【要点详解】
一、镇咳药
1．药理作用与临床评价
表3－1 镇咳药的药理作用与临床评价
2．用药监护
（1）根据咳嗽的性质、表现和类型选择用药
①以刺激性干咳或阵咳症状为主者，宜选喷托维林或苯丙哌林。
②剧咳者宜首选苯丙哌林或右美沙芬。
③白天咳嗽为主者宜选用苯丙哌林，夜间咳嗽为主者宜选用右美沙芬。
④对频繁、剧烈无痰干咳及刺激性咳嗽，可选用可待因。
（2）注意咳嗽伴有痰液者应与祛痰药配合使用
①痰液较多应以祛痰为主，不宜单纯使用镇咳药。
②镇咳药可使痰液增稠且增加呼吸抑制风险，应避免用于慢性肺部感染和哮喘患者。
③支气管痉挛者可选择外周性镇咳药。
（3）注意镇咳药的安全性
3．常用药品的临床应用
表3－2 常用镇咳药的适应证与注意事项
二、祛痰药
1．药理作用与临床评价
（1）分类和作用特点
表3－3 祛痰药的分类、代表药物与作用特点
（2）典型不良反应
①黏痰溶解剂（溴己新、氨溴索、乙酰半胱氨酸）
偶见支气管痉挛、遗尿、体位性低血压、心动过速、心悸、颅内高压、异常心电图。
②黏痰调节剂（羧甲司坦、厄多司坦）
偶见上腹部隐痛、腹泻、胃肠出血、口干、轻微头痛、头晕。
（3）禁忌证
妊娠初期和哺乳期妇女、胃炎、胃溃疡、过敏体质及严重肝、肾功能不全患者禁用。
（4）药物相互作用
①与可待因、复方桔梗片、右美沙芬等中枢性强效镇咳药合用，以防止稀化的痰液可能堵塞气管。
②乙酰半胱氨酸与青霉素、头孢菌素、四环素类药合用，可减弱后者的抗菌活性。
2．用药监护
（1）注意与镇咳药的联合应用
①一般祛痰药无效时可用乙酰半胱氨酸。
②祛痰药仅对咳痰症状有改善作用，使用时应注意咳嗽、咳嗽的病因，如使用7日后未见好转，应及时就医。
③在使用司坦类黏液调节剂后应暂缓使用强效镇咳药，以免被稀释的痰液堵塞气道。
（2）注意与平喘药的联合应用
支气管哮喘引发的咳嗽应联合应用祛痰药和平喘药。
3．常用药品的临床应用
表3－4 常用祛痰药的适应证与注意事项
三、平喘药
1．第一亚类——β2受体激动剂
（1）药理作用与临床评价
①分类和作用特点
a．分类
第一，长效β2受体激动剂：如福莫特罗、沙美特罗、丙卡特罗。
第二，短效β2受体激动剂：如沙丁胺醇、特布他林。
b．作用特点
第一，作用于呼吸道平滑肌和肥大细胞等细胞膜表面的β2受体，松弛支气管平滑肌，减少肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒和介质的释放，降低微血管通透性，缓解哮喘症状。
第二，长效β2受体激动剂须与吸入式糖皮质激素联合应用，短效β2受体激动剂是缓解轻、中度急性哮喘症状的首选药。
②典型不良反应
a．高剂量β2受体激动剂可引起严重的低钾血症，尤其是危重型哮喘患者。
b．常见震颤、神经紧张、头痛及肌肉痉挛，偶见心律失常、外周血管扩张、行为紊乱及支气管异常痉挛、荨麻疹、血管性水肿。
c．长期、单一应用β2受体激动剂可表现出耐药性。
③禁忌证
妊娠期妇女禁用β2受体激动剂。
④药物相互作用
a．与茶碱类药合用，可增强支气管平滑肌松弛作用，加重心悸等不良反应。
b．与糖皮质激素或利尿剂合用，可增加低血钾风险。
c．与β受体阻断剂（普萘洛尔）合用，可拮抗本类药的支气管扩张作用。
d．与非留钾利尿剂（噻嗪类利尿剂等）合用，可引起心电图改变和低钾血症。
e．沙美特罗与三环类抗抑郁药合用，可增强心血管的兴奋性。
（2）用药监护
①对哮喘急性发作宜选用短效药
短效β2受体激动剂起效快，其中短效吸入剂需间歇使用，不宜长期和单一用药。
②推荐平喘药的有益联合治疗
吸入性糖皮质激素与长效β2受体激动剂或长效M胆碱受体阻断剂合用可产生协同抗炎和平喘作用，增加患者依从性，减少不良反应，可用于中重度患者的长期治疗。
③规范应用吸入给药
a．β2受体激动剂首选吸入给药，起效快且剂量小。
b．储雾器装置可改善药物的给药利用率，且利于多数儿童和妊娠期妇女用药。
c．运动前吸入短效剂可减少运动诱发的哮喘，但对频繁发生的运动性哮喘疗效不佳。
d．严重哮喘时可考虑全身性糖皮质激素治疗，待缓解后转为吸入治疗。
e．必须向患者说明β2受体激动剂24h内吸入的剂量、次数和最大喷数。
④注意用药的安全性
本类药品存在交叉过敏，可增加动脉低氧血症。慢性阻塞性肺病（COPD）患者应用雾化治疗时，雾化器给予的剂量可能高于气雾剂用量。
（3）常用药品的临床应用
表3－5 常用平喘药的适应证与注意事项
2．第二亚类——白三烯受体阻断剂
（1）药理作用与临床评价
①作用特点
a．可拮抗半胱氨酸白三烯或多肽白三烯靶组织上的受体，缓解支气管应激性和慢性炎症病变而有效防治哮喘。
b．可应用于不同类型的哮喘患者或单独应用于轻度、持续哮喘的防治。
②典型不良反应
用药期间常见嗜酸性粒细胞增多、血管炎性皮疹、心肺系统异常或末梢神经异常，也可出现腹痛、头痛及过敏反应、肢体水肿、高胆红素血症等轻微症状。
③禁忌证
妊娠期及哺乳期妇女禁用白三烯受体阻断剂。
④药物相互作用
a．可与其他平喘药合用，但孟鲁斯特不宜与阿司咪唑、咪达唑仑或三唑仑合用。
b．可抑制肝药酶CYP1A2活性，亦竞争性抑制氨茶碱的分解，使茶碱血浆浓度升高。
c．与克拉霉素联合用药时，应考虑调整克拉霉素剂量。
d．与利福平、苯巴比妥合用，可减少本品的生物利用度。
（2）用药监护
①急性哮喘发作不宜应用白三烯受体阻断剂
白三烯受体阻断剂仅适用于轻、中度哮喘和稳定期的控制，或与糖皮质激素或β2受体激动剂合用。
②提倡联合应用糖皮质激素
联合用药时应减少合用药物剂量，糖皮质激素需渐减剂量。
（3）常用药品（孟鲁司特）的临床应用
①适应证：对阿司匹林敏感的哮喘以及预防运动诱发的支气管哮喘，≥15岁哮喘患者的预防和长期治疗，减轻季节性过敏性鼻炎引起的症状。
②注意事项：哮喘控制阶段和恶化阶段都可坚持服用本品。
3．第三亚类——磷酸二酯酶抑制剂（PDEs）
（1）药理作用与临床评价
①作用特点
a．PDEs：可抑制磷酸二酯酶活性，降低第二信使环磷腺苷（cAMP）和环磷鸟苷（cGMP）的水解，并抑制免疫和炎症细胞。
b．茶碱：具有舒张支气管、利尿和抗炎的作用，有效血浆浓度为5～20μg/ml。
c．氨茶碱：生物利用度、水溶性和作用强度强于茶碱，很少用于哮喘重度发作，且其静脉注射给药时必须缓慢。
d．多索茶碱：松弛支气管平滑肌的作用比氨茶碱强，并有镇咳作用，大剂量给药可致血压下降。
e．二羟丙茶碱：药理作用与氨茶碱相似，口服易吸收，适用于伴心动过速的哮喘患者。
②典型不良反应
a．常见过度兴奋、烦躁、心律失常加重、呼吸急促、震颤和眩晕等。
b．血浆药物浓度较高时可见发热、惊厥、严重心律失常，严重者可因心跳骤停而致死。
c．少见过敏反应，部分患者由于胃肠道刺激，可见血性呕吐物或柏油样大便。
③禁忌证
对茶碱不能耐受、癫痫、严重心功能不全、急性心肌梗死伴有低血压、活动性消化道溃疡及未经控制的惊厥性疾病患者禁用。
④药物相互作用
a．与糖皮质激素合用，对哮喘有协同作用。
b．与大环内酯类、喹诺酮类抗菌药及西咪替丁合用，可使茶碱类药清除率降低；与苯巴比妥、苯妥英钠、利福平等合用，可使茶碱类药清除率增加。
c．与普萘洛尔等非选择性β受体阻断剂合用，可抑制茶碱的支气管扩张作用。
d．与泼尼松合用，可使茶碱的生物利用度降低。
e．与硫酸镁合用，可拮抗茶碱所引起的室性心律失常。
（2）用药监护
①监测茶碱血浆药物浓度来调整剂量和用药
a．多索茶碱和二羟丙茶碱无法通过测定茶碱血浆药物浓度来制订和调整用药方案。
b．若已口服茶碱的患者需增加氨茶碱注射治疗，应测定茶碱血浆浓度以免增加惊厥和心律失常发生几率。
c．茶碱治疗窗窄，有效血浆浓度（5～20μg/ml）接近中毒药物浓度（＞20μg/ml）。
d．哮喘患者连续用药3天后的茶碱血浆浓度应控制在10～20μg/ml。
表3－6 根据血清茶碱浓度调整茶碱剂量
②注意不同给药途径的差异
a．空腹口服给药吸收较快，保留灌肠给药吸收迅速但可引起局部刺激，肌内注射可引起肿痛。
b．静脉注射须稀释至氨茶碱浓度低于25mg/ml，氨茶碱首次剂量4～6mg/kg，注射速度不宜超过0.6～0.8mg/（kg·h）。
c．茶碱缓、控释制剂血浆浓度平稳，平喘作用可维持12～24h，适于控制夜间哮喘。
③掌握平喘药适宜的服用时间
茶碱类药白日吸收快而晚间慢，早晨7点服用效果好且毒性低。
（3）常用药品的临床应用
表3－7 常用磷酸二酯酶抑制剂的适应证与注意事项
4．第四亚类——M胆碱受体阻断剂
（1）药理作用与临床评价
①作用特点
a．M胆碱受体阻断剂：可阻断节后迷走神经通路，松弛支气管平滑肌且减少痰液分泌。
b．异丙托溴铵：制成气雾剂，吸入后5min起效，其最大效应发生于给药后30～60min，作用持续3～6h，口服不易吸收。
c．噻托溴铵：制成干粉吸入剂从肺吸收，为长效M胆碱受体阻断剂。
②典型不良反应
a．服药期间可见过敏反应，长期使用可致口腔干燥和苦味。
b．吸入刺激也可致支气管痉挛、视物模糊、青光眼。
③禁忌证
对阿托品或其衍生物过敏的患者禁用M胆碱受体阻断剂。
④药物相互作用
与磷酸二酯酶抑制剂、β2受体激动剂及吸入性糖皮质激素合用，可增强对支气管的扩张作用，适用于夜间哮喘及多痰患者。
（2）用药监护
①提倡联合用药
长期应用M胆碱受体阻断剂对β受体无影响。哮喘患儿应用β2受体激动剂不良反应明显时，可换用M胆碱受体阻断剂。
②监护用药的安全性
a．防止雾化液和药粉接触患者的眼睛，如不慎入眼引起闭角型青光眼的征象，应首先使用缩瞳药并立即就医。
b．注意监护抗胆碱药的不良反应，如口干、便秘、瞳孔散大、视物模糊、排尿困难。
（3）常用药品的临床应用
表3－8 常用M胆碱受体阻断剂的适应证与注意事项
5．第五亚类——吸入性糖皮质激素
（1）药理作用与临床评价
①作用特点
a．可抑制炎症细胞的迁移和活化、炎症介质的释放及细胞因子的生成，增强平滑肌细胞β2受体的反应性。
b．丙酸倍氯米松：局部抗炎作用是氟轻松和曲安奈德的5倍，生物利用度10％～25％，存在肝脏首关效应，全身不良反应少。
c．丙酸氟替卡松：气雾剂口腔吸收部分生物利用度小，全身不良反应较小。
d．布地奈德：对受体的亲和力为可的松的200倍，局部抗炎作用较后者强1000倍。
②典型不良反应
a．常见口腔及咽喉部的念珠菌定植与感染、声音嘶哑及咽喉部不适等。
b．长期、大剂量可出现骨密度降低、皮肤瘀斑、肾上腺功能抑制，增加青光眼及白内障的危险，儿童长期用药可出现生长发育迟缓与活动过度、易激怒。
c．吸入性糖皮质激素可能引起反常性的支气管异常痉挛伴哮喘加重。
③禁忌证
哮喘急性发作期禁用吸入性糖皮质激素。
④药物相互作用
a．与排钾利尿剂（氢氯噻嗪、呋塞米等）合用会造成血钾过度流失。
b．与非甾体抗炎药合用时可增加消化道出血和溃疡的发生率。
（2）用药监护
①注意激素的使用时机
a．吸入性糖皮质激素为控制呼吸道炎症的预防性用药，须连续规律应用2日以上才能发挥作用，哮喘急性发作需合用支气管扩张药。
b．吸入性糖皮质激素通常连续、规律吸入1周后方能生效。
c．起始剂量根据病情严重程度给予，分为轻、中度和重度持续。维持吸入剂量以临床症状和炎症的最低剂量确定，分2～4次给予，连续2年。
d．严重哮喘或哮喘持续发作时，给予全身性糖皮质激素治疗，待缓解后转吸入给药。
②掌握吸入性糖皮质激素不同品种之间的剂量换算关系
表3－9 吸入性糖皮质激素的每日剂量高低与互换关系
表3－10 5岁以下儿童常用吸入性糖皮质激素的每日剂量高低与互换关系
③规范应用吸入性糖皮质激素
a．联合应用茶碱等应监测血药浓度。
b．喷后用氯化钠溶液漱口，以降低进入体内的药量和减少口腔真菌继发感染的机会。
c．年幼儿童可借助带有面罩的气雾剂吸入辅助装置，选取大容积贮液罐装置。
④注意吸入给药与全身给药的转换
a．哮喘治疗期间若发生反常性支气管痉挛伴哮喘加重，应停用吸入性糖皮质激素，立即吸入速效支气管扩张药。
b．当哮喘控制并维持3个月后，吸入性糖皮质激素应逐渐至最小有效剂量。
c．严重急性哮喘发作时，静脉给予氢化可的松琥珀酸钠（200～1000mg/d）或甲泼尼龙（40～160mg/d），无依赖倾向者短期内可停药，有依赖倾向者控制症状后逐渐减量。
d．哮喘轻、中度急性发作可口服糖皮质激素。
⑤预防吸入性糖皮质激素的不良反应
（3）常用药品的临床应用
表3－11 常用吸入性糖皮质激素的适应证与注意事项
