第二节　鼻与咽

鼻（nose）是呼吸道的起始部，又是嗅觉器官；咽（pharynx）为消化与呼吸的必经通道，两者与吞咽、呼吸、发声关系至为密切。

鼻分为三部分，即外鼻、鼻腔和鼻旁窦（图2-12）。具有通气、过滤、清洁、加温、加湿、共鸣、反射、嗅觉等功能。其中嗅觉功能起着识别、报警、增进食欲、影响情绪等作用。

外鼻（external nose）以鼻骨和软骨为支架，外被皮肤、内覆黏膜，分为骨部和软骨部。外鼻与额相连的狭窄部位称为鼻根，向下延续为鼻背，末端称为鼻尖，鼻尖两侧扩大称为鼻翼。

鼻腔（nasal cavity）是由骨和软骨围成的腔，内衬黏膜并被鼻中隔分为两半，向前通外界称为鼻孔，向后通鼻咽称为鼻后孔。每半侧鼻腔又分为鼻前庭和固有鼻腔，两者以鼻阈为界。

鼻中隔由筛骨垂直板、犁骨和鼻中隔软骨构成，为黏膜所包被，因其前下方血管丰富、位置表浅而易引起出血。鼻腔外侧壁自上而下可见上、中、下三个鼻甲凸向鼻腔。位于上鼻甲内侧面和与其相对的鼻中隔以上部分的鼻黏膜称为嗅区，富有嗅细胞，鼻腔其余部分黏膜称为呼吸部黏膜，富有鼻腺。

鼻旁窦（paranasal sinuses）是鼻腔周围含气颅骨开口于鼻腔的含气空腔，腔内衬以黏膜并与鼻黏膜相移行。鼻旁窦有4对，左右对称排列，称额窦、筛窦、蝶窦和上颌窦。能温暖与湿润空气，对发音产生共鸣。

位于额骨体内，眉弓的深方，底向下尖向上，呈三棱锥形。额窦大小不一，多有中隔并常常偏向一侧。额窦口位于窦底部，开口于中鼻道的筛漏斗。

由位于鼻腔外侧壁上方与两眶之间的筛骨迷路的小气房组成，每侧有3～18个。依据窦口的部位将其分为前筛窦、中筛窦和后筛窦。其中前、中筛窦开口于中鼻道；后筛窦开口于上鼻道。

位于蝶骨体内，被中隔分为左右两腔，容量平均7.5m l，窦口直径2～3cm，分别开口于最上鼻甲或上鼻甲后方与鼻腔顶之间的蝶筛隐窝。

位于上颌骨体内，成人上颌窦高33mm、宽23mm、长34mm，容积平均为14.67m l，呈三角锥体形，有5个壁。前壁为上颌骨体前面的尖牙窝，后壁与翼腭窝毗邻，上壁是眼眶下壁，底壁即上颌骨的牙槽突，内侧壁即鼻腔的外侧壁。开口于中鼻道的半月裂孔，因开口较高，分泌物不易排除。

咽是肌性管道，上宽下窄，前后壁紧邻，略呈扁的漏斗形。但其前壁敞开，自上而下向前通于鼻腔、口腔、喉腔，向下连于食管。所以，咽实际上几乎没有前壁，只有在喉口以下的喉后壁，可视为咽的前壁。咽上起颅底，下达第6颈椎体下缘高度，成人咽长11.0～14.0cm。咽腔在靠近颅底处，宽可达3.5cm，而在与食管相接处，宽仅1.5cm。

咽壁：咽后壁有软腭部鼻咽延伸至会厌下方水平，包括了口咽的侧后壁。咽缩肌群构成咽壁，其与第2/3颈椎联系紧密，包括黏膜层、黏膜下层、咽上缩肌下的咽颅底筋膜以及颊咽黏膜。咽侧壁与咽会厌皱襞延续并向内延续于梨状隐窝侧壁，由舌咽神经和迷走神经支配。

咽可分为鼻咽、口咽、喉咽三部（图2-13），与吞咽关系密切的是口咽和喉咽两个部分。

鼻咽（nasopharynx）介于颅底与腭帆（第2颈椎体下缘高度）之间。腭帆后缘与咽后壁之间的通道称鼻咽峡，是鼻咽与口咽的分界，鼻咽向前经鼻后孔与鼻腔相通。鼻咽由顶、后壁及两侧壁围成。

口咽（oropharynx）介于腭帆与会厌之间，相当于第3～4颈椎高度。向前经咽峡通口腔，向前下通喉腔，向下通喉咽，向上经鼻咽峡通鼻咽。舌根的舌扁桃体面向口咽，可视为口咽腔的前壁；咽峡两侧的腭舌弓、腭咽弓以及两弓之间的腭扁桃体，可视为侧壁，腭舌弓为侧壁的前缘。舌扁桃体和腭扁桃体都是淋巴组织，是经口入咽的第一道免疫防御结构。位于舌根与会厌之间的黏膜，形成三条矢状位的皱襞，分别是舌会厌正中襞和两侧的舌会厌外侧襞。三襞之间的凹陷称会厌谷（epiglottis，vallecular spaces），见图2-13B。通常会厌谷的容积约8～10m l，在正常吞咽过程中，食物与水也可滞留于此。

喉咽（laryngopharynx）位于喉的背侧，介于会厌软骨上缘与环状软骨下缘之间（图2-13A）。相当第4～6颈椎高度，上宽下窄，其下段是咽腔最窄处，宽约1.5cm。喉口由杓状会厌襞围成，前高后低，将喉咽上段分隔为左右，喉口与咽侧壁间呈凹窝状下陷，称梨状隐窝（piriform fossa），俗称梨状窦（piriform sinuses），在吞咽时食物可滞留于此凹陷中，见图2-13B。在梨状隐窝底，可见一横向的黏膜襞，称喉神经襞，是喉上神经的内侧支自外上向内下入喉的途径，临床可用此处做神经阻滞麻醉。在喉口前缘，会厌软骨上缘两侧，还有一横向皱襞，自会厌呈弧形绕至咽侧壁，称咽会厌皱襞由茎突咽肌的部分纤维经过黏膜之深面构成，可视为口咽与喉咽的分界。

咽是肌性器官，由斜行的咽缩肌和纵行的咽提肌构成（图2-14）。

由上、中、下三层咽缩肌组成，自下而上覆盖，呈叠瓦状。

肌纤维略呈水平，起点有四，自上而下依次为蝶骨翼突内板（后缘下1/3）、翼突下颌缝（位于翼突与下颌小舌间的纤维索，也是向前行的颊肌的起点）、下颌舌骨线（后段）和舌根侧缘（可视为舌横肌的延续），肌纤维经两侧向后，会于咽缝。

起自舌骨小角、大角和茎突舌骨韧带下部。肌纤维呈辐射状，两侧肌会合于咽缝，全肌呈菱形。其上部肌纤维覆盖咽上缩肌。

起自甲状软骨的斜线和环状软骨外侧面，肌纤维由两侧绕向背侧，会合于咽缝。其上部肌纤维斜向内上，覆盖咽中缩肌的下部。在咽与食管交界处，有横行肌纤维，两端向前附着于环状软骨，称环咽肌（cricopharyngeus，CP）。咽下缩肌纤维向前连接甲状软骨的两侧，这些纤维与两侧的甲状软骨之间形成间隙，这些间隙就是梨状隐窝，其末端止于咽最下方的环咽肌下方，这是咽最下方的结构。吞咽时，食物由此通过。

传统上认为环咽肌是食管上括约肌（upper esophageal sphincter，UES）主要肌肉成分，环咽肌分别插入左、右环状软骨板下侧缘。因此，括约肌和喉部必须运动一致。此轴向活动由与脂肪组织平行的后部组织裂隙辅助进行，受同侧咽丛及喉返神经支配，有学者把环咽肌纤维视为咽下缩肌的一部分。

环咽肌起括约肌作用，此肌肉在食管上方充当双向阀门作用，使食团进入食管，也可以使呕吐物和气体由食管进入咽。此肌纤维在休息状态下呈收缩状态，维持一定的紧张性收缩，以避免呼吸时空气进入食管。环咽肌纤维和环状软骨板共同构成食管上括约肌，其为长3～5cm的环状高压带，能抵挡食管内11cm水柱的压力，在造影时可清楚地显示，与腔内测压术的颈段食管高压区相对应，也是咽与食管的“枢纽”。环咽肌在吞咽前瞬间与吸气时的压力最大。吸气时，压力的增加是为了确保空气不能吸进食管。在吞咽适当时刻，环咽括约肌打开，持续约2秒，让食团通过食管后，继之以强力收缩，即刻关闭，防止食管内食物反流到咽。

为纵行肌束，贴近纤维膜，共计3束。

起自茎突根部，肌束扁而细长，下行于咽上、中缩肌之间，末梢放散于咽壁中，部分肌纤维与腭咽肌混合，止于甲状软骨板后缘。收缩时，提咽向上，缩短咽腔，同时将咽腔向外上提而使咽腔扩展。

：肌长而扁阔，位于腭舌弓内。起自甲状软骨板后缘及咽纤维膜，肌纤维向内上行，止于腭腱膜上、下面。此肌收缩，可缩小咽峡，同时牵软腭向后，分隔鼻咽和口咽，即所谓“腭咽闭合”（palato-pharyngeal closure），这对吞咽和发音都至关重要。

可视为腭咽肌的一部分，介于咽鼓管软骨部与甲状软骨上角之间。收缩时，牵喉向上。

综观咽肌在吞咽时，咽缩肌自上而下依次收缩，迫使食团向下运行。咽提肌收缩，上提咽、喉，在喉肌配合下，关闭喉口；腭帆后移，封闭鼻咽峡。从而使食团自舌根与会厌之间，分别流经喉口两侧进入梨状隐窝，而后汇合经喉咽进入食管。

口咽、喉咽侧位片可观察咽后壁宽度，壁的厚度因年龄、体型、体位等不同而有差异。口咽腔前壁有向后下的阴影，为软腭和腭垂。舌根部在口底呈块状阴影。咽腔表面光滑，年龄越长，腔也增宽。喉咽腔通常闭合，钡剂检查可见梨状隐窝处较宽。两侧茎突一次投照有利于对比。舌骨斜位X线检查可观察舌骨大角与甲状软骨之间的关系（图2-15）。