第7章 胃肠病病证理论(6)

2.提出五脏相关理论

自古以来，脏腑学说的阐发主要依靠阴阳五行学说。《内经》有云“五脏相通，移皆有次”，邓老从临床实际出发提出了“五脏相关学说”以阐发脏腑学说。所谓五脏相关学说是指，在生理情况下，本脏腑系统内部、脏腑系统之间、脏腑系统与人体大系统之间，脏腑系统与自然界、社会之间，存在横向、纵向和交叉的多维联系；在病理情况下，五脏系统必然又相互影响。邓老在治疗脾胃病时，常应用五脏相关理论指导病证治疗，并取得了很好疗效。例如治疗慢性胃病时，邓老认为患者患病日久，“穷必及肾”。另外，脾胃五行属土，肝属木，脾虚往往肝气乘之，故治疗时不能忽视脾胃与肝肾的密切关系，应适时加入调养肝肾之品。在胃十二指肠溃疡的治疗中，邓老认为胃为病位之所在，且胃脾与肝肾之间也有着密切的关系。从病机来看，热证、实证多因胃所致；虚寒痰湿多因脾所致；虚寒过甚常由于脾肾阳虚所致；气郁、气滞多因肝失条达疏泄或肝气太盛所致。对于慢性肝病，包括肝炎、肝硬化等，邓老认为必须以肝脾相关理论来指导治疗，此病病位主要在肝脾两脏，而以脾胃为中心，遵循“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之说，且考虑到久病及肾，故应以健脾补中为主，适当佐以祛湿、化瘀软坚、补肝肾之品。

（三）详查细断，三因制宜而治

邓老认为，人是一个复杂的整体，医生不仅要治病，更要治人。一方面，需四诊合参，详查细断，辨证识机，随证治之；另一方面，人体发病受到多种因素的影响，必须根据这些具体因素做出具体分析，并加以区别对待。遣方用药时，需充分考虑到这两方面，才能精当用药，取得事半功倍的效果。

1.诊察必求细致

邓老在诊断方面积累了丰富的经验，对脾胃病证，有其特色及独到的认知，主要表现在以下三个方面：

①诊病尤重望诊。正如《望诊遵经·叙》所云：“着乎外者本乎内，见于彼者由于此，因端可以竟委，溯流可以穷源。”邓老善观鼻与唇，唇为脾之华，鼻准主脾胃，通过观察鼻唇的色泽及明晦变化，有助于脾胃功能及病情浅深的判断。如邓老接诊一位58岁的患者，诊断为肝硬化、大肠黑病变。初诊时该患者面色呈青色带黑，邓老认为此为肝病伤脾之色。服用中药软肝煎治疗半月后，面色青黑较前变浅，鼻尖亦较明亮，可知肝病之色渐退，脾功能正在恢复，后续服中药，患者情况良好。

②辨新病久病。林佩琴的《类证治裁》有云：“治法需分新久，初痛在经，久痛入络，经在气，络在血”。邓老亦十分重视根据病期长短来选择用药，对于久病患者，常于方中加入活血化瘀之品。特别需要注意的是，只有正气盛，方能运化药物、防止药物偏害，否则活血化瘀药有伤血、损胃之弊。

③问诊不忘纳眠。邓老用药时常注意患者的胃纳和睡眠情况，纳差者常用鸡内金、麦芽等药，眠差者适当加入珍珠母、酸枣仁、素馨花等安神之品。

2.三因制宜而治

在诊治疾病时，除了把握好疾病的特征表现、病期等情况外，还需在辨证的基础上，充分考虑年龄、气候特点、生长环境等因素，进行病证的个性化治疗。《内经》有云“人以天地之气生”，邓老在诊治疾病时，常遵“三因制宜”的原则，从而制订出治法和方药非常适宜。例如，邓老诊病时主张“因人制宜”，用药时注意根据患者年龄、体质等不同特点而加以施治。邓老曾治疗一位11岁患儿的呕吐症，服药后呕吐大减，但仍有上腹痛，邓老认为，少年为纯阳之体，肝气郁久化热，遂去白术、半夏等温燥之品，并加入清热止痛之品，应手而愈。又治疗一便秘患者，邓老虑其为老年患病，气血不足，脏腑衰退，故不用大黄、芒硝等峻下之品攻伐之，以防犯虚虚之戒。邓老于岭南地方行医，常将诊疗活动结合当地的特点来进行。他素来对岭南医学情有独钟，把它解释为“它是祖国医学普遍原则与岭南实际结合的产物”。岭南地区土卑地薄，气候潮湿，脾土易受困而聚湿生痰；一年之内高温时间较长，地热熏蒸，易酿湿热为患。邓老认为岭南人的体质多为脾胃亏虚、湿浊内生。故在治疗上注意顾护脾胃，并重视祛湿之法的应用。此外，由于岭南中草药在消化系统疾病的应用甚为广泛，邓老常用一些适合岭南各族人民体质、生活习惯的药材。如对于慢性肝炎患者，邓老常选用解毒疏肝的黄皮树叶；对于脾肺气虚患者，邓老常用选用五爪龙，功能益气健脾、祛痰平喘，其性缓、补而不燥，更符合岭南气候多湿热的特点；对于小儿疳积、伤食之证，或食欲不振者，喜用布渣叶。此外，火炭母、木棉花、鸡蛋花等也为常用之品。

（四）多法齐用，重视药对成方

邓老在多年的临证实践过程中，积累了十分丰富的宝贵经验，在辨证论治的基础上，经常运用一些行之有效的药对和成方，除了运用药物治疗外，邓老还特别提倡综合治疗，对某些疾病施与多法以提高临床疗效。

1.巧用药对

邓老善用一些行之有效的药对治疗各种杂病，除了自己的经验总结外，有些源于现代药理研究成果，有些则取材于古方。在脾胃病的治疗中，药对的应用十分广泛。木香、黄连燥湿行气，用于治疗消化性溃疡、慢性结肠炎；海金沙、郁金、金钱草、鸡内金四药又名四金汤，对胆结石、慢性胆囊炎等有独特疗效；五灵脂、蒲黄相合以止痛，常用五灵止痛散治疗胆绞痛、胃痛等；三棱、莪术合治瘀血证，常用于肝硬化、肝癌的治疗；石斛养胃阴，常用于慢性萎缩性胃炎。此外，还有生大黄配蒲公英、吴茱萸配黄连等药对。

2.善用成方

邓老不仅运用古方，而且根据多年的临床经验和体会，自拟新方。其中既有对古人经验的灵活变通之剂，又有自出机杼之方。《邓铁涛临床经验辑要》中罗列的62首验方中涉及消化系统疾病的方剂有17首，其中治肝胆病方共5首，包括治慢性肝炎方、治早期肝硬化方、治低蛋白症方、治腹水方、治胆囊炎与胆石症方；治胃病方共5首，包括治胃十二指肠溃疡方、治萎缩性胃炎方、治胆汁反流性胃炎方、治食管贲门失弛缓症方、治上消化道出血方；治肠病方共7首，包括治慢性结肠炎方、治泄泻方、治急性阑尾炎方、治慢性阑尾炎方、治肠套叠方、治蛔虫性肠梗阻方、治阿米巴痢疾方。观邓老诸方，其组方严谨、功效奇特、用药精当、可师可法。

3.多法齐用

邓老在临证中，除了方药治疗外，对某些疾病常结合多种治疗方法综合治疗。如对于婴幼儿疳积，常结合应用刺四缝和捏脊疗法；急性阑尾炎，既配合针灸治疗和外敷治法，又据“攻邪应就其近而逐之”，适时采用保留灌肠疗法；蛔虫性肠梗阻则先采用花生油或豆油、食醋适量口服或胃管给药，针刺四缝穴，2～3小时后煎服胆蛔汤驱虫；肠套叠为气虚脾失健运、转枢逆乱所致，可用蜂蜜兑水灌肠、梅花针叩击腹部肿块。以上治法内容丰富，疗效确切，简便易行，应予大力继承和推广。（来源文献作者：罗迪，刘凤斌）

九、国医大师颜德馨

全国著名老中医颜德馨教授行医60余年，在临床上积累了极其丰富的经验，其治疗胃脘痛的临床经验主要有注意胃府的和降通达；重视脏腑间相互影响；详辨病在气分血分三个方面。

（一）注意胃腑的和降通达

脾胃同属于土，但脾为脏，属太阴而恶湿；胃为腑，属阳明而喜润，故脾为阴土，胃属阳土。经云：“五藏者，藏精气而不泻；六腑者，传化物而不藏。”胃属腑，以通为用，以降为和。胃之通降，赖阳气之温运，亦须有津液之濡润。若阴阳有太过不及之变，则通降失司，痛胀等症作矣。颜老认为，阳明通降失司之因主要有以下四点。

1.胃火过亢

经曰：“诸逆冲上，皆属于火；诸呕吐酸，皆属于热。”胃火杀谷，灼津耗液，胃气不调，通降失司，于是胃痛及呕酸，嘈杂，善饥、口干、口苦等症悉由所起。遵热者清之，颜老每用黄连、蒲公英等苦寒以清胃家太过之火，石斛、芦根、天花粉等甘寒之品以濡胃家不足之液，参入醋制香附，盐水炒娑罗子等疏肝利气，消胀止痛，或加海螵蛸以制胃酸。若大便干结，小溲短赤，神烦少寐者，酌加黄芩、大黄苦寒之品；佐生姜、半夏而成苦辛而泄之法，泻心胃之火，复阳明之用。总之，颜老治胃火过旺，重在运枢轴，调气化，复升降，用药遵仲景泻心汤之意，阴阳相合，苦辛相济，寒热并用，或反佐取之。

2.胃阳不足

阳虚则寒，寒性凝泣，气机不畅，腑阳失运，症见胃痛，以及脘胀、嗳气、呕酸，形寒不渴。“寒者温之”，此时治宜用桂枝、干姜、吴茱萸，或选用荜茇、川椒、甘松，参入生姜、制香附、娑罗子、威灵仙、姜半夏等温中逐寒，行气和胃。挟食加鸡内金、陈皮、焦神曲；挟湿加制苍术、茯苓、厚朴；呕酸者，舌苔薄白加海螵蛸，舌苔白腻加煅白螺蛳壳；若寒客厥阴之络而兼少腹胀痛，加入天仙藤、白檀香、天台乌药之类。方中香附一味，无湿者，用制香附，有湿者用生香附，取其味辛性燥，除胃湿，散结气，更为允洽。

3.脾胃湿滞

湿遏中焦，易阻阳气，胃气不展，失其通降，以致胃痛，伴以脘闷纳呆，或见呕酸，或吐清涎。颜老认为胃湿之蕴，过在脾土。正如《内经》云：“脾者，为胃行其津液”。胃之湿责之在脾，故凡湿滞胃腑者，常见疲乏、纳呆、肢软、便溏等脾虚见症。此外，素嗜酒醴之人，每多患此。酒者，质寒性热，胃火旺者从阳化热，成为湿热蕴结之候；中阳虚者从阴化寒，致成湿困腑阳之证。治湿阻中焦者，常用制苍术、炒陈皮、厚朴、姜半夏、白茯苓为主药，挟热者合黄连、黄芩、山栀子，甚则参入炒黄柏、煨草果之苦温以燥之；寒甚者加桂枝、生姜、干姜。其他如炒党参、炒白术、炙甘草之健脾补虚，香附、木香、甘松之理气止痛，均可随证酌情而投。

4.燥土失润

胃阴不足，肺失润养，肃降失司，腑气不调，发为胃痛，兼见咽干，恶心、呕吐。治仿叶天士甘寒凉润之意，常选用沙参、石斛、玉竹、甘草等寒凉濡养之品，配合金银花、蒲公英微苦以清热，或加青盐制陈皮、赭石降胃逆，或参枇杷叶、霜桑叶以肃降肺气。亦有投以枸杞子、白芍等合成酸甘化阴以生胃液。胃属腑阳，以通为用，又常佐入佛手、梅花、醋制香附等调气，舒其胃用。

（二）重视脏腑间相互影响

中医理论认为脏腑间是相互关联，相互影响的。颜老根据《内经》“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之”的理论，分析病机注重脏腑之间的相互影响，认为治疗胃脘痛，不仅仅从是胃论治，而要对于肝、心、脾、肾以及大肠等脏腑的病机变化尤应注意。

1.肝木犯胃

肝属木，胃属土。肝强横侮其胃，或土虚招致木贼，木能克土，此五行乘侮之常。颜老认为木能克土，亦能疏土。凡木横而克，或木郁不疏，都能影响胃之通降，于是胃脘胀痛，痛及两胁，呕酸、恶心等症悉起。病在胃，治则在肝。常选用左金丸合金铃子散为主方，方中以黄连清胃热，吴茱萸散气结，川楝子除肝热，延胡索行血中气滞，苦降辛开，寒热并用。通过药量之轻重配伍，或以降为通，或开中寓泄。又“肝苦急，急食甘以缓之，肝欲散，急食辛以散之，以辛补之，以酸泻之”，善用甘酸相合之芍药汤与上药相配。此外，如当归、枸杞子之养血柔肝，香附、郁金之利气止痛，白梅花、佛手柑之舒肝达木，石斛、天花粉之生津濡燥，夏枯草、石决明之凉肝散结等等，可随证而投。

2.火衰土虚

心阳衰于上，肾阳虚于下，君相之火不足，不能暖中生土，以致胃阳势微，阴霾窃踞，旷阳不展，腑阳失运，遂见胃脘疼痛、呕吐清涎、肢冷、畏寒、胸闷、心悸。颜老常谓：寒因虚而起，宜补宜温；痛由寒而生，宜辛宜通。常用桂枝加附子汤合瓜蒌薤白半夏汤为治，方中以桂枝、附片护阳祛寒，白芍、甘草缓急止痛，煨姜、红枣调和营卫，薤白、瓜蒌开胸通痹，脘胀者加天仙藤、娑罗子；寒甚者加高良姜、荜茇。总以辛热通阳、宣痹散结为法，俾丽日当空，阴霾自散，则气行痛止。

3.脾胃同病

脾胃为后天之本，互为表里。故胃病久而及脾，脾病亦往往累及胃，以致脾胃俱病，土德不振，升降失调，清浊混淆。症见胃部隐痛，纳少便溏，肢冷乏力，治疗宜建立中阳以复腑运。以建中汤合理中汤为主加减，重用甘草、炮姜甘缓温中，加入南木香、姜半夏调气和胃，或加炙黄芪、炒当归两补气血，颜老治疗胃痛对姜的应用十分讲究，和胃止呕用生姜，温中止痛用干姜，暖胃止血用炮姜。有时取其性，以姜汁拌炒竹茹。

4.胃肠痞结

胃属足经，大肠属手经，俱为阳明所隶属，且胃肠属腑，皆以通降为用。胃气窒塞于上，则大肠壅闭于下。或大便秘结，腑气不通，则浊气中阻，胃气上逆。出现胃痛、嗳腐、口苦、恶心、腹胀、厌食等症状。颜老依照六腑宜通、胃气当降的特点，治用通腑泄热、降逆和胃的方法，以黄连、大黄为主，泻热结、通腑气，佐入姜半夏、枳实降胃逆。或用山楂消滞；或加木香、香附利气；或参以芒硝、厚朴助泻，皆有效验。

（三）详辨病在气分血分

颜老宗叶天士“初病在气，久病入络”之说，认为胃痛者虽有属虚属实之异，或寒或热之别，但在病证初起总属气机阻滞，久之气病及血，血因气瘀，于是络道不利，气血俱病。故十分注意病在气分血分之瘀。病入血络者，常见胃痛如刺，久发不愈，按之尤剧，或曾呕血，或曾便黑。颜老认为瘀积不消，难拔其根。治疗方法或用失笑散加桃仁、赤芍、制香附、花蕊石活血化瘀，通瘀止痛，或以苏木、当归尾、三棱、莪术破积通瘀，推陈致新；挟寒者加炮姜、桂枝、川椒；挟热者加牡丹皮、红藤、夏枯草或制大黄；中焦虚寒者配以理中汤，除党参，改干姜，加入红枣与蒲公英，其中炮姜与蒲公英合用，寒热相济，既温经又柔络。气为血之帅，气行则血行，故诸如木香、娑罗子、广郁金等理气消胀、止痛之品均可酌情选用。（来源文献作者：吕立言）