不同医疗机构可以根据自己的实际情况选择不同的团队模式。进行CGA的核心成员包括：老年科医师、护士和社工；参加人员：眼科医师、听力学医师、口腔科医师、心理医师、精神科医师、康复医师、营养科医师、临床药师等。
三、老年综合评估
（一）老年综合评估的主要内容（表2-1）
表2-1 老年综合评估
CGA主要包括疾病评估、功能状态、认知、情绪、社会支持、经济问题、营养、共病、多重用药、老年综合征、照护目标和预先医疗计划（advanced care planning, ACP）。功能状态评估是整个CGA的核心，反映了老年患者总体的健康状况，是衡量老年患者疾病治疗效果的主要标准，是随访慢性失能或急性疾病患者的最好方法。
（二）不同医疗场所实施老年综合评估的主要原则
在不同医疗地点评估内容有所不同，例如门诊、住院、护理院或居家。但大体原则一致，包括：
（1）由于衰弱的老年患者更易出现不良结局，能够从综合评估中获益，因此应快速识别衰弱；
（2）在每位老年患者中均应警惕常见的老年综合征，如跌倒、谵妄、认知功能障碍、失能、尿失禁；
（3）熟悉老年综合评估的工具；
（4）在检查和治疗前结合患者的医疗目标、预期寿命以及功能状态做出决定；
（5）熟悉老年患者不适当用药标准；
（6）在衰弱患者中注意有无情绪问题。
（三）不同老年人群进行老年综合评估的主要内容
图2-1 跌倒筛查流程图
1．基层医疗机构和门诊患者 基层医疗机构和门诊最常见的老年综合征：跌倒、衰弱、认知功能障碍、尿失禁。因此除了疾病评估、生活能力评估外，应重点评估以上4种老年综合征。
（1）跌倒筛查流程（图2-1）。
（2）衰弱筛查：衰弱与老年患者的预后密切相关，如住院时间延长、30d再入院率和病死率升高，对衰弱的早期识别有非常重要的临床意义。来自加拿大健康和老化研究的虚弱指数（Frailty Index, FI），共包含92个项目，涉及症状、体征、功能情况及实验室检查，随着分值的增高死亡风险增加，但由于条目众多不宜在门诊开展。来自于心血管健康研究（Cardiovascular Health Study）的Fried衰弱诊断标准包括5条，但某些条目不易量化，比如活动量。FRAIL量表和SOF衰弱量表更容易在临床应用。
（3）认知功能评估：痴呆在老年人群中常见，71～79岁人群患病率为5%，80～89岁为24%，90岁以上高达37%。最常用的筛查工具包括MMSE、MoCA和Mini-cog。实验室检查应除外代谢性疾病（如甲状腺功能减低、高钙血症）、梅毒、维生素B12缺乏。如果近期未进行神经系统影像学检查，可查头颅CT或MRI除外脑水肿、硬膜下血肿及肿瘤。认知功能评估对于患者今后的照护及制定预先医疗计划有指导性作用。
（4）尿失禁：社区老年人群尿失禁的患病率报道为15%～30%，由于该问题涉及患者隐私，实际患病率可能更高。尿失禁大致可分为两类：急性或可逆性尿失禁、慢性尿失禁。急性尿失禁的潜在原因：感染、老年性阴道炎、谵妄、精神障碍、活动减少、多尿、粪嵌塞和药物因素。慢性尿失禁的常见类型：压力性尿失禁、急迫性尿失禁、混合型尿失禁、充盈性尿失禁、失能导致的不能及时如厕。
可应用3IQ问卷进行筛查，应用ICI-Q-SF问卷了解尿失禁的程度。详细询问尿失禁病史，患者的排尿日记很有帮助。识别可逆性因素非常重要，首先筛查用药情况，除外药物所致尿失禁。其次进行心脏、腹部体格检查，除外充血性心力衰竭、扩张的膀胱、腹部异常包块，行直肠指诊了解前列腺情况、直肠张力除外脊髓或神经源性疾病。老年女性需要妇科检查。实验室检查包括尿常规、尿培养以除外感染，查电解质评估肾功能、相关检查以除外代谢性疾病。
图2-2 老年患者住院评估流程
2．住院患者 已有循证学证据提示老年住院患者可从CGA中获益，建议住院老年患者均进行CGA。2014年美国急诊室指南建议急诊入院患者应评估谵妄、痴呆、不合理用药、跌倒、留置尿管适应证、是否需要缓和医疗（palliative care）。入住老年病房的患者根据病情及主要问题逐步分层进行全面的CGA，有数据提示住院的老年患者有大约25%发生谵妄和激越，谵妄增加病死率、延长住院时间、增加束缚及护理需求、增加功能减退的速度，因此需要识别谵妄风险并纠正可逆因素，应用CAM量表评估是否存在谵妄并给予适当处理。对于严重痴呆失能患者重点评估谵妄、营养、压疮、不合理用药、留置胃管和尿管的必要性、社会支持、和代理人商议生命支持的水平。
老年住院患者评估流程如图2-2所示。
3．外科术前患者 老年患者术前应考虑预期寿命和围术期病死率，整体治疗目标是决定是否手术的重要因素。拟行外科手术的患者应由老年科医师会诊，首先要评估患者是否具有独立医疗决定能力，其次与手术科室共同评估手术的获益和风险，最后，术前进行老年综合评估识别可通过干预纠正的危险因素，从而尽可能避免不良后果的发生。
术前评估流程（图2-3）。
术前重点评估内容：
（1）功能评估：患者术前功能状态与围术期死亡相关，术前进行ADL、IADL、起立行走试验有助于了解是否需要物理治疗、辅助器具及术后康复。
（2）认知功能评估：多项研究提示认知功能障碍与术后90天及1年的病死率相关，同时认知功能障碍是术后发生谵妄的危险因素，术前进行认知功能评估可使老年患者获益。可以应用Mini-cog进行筛查，为了减少术后谵妄的发生，同时评估有无视力听力障碍、多重用药、酒精药物滥用，提醒患者将助听器、眼镜、假牙等辅助器具带至医院。
（3）营养评估：营养不良与老年患者术后不良后果密切相关，MNA-SF问卷是简便易行的营养筛查工具。有严重营养风险的患者需术前营养支持。
（4）多重用药：外科住院期间约有一半的患者存在不恰当用药，为减少围术期药物不良反应的风险，术前应对多重用药进行核查。
（5）衰弱评估：同前。
（6）预后评估：预后评估包括两方面，一是根据患者的个体特点，评估某个特定时间的生存可能性，涵盖了从评估开始到另一个特定时间（如100岁）的全过程，eprognosis.ucsf.edu是一个提供多种计算器的网站，可以为社区、护理院、住院、门诊晚期肿瘤患者计算不同时间（如1年、2年、3年等）生存的可能性；预后评估的第二方面是预期寿命，美国有根据年龄、性别和功能状态进行预期寿命的判断表。尽管实际情况经常与预期寿命有差异，但仍然对治疗方案有指导性作用。
图2-3 术前评估流程
4．实体肿瘤患者 来自美国和欧洲的数据提示，肿瘤患者中大于65岁的老年人群占60%，未来的30年预期达到70%，因此老年肿瘤患者的照护问题是一项医疗挑战。失能、营养不良、抑郁、共病与实体肿瘤老年患者的生存独立相关。研究提示21%～49%的患者进行老年综合评估后改变了治疗方案。老年综合评估同时对于肿瘤患者进一步的医疗决策（如标准抗肿瘤治疗、根据全身状况调整治疗方案、支持治疗）可能有指导性作用，但相关随机对照研究较少。
参考文献
董碧蓉．2015．新概念老年医学[M]．北京：北京大学医学出版社．
刘晓红，朱鸣雷．2014．老年医学速查手册[M]．北京：人民卫生出版社．
CAILLET P, LAURENT M, BASTUJI-GARIN S, et al. 2014. Optimal management of elderly cancer patients: usefulness of the comprehensive geriatric assessment[J]. Clin Interv Aging, 9:1645-1660.
CARLSON C, MEREL S E, YUKAWA M. 2015. Geriatric syndromes and geriatric assessment for the generalist[J]. Med Clin North Am, 99:263-279.
ELLIS G, MARSHALL T, RITCHIE C. 2014. Comprehensive geriatric assessment in the emergency department[J]. Clin Interv Aging. 24:2033-2043.
ELLIS G, WHITEHEAD M A, O’NEILL D, et al. 2011. Comprehensive geriatric assessment for older adults admitted to hospital[J]. Cochrane Database Syst Rev, 6: CD006211.
ORESANYA L B, LYONS W L, FINLAYSON E. 2014. Preoperative assessment of the older patient: a narrative review[J]. JAMA, 311:2110-2120.
PARTRIDGE J S, HARARI D, MARTIN F C, et al. 2014. The impact of pre-operative comprehensive geriatric assessment on postoperative outcomes in older patients undergoing scheduled surgery: a systematic review[J]. Anaesthesia, 69(Suppl1): 8-16.
PILOTTO A, SANCARLO D, DARAGJATI J, et al. 2015. Perspective: the challenge of clinical decision-making for drug treatment in older people. The role of multidimensional assessment and prognosis[J]. Front Med(Lausanne), 14:61-68.
（刘 谦 高 璐 冯若璇）
附表：
日常生活活动能力评估表——ADL（Katz）
总分6分。评价标准：6分—完全独立；3～5分—部分功能依赖；≤2分—严重功能依赖
日常生活活动能力评估表——ADL（Barthel）
注：辅助装置不包括轮椅。0～20分—极严重功能障碍，20～45分—严重功能障碍，50～70分—中度功能障碍，75～95分—轻度功能障碍，100分—ADL自理
指导：反映的是近2日老人能完成的程度，而不是老人可能会做什么；如果需要监视，说明老人不能独立完成；中间的5分列允许使用辅助工具来完成。
工具性日常生活活动能力评估表——IADL（Lawton-Brody）
总分8分。评价标准：8分—正常；6～7分—轻度依赖；3～5分—中度依赖；≤2分—严重依赖
微型营养评定法（MNA-SF）
A过去3个月内有没有因为食欲不振、消化问题、咀嚼或吞咽困难而减少食量？
0＝食量严重减少；1＝食量中度减少；2＝食量没有改变
B过去3个月内体重下降的情况
0＝体重下降大于3kg；1＝不知道；2＝体重下降1～3kg；3＝体重没有下降
C活动能力
0＝需长期臥床或坐轮椅；1＝可以下床或离开轮椅，但不能外出；2＝可以外出
D过去3个月内有没有受到心理创伤或患上急性疾病？
0＝有；2＝没有
E精神心理
0＝严重痴呆或抑郁；1＝轻度痴呆；2＝没有精神心理问题
F1体重指数（BMI）（kg/m2）
BMI＜19；19≤BMI＜21；21≤BMI＜23；BMI≥23
如不能取得BMI，请以问题F2代替F1。如已完成问题F1，请不要回答问题F2。
F2小腿围（cm）
0＝小腿围＜31；3＝小腿围≥31
总分14分
评价标准：12～14分—正常营养状况；8～11分—有营养不良的风险；0～7分—营养不良
老年抑郁量表（GDS-15，Geriatric Depression Scale-15）
请为您在过去的1周内的感受选择最佳答案：
总分15分。评价标准：1～4分—不考虑抑郁；5～9分—可能抑郁；≥10分—抑郁
衰弱表型量表（Fried衰弱诊断标准）
判断标准：0～5分。1～2分—衰弱前期；3～5分—衰弱；1kcal＝4.184kJ
FRAIL量表（Fatigue, Resistance, Ambulation, Illness, Loss of Weight）
1．乏力：近4周有多长时间感到疲乏？大部分时间或全部时间得1分
2．抗阻力：不需要帮助连续上10个台阶是否感到困难？回答“是”得1分
3．活动能力：不需要帮助独立步行几百米是否感到困难？回答“是”得1分
4．疾病：有5种或以上疾病得1分
5．体重下降：近1年内体重下降≥5%
判断标准：0～5分。1～2分为衰弱前期；3～5分为衰弱
SOF衰弱量表（Study of Osteoporotic Fractures Frailty Scale）
1．1年内体重非意愿性下降＞5%
2．在不扶扶手的情况下，不能从坐椅上连续坐起5次
3．“你是否觉得精力充沛”，回答“否”
判断标准：0～3分。1分为衰弱前期；2～3分为衰弱
简易智力状态评估量表（Mini-Cog）
1．请受试者仔细听和记住3个不相关的词（如国旗、树木、皮球），然后重复，如果必要，可以对受试者重复相同的词语3次。
2．请受试者在一张空白纸上画出钟的外形，标好时钟上的数字，给受试者一个时间（11:10或8:20最常用，较其他更敏感）让其在时钟上标出来。可重复这些指令，但不应有其他提示语。如果受试者3min内完成表盘标注，进行下一步。（画钟试验，CDT）
3．请受试者说出先前所给的3个词。
评分标准：
完成CDT后，每回忆起一个词得1分，回忆评分：0～3分
表盘标注正确得2分，有一处不正确得0分。所有数字每一个均按顺序以及位置标注正确，并且指针位置能显示所要求时间。
将名词回忆和CDT试验的总分加起来就是Mini-Cog试验的分数：
0～2分—痴呆筛查阳性，需要进行进一步的评估。
3～5分—痴呆筛查阴性。
简易智能评估量表（MMSE）
3项尿失禁问题问卷（The 3 Incontinence Questions, 3IQ）
国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷简表（ICI-Q-SF）
评价：把3～5项目的分数相加为总分。0分：无症状，不需要任何处理；1～7分：轻度尿失禁，不需要应用尿垫，咨询康复师进行自控训练；8～14分：中度尿失禁，需要应用尿垫、物理治疗；15～21分：严重尿失禁，严重影响日常生活和社交活动，专科治疗
老年谵妄评估（CAM）
评价标准：Ia＋Ib＋2皆为“是”，且3或4任何一项为“是”，即为谵妄
老年严重失能评估表
ADL（Katz Index）： 0 分；IADL（Lawton）： 0 分
听力状况：正常，下降
视力状况：正常，下降
小便情况： （无，有）尿失禁，夜尿____次、（有，无）尿频、（有，无）尿急、（有，无）排尿困难、（有，无）导尿管
大便情况：（有，无）便失禁，（有，无）便秘
睡眠状况：正常，失眠（入睡困难、早醒、多梦、打鼾），（有，无）睡眠节律异常，（未应用，应用）助眠药物（名称：_____）
压疮：有，无
压疮风险： （有，无）感知觉障碍，（有，无）皮肤潮湿，（有，无）可动性，（有，无）营养不良，（有，无）剪切力，（有，无）皮肤水肿
入院前多重用药：有（共_____种），无
谵妄：无，有
谵妄风险： （有，无）高龄，（有，无）认知功能障碍，（有，无）合并多种躯体疾病，（有，无）视力听力障碍，（有，无）制动，（有，无）脱水，（有，无）感染情况，（有，无）尿潴留，（有，无）粪嵌塞，（有，未）使用高风险药物
被照护情况：照护地点（居家，养老院），照护人员（老伴，子女，保姆，养老院护理人员）
体重变化：（有，无）1个月内减轻5%或6个月内减轻10%
口腔及进食：（有，无）缺齿、义齿，（有，无）呛咳，（有，无）管饲
营养风险筛查（MNA-SF）：_____分
握力：_____kg
本次就诊意愿：
老年患者评估表（一）
ADL（Katz Index）：_____分；IADL（Lawton）：_____分
听力状况：正常，有下降但不影响生活，有下降影响生活
视力状况：正常，有下降但不影响生活，有下降影响生活
跌倒历史：无，有（跌倒原因：_____；跌倒后○有骨折，○无骨折）
跌倒风险：无，有（步态不稳、平衡障碍、直立性低血压、视力下降、下肢无力、脑血管病发作、可能的环境因素、服用镇静止痛药物）
慢性疼痛：无，有（部位：_____VAS：_____分）
睡眠状况：正常，失眠（入睡困难、早醒、多梦、打鼾），（未应用，应用）助眠药物（名称：_____）
情绪状况：抑郁：你会经常觉得悲伤或经常感觉压抑么？（有，无）
焦虑：你是否觉得紧张或担心有什么不好的事情要发生？（有，无）
小便情况： （无，有）尿失禁，夜尿，次、（有，无）尿频、（有，无）尿急、（有，无）排尿困难、（有，无）导尿管
大便情况：（有，无）便失禁，（有，无）便秘
谵妄：无，有
谵妄风险： （有，无）高龄，（有，无）认知功能障碍，（有，无）合并多种躯体疾病，
（有，无）视力听力障碍，（有，无）制动，（有，无）脱水，（有，无）感染情况，（有，无）尿潴留，（有，无）粪嵌塞，（有，未）使用高风险药物
居住环境情况：（独居，与老伴居住，与子女同住，雇用保姆）（住楼房无电梯，楼房 层；楼房有电梯；平房）
体重变化：（有，无）1个月内减轻5%或6个月内减轻10%
口腔及进食：（有，无）缺齿、义齿，（有，无）呛咳
营养风险筛查（MNA-SF）：_____分
入院前多重用药：有（共_____种），无
体力情况：（是，否）感到疲劳，（是，否）活动减少
本次就诊意愿：
老年患者评估表（二）
平衡检查
并足站立试验（side-by-side test）：（能 不能）完成
半足距站立（semi-tandem stance）：（能 不能）完成
足跟抵足尖直线站立（full tandem stance）：（能 不能）完成
五次起坐试验（five-chair rising）：_____s
起立-行走试验（timed get-up and go test）：_____s
Mini-Cog痴呆筛查量表
回忆评分：
画时钟表盘测试（CDT）评分：
共计得分：_____分，筛查：阴性 阳性
肌力检查
握力：_____kg
步行速度检查
6m步行时间：_____s；步速：_____m/s