张某某，男，9岁。1995年9月17日初诊。

主诉：右肘关节肿痛、活动受限2小时。

病史：患儿于9月17日下午4时许因课外活动时不慎摔倒，右手撑地，即感右肘部疼痛，稍后肿胀，右肘关节活动受限，经当地医院影像学检查，关节诸骨未见骨折脱位征象。但患儿右肘关节疼痛剧烈，而且手臂根本无法动弹。特来我院骨伤科就诊。查体：患儿右肘部肿胀、疼痛，右手活动受限，经详细检查发现患儿不但骨折，还有脱位，X线片显示肘关节内上髁的骨骺分离，且有移位，内上髁180°翻转分离。

诊断：右肱骨内上髁骨折（Ⅳ）

治疗：手法整复，术者及助手均站于患侧，助手的两手扶持上臂，术者左手固定肘关节，右手握持患手掌指关节处，用力使肘、腕、掌指关节过伸，同时在助手的对抗牵引下，使前臂极度旋后、外展，致使前臂屈肌极度紧张，这样屈肌牵拉骨折块使之向内离开肱骨滑车下方，然后整复肘关节，即可在肱骨内上髁触及活动的骨块，被动屈伸肘关节，见无屈伸功能障碍，将肘关节屈肘90°前臂旋前位固定，内上髁处加一中心凹陷的圆垫，固定过程中及时调整绷带的松紧度，以保证固定的可靠。3周后去除外固定，加强右肘关节屈伸功能训练，配合本院自制的中药熏洗。

【按语】小儿肱骨内上髁Ⅳ度骨折常常分离移位，骨折块表现为肱骨内上髁骨骺分离移位。肱骨内上髁骨化中心在8岁左右出现，18~20岁与肱骨干融合，前臂屈肌腱抵止在内上髁前面，肘关节内侧副韧带也止于此。分离移位的肱骨内上髁骨骺容易与滑车和尺骨鹰嘴的2次骨化中心相混淆，易误诊为单纯的肘关节脱位，以致复位后转变为Ⅲ度骨折。儿童骨折较成人骨折愈合快，遗留的关节功能障碍较少，但临床上时常可以看到由于选择治疗方法不当造成的关节功能障碍，所以选择正确的治疗方法非常重要。

整复中要手法轻柔准确，以防引起其他骨折以及暴力对周围软组织损伤的加重。复位首先极度过伸腕及各掌指关节，以便前臂屈肌极度紧张，使屈肌腱止点附着的骨折块向内离开肱骨滑车下方，避免骨折块嵌插于关节间隙而变为Ⅲ度骨折。固定是保证骨折复位后的稳定性。采用的小夹板固定，其灵活可靠，可塑性强，有利于观察病情变化，可随患肢消肿及时调节绷带的松紧度。注意防止压迫性肱骨内上髁压疮和绷带过紧所致的肢体血液循环障碍，过紧的绷带还会压迫尺神经出现尺神经症状。3周后可以根据X线片所示骨折端骨痂生长情况去除外固定，加强功能锻炼。

孙老认为治疗小儿肱骨内上髁Ⅳ度骨折采用手法整复，可以避免手术切开复位而致的骨折延迟愈合、不愈合，减少感染的可能性，减少内固定对骨骺的损伤，避免麻醉和手术带来的副损伤，也可以减少患儿对手术的恐惧，减轻家庭的经济负担。