第四节　冠状动脉粥样硬化性心脏病

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是指冠状动脉机械性（管腔狭窄或阻塞）或动力性（冠状动脉痉挛）阻塞导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病，也称缺血性心脏病。我国的冠心病可分为如下几型：隐匿型、心绞痛型、心肌梗死型、缺血性心肌病型、猝死型。

一、心绞痛

心绞痛是在冠状动脉病变的基础上或由于冠状动脉痉挛引起心肌急剧、暂时缺血与缺氧的临床综合征。根据病情稳定程度分为稳定型心绞痛（稳定劳累型心绞痛）和不稳定型心绞痛（包括初发劳累型心绞痛、恶化劳累型心绞痛以及各型自发性心绞痛）。

诊断要点

①劳累或激动后出现的典型的胸痛症状（一般为胸骨中上段压榨性疼痛或闷痛，可向左肩部放射，持续3～5min，休息或含服硝酸甘油缓解）；同时有糖尿病、吸烟、老龄等冠心病的危险因素。

②发作时心电图表现为胸前导联的ST段压低（≥0.1mV），发作缓解后恢复。有时T波倒置，但平常T波持续倒置的，发作时可直立。

③心电图负荷试验阳性。

④除外其他原因引起的心绞痛。

治疗方案

①发作期治疗。

预案1：休息或停止原来的活动症状即可消除。

硝酸甘油0.3～0.6mg，舌下含服，可以在1～2min内起作用，90％以上的患者有效。或者硝酸异山梨酯5～10mg，舌下含服，2～5min见效，作用可以持续2～3h。

预案2：硝酸甘油喷雾剂喷2～3下，可每5min1次，连续用3～4次。

硝酸异山梨酯（消心痛）5～10mg，口服，每日3次。

阿替洛尔（氨酰心安）12.5～25mg，口服，每日2次。

预案3：

卧床休息；

吸氧；

阿替洛尔（氨酰心安）12.5～25mg，口服，每日1次。

②缓解期治疗

预案：硝酸异山梨酯（消心痛）5～10mg，口服，每日3次。

美托洛尔12.5～25mg，口服，每日2次。

阿司匹林100mg，口服，每日1次。

说　　明

①短效硝酸甘油含片或喷雾剂作为急救药物，应嘱患者随身携带，心绞痛发作时立即使用。

②为预防心绞痛再次发作，可服用长效硝酸酯类药物，如5-单硝酸异山梨醇酯40mg，口服，每日1次。

③少数患者对β受体阻滞剂如阿替洛尔等较敏感，易导致心率减慢，若心率<55次/分，则应逐步减量乃至停药，注意首剂效应。

④若患者因冠状动脉严重狭窄，心绞痛难以控制时可β受体阻滞剂与硫氮酮合用，但老年人可能诱发房室传导阻滞或严重窦性心动过缓，应予注意，并定期复查心电图。

⑤注意合用阿司匹林、他汀类调脂药物。

二、心肌梗死

心肌梗死是指冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地缺血而导致心肌坏死，是冠心病的严重类型。

诊断要点

根据胸痛的典型症状、特征性的心电图改变以及特异性的心肌生化指标，诊断即可成立。

（1）对于突然发生的严重心律失常、休克、心力衰竭或者突然出现的严重而持久的胸痛或胸闷，原因不明时应考虑到本病，并且应当按照急性心肌梗死处理，必要时尽快转往上级医院处理。

（2）心电图表现

①ST段抬高型心肌梗死。

a.特征性改变：梗死区导联ST段弓背向上抬高、出现病理性Q波、T波由高尖到倒置。

b.动态性改变

Ⅰ.超急性期：起病数小时内以T波的改变为主，出现异常高大的两支不对称的T波，伴或不伴有病理性Q波或ST段抬高。

Ⅱ.急性期：数小时以后到2周时主要表现为ST段抬高，弓背向上并与T波连接形成单向曲线，并且逐渐出现病理性Q波，R波减低。

Ⅲ.亚急性期（近期）：2周以后多数ST段回落至等电位线，T波变为平坦或逐渐倒置加深而后又逐渐变浅，病理性Q波存在。

Ⅳ.慢性期（陈旧期）：ST段和T波不再演变，病理性Q波永久性存在，少数患者病理性Q波可以消失。

c.定位改变：ST段、T波和病理性Q波的改变出现在梗死相关的导联（表2-2）。

②非ST段抬高型心肌梗死

a.不出现病理性Q波，无ST段抬高，而表现为ST段压低≥0.1mV，T波对称性倒置。

b.ST段和T波的改变持续数日或数周后恢复。

（3）心肌生化标志物

①血肌红蛋白在心肌梗死后2～4h开始上升，12h达最高峰，24～48h恢复正常，但特异性差。

②肌钙蛋白T（cTnT）或肌钙蛋白I（cTnI）对急性心肌梗死诊断特异性较好，均在发病3～4h以内即升高，持续14～18天，对发病早期及就诊较晚患者都有诊断价值。

③血清酶：肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）在4h开始升高，16～24h达最高峰，3～4天恢复正常。

治疗方案

预案1：院前处理。

平卧休息，保持安静。

心电图、血压和呼吸监测，密切观察心律、心率、血压和心功能的变化，积极准备转院治疗。

吸氧。

建立静脉通路，保持给药途径通畅。

无禁忌证者立即嚼服肠溶阿司匹林300mg。

预案2：解除疼痛。

哌替啶（杜冷丁）50～100mg，肌内注射；

吗啡5～10mg，皮下注射，注意呼吸功能的抑制。

预案3：心肌再灌注。

起病3～6h再灌注心肌，最多不超过12h，应使闭塞的冠状动脉再通，使心肌得到再灌注。再灌注的方法主要有两种，药物溶栓和介入治疗。

a.药物溶栓：发病后6h以内进行，目前主要采用尿激酶和r-tPA溶栓。溶栓前一定要确定好适应证和禁忌证。

b.介入治疗：发病后12h以内进行，具备进行介入治疗条件的医院可以进行紧急介入治疗。

预案4：对症治疗，消除心律失常。

发生心室颤动或持续性多形性室性心动过速时，尽快采用非同步或同步直流电复律；药物治疗疗效不满意时也应该及早用电复律。

一旦发现有频发室性期前收缩和室性心动过速时，因立即给予胺碘酮150mg，静脉注射，继之以1～3mg/min的速度静脉滴注维持。如无胺碘酮则使用利多卡因。

缓慢型心律失常（如窦性心动过缓）可给阿托品0.5～1mg肌内注射或静脉注射。对于房室传导阻滞伴有血液动力学障碍者应尽快转院到有条件植入人工心脏起搏器的医院进一步治疗。

说　　明

①心肌梗死发病后早期（3小时内疗效最好，6小时内次之，12小时后疗效不满意）用尿激酶进行溶栓治疗，能使血栓溶解，阻塞血管开放，获得早期再灌注，挽救濒死心肌，提高存活率，改善后期心功能。

②溶栓的禁忌证包括近期有活动性出血，长时间或创伤性心肺复苏术后高血压，血压>180/110mmHg或有脑卒中，夹层主动脉瘤患者、孕妇等，70岁以上老人溶栓，尿激酶应减量（可用1×106U）。

③溶栓后2h内若患者胸痛明显缓解，ST段下降>50％，血清CK-MB峰值提前至发病后14h内，或出现再灌注心律失常（如室性期前收缩或加速的室性自主心律），表示溶栓治疗有效。6h后复查APTT，其值为正常对照的1.5～2倍时应给予低分子肝素0.5ml，皮下注射，每12h一次，维持5～7天。同时对患者出血倾向进行密切监测。

④溶栓后若出现出血等并发症，应立即停用肝素，查明出血部位并采取急救措施。再灌注心律失常一般无需抗心律失常药物，但发生阵发性室性心动过速或室颤时应及时电复律，并予以胺碘酮静脉注射，溶栓必须在心电监护下进行，并作好电复律准备。