术后急性尿潴留（acute urinary retention，AUR）是指手术后发生的急性膀胱胀满而无法排尿，常伴随由于明显尿意而引起的疼痛和焦虑，严重影响术后患者的生活质量及恢复。

患者有下腹胀满并膨隆，尿意急迫而不能自行排出，感到尿胀难忍，辗转不安，十分痛苦。在触诊或叩诊膨胀的膀胱区时，有尿意感。

正常人膀胱容量为300～500ml。当膀胱内的容量达到200～400ml时，产生的压力被膀胱内壁压力感受器感知，冲动沿盆神经的传入纤维到达骶髓的低级排尿中枢，并同时传到脑干和大脑皮质的高级排尿中枢，产生尿意，大脑皮质对脊髓排尿中枢起着抑制和调节作用，如果时机和环境不适合，将抑制低级中枢的活动从而暂不发生排尿；反之排尿中枢发放冲动沿盆神经的纤维传出，引起逼尿肌收缩和尿道括约肌舒张，这样完成了一系列的排尿活动。这一生理活动是膀胱与神经相互作用协调的结果，是较为复杂的生理过程，脊髓反射弧或大脑皮质功能障碍、尿液排出通路受阻，逼尿肌和括约肌功能的异常等原因均可导致排尿困难和尿潴留的发生。常见病因如下：

全麻或区域麻醉术后可不同程度地影响正常排尿的神经生理反射，是导致尿潴留的常见原因，如广泛的盆腔手术影响膀胱的运动和感觉神经，腰麻后膀胱过度膨胀、会阴部手术、疼痛等所致尿道括约肌痉挛。

术中需要导尿的患者，或者术前有尿路感染的高危因素的患者（如老年女性，会阴部手术），术后易发生尿路感染，致患者出现排尿时费力、疼痛而致急性尿潴留。

很多药物都可引起尿潴留，如中枢神经抑制药可抑制大脑皮质及脑干的自主排尿控制功能、抗胆碱类药物如阿托品、溴丙胺太林可使逼尿肌松弛、α肾上腺素类药物可使括约肌收缩，其他药物如抗高血压药物、抗心律失常药物、钙通道阻断药、抗组胺药以及某些抗抑郁药都有引起尿潴留的报道。此外，应用利尿药等致低钾血症，可使膀胱逼尿肌无力。

（1）膀胱移位：直肠切除术后特别是Miles术后膀胱后方骶前空虚，膀胱即可在此平面后移位，使尿道球部和前列腺部的成角增大，使平卧的患者在膀胱排空时几乎垂直向上排尿需克服更大的阻力，引起排尿困难。

（2）盆神经损伤：盆腔副交感神经系排尿的主要运动神经，盆腔神经损伤后上述排尿机制遭到破坏，就会引起排尿功能障碍。

（3）前列腺肥大：直肠癌患者大多年龄较大，常有不同程度的前列腺肥大。有些患者可能术前已有排尿障碍的病史，只是症状不一定明显，而术后由于膀胱位置的改变，肌肉或神经受到损伤，导致逼尿肌收缩无力，以及后尿道创伤引起水肿均可使原来较隐匿的排尿困难显示出来，引起尿潴留。

（4）腹部切口的疼痛影响增加腹压帮助排尿的能力，老年人尤其是年迈、体弱、营养不良、贫血者，常伴有膀胱收缩无力，手术又影响腹肌的收缩力，均可导致排尿困难。

（5）肛提肌切除术后，排尿时丧失了盆底肌的协调运动也是引起尿潴留的原因之一。

膀胱的初始静息压在卧位时比坐位时要低6倍，比站立位时低近9倍，加之患者不习惯于卧位排尿，可使平卧时的排尿阻力明显增加，致使排尿困难。

另外，急性尿潴留也可见于术后高热、昏迷患者，精神因素也是导致尿潴留的原因。

通过详细的病史询问和体格检查，配合相应的实验室检查和辅助检查，可明确病因及诊断，为后续治疗提供依据。

（1）有无下腹胀满感，尿意急迫而不能自行排出的临床症状。

（2）发生急性尿潴留前的手术史、外伤史，尤其是下腹部、盆腔、会阴、直肠、尿道、脊柱等的外伤、手术史；经尿道行导尿、膀胱尿道镜检、尿道扩张等有创检查、治疗史。

（3）询问用药史，了解患者目前或近期是否服用了影响膀胱及其出口功能的药物，常见的有肌松剂如手术时麻醉用药、黄酮哌酯等，M受体阻滞剂如阿托品、莨菪碱类、托特罗定等，α受体激动剂如麻黄碱、盐酸米多君。其他药物如抗抑郁药、抗组胺药、解热镇痛药、抗心律失常药、抗高血压药、阿片类镇痛药、汞性利尿剂等亦可导致尿潴留。

视诊：除特别肥胖外，多数患者能在耻骨上区见到过度膨胀的膀胱。

触诊：下腹部耻骨上区可触及胀大的膀胱，除部分神经源性膀胱外，压之有疼痛及尿意感。

叩诊：胀大的膀胱在耻骨上区叩诊为浊音，有时可胀至脐平。

排尿活动是在神经系统调控下完成的，涉及脑干以上中枢神经、脊髓中枢、外周自主神经及躯干神经、膀胱及尿道神经受体与递质等。因此，详尽的神经系统检查有助于区分有无合并神经源性膀胱。临床常作跖反射、踝反射、提睾反射、球海绵体肌反射、肛反射、腹壁反射、鞍区及下肢感觉、下肢运动等检查，必要时请神经科医师协助。

尿常规可以了解患者是否有血尿、脓尿、蛋白尿及尿糖等。

经腹部超声检查可以了解泌尿系统有无积水或扩张、结石、占位性病变等，男性患者的前列腺形态、大小、有无异常回声、突入膀胱的程度等。同时还可以了解泌尿系统以外的其他病变如子宫肌瘤、卵巢囊肿等。此外，在患者急性尿潴留解除、能自行排尿后，可行B超残余尿量测定。

术后急性尿潴留需要急诊处理，应立即解决尿液引流。因此，除了急诊可解除的病因外，其他病因导致的急性尿潴留可在尿液引流后，再针对不同的病因进行治疗。例如，尿路感染的患者行抗生素治疗，药物性引起的尿潴留可加速药物排泄等。

通过置管使膀胱减压。术后尿潴留的急诊置管采用阶梯式治疗方法，按创伤程度从小到大依次为：留置Foley导尿管、留置Coud é导尿管、耻骨上膀胱穿刺造瘘（suprapubic catheter，SPC）。标准的经尿道导尿易于操作，通常容易成功。若经尿道导尿不成功或有禁忌，可放置质硬的、头端成角的弯头导尿管（Coud é导尿管）或行耻骨上膀胱穿刺造瘘。如果留置Foley或Coud é导尿管失败，决定行膀胱造瘘前也可尝试其他措施，如导尿管内放置导管、尿道扩张或尿道膀胱镜检查等，或经尿道留置导丝后再沿导丝放置Foley导尿管，这种方法可使部分常规导尿失败的患者成功留置Foley气囊导尿管。需要注意的是当膀胱过度膨胀时，快速的膀胱减压有可能会引起血尿、低血压等。另外急性细菌性前列腺炎伴急性尿潴留的患者推荐采用耻骨上膀胱穿刺造瘘引流尿液，也可采用细管导尿，但留置导尿管的时间不宜超过12小时，同时应立即应用抗生素治疗。

膀胱以下尿道梗阻或神经源性膀胱等疾病引起的急性尿潴留患者可经尿道插入导尿管进行膀胱减压。导尿操作过程应严格遵循无菌原则。导尿术的唯一绝对禁忌证是尿道损伤，包括确诊或怀疑的尿道损伤。严重骨盆创伤或骨盆骨折患者常有尿道损伤，若怀疑患者有尿道损伤，插导尿管前必须进行逆行尿道造影。导尿的相对禁忌证有：尿道狭窄，近期接受尿道或膀胱手术，患者抵触或不合作者。

多数成年患者可选用16F或18F的导尿管，尿道狭窄患者可能需要较细的导尿管（12F或14F），部分前列腺增生患者可能需要使用较粗的导尿管（20～24F），以免导尿管通过尿道前列腺部时发生扭折，也可使用Coud é导尿管。有肉眼血尿的患者应选用较粗的导尿管，插入导尿管后进行冲洗以清除膀胱内的血液和凝血块，三腔导尿管可用于膀胱持续冲洗以免膀胱内血块凝集。

耻骨上膀胱穿刺造瘘的适应证包括对经尿道导尿有禁忌或经尿道插管失败的急性尿潴留患者。耻骨上膀胱穿刺造瘘的禁忌证包括膀胱空虚、既往有下腹部手术史伴严重瘢痕粘连以及既往有盆腔放疗史伴严重瘢痕粘连，明显的全身出血性疾病是相对禁忌证。

与经尿道导尿相比，耻骨上膀胱穿刺造瘘泌尿系感染发生率较低，且不会发生尿道狭窄。另一优点是可以夹管而不需拔管试行排尿，这样就避免了排尿失败后再次置管。耻骨上膀胱造瘘的舒适性更强，患者更易接受，对有保留性功能要求患者尤其适合。但膀胱造瘘发生疼痛、血尿以及导管引流不畅的几率相对更高。对需要置管超过14天的患者，耻骨上穿刺造瘘比经尿道导尿的不适症状、发生菌尿症或需要再次置管的机会更少。但也有研究报告经尿道导尿和耻骨上造瘘发生并发症（包括无症状菌尿、下尿路感染或尿脓毒症）的机会相似。

发生尿潴留后应尽量避免长期留置导尿管，长期置管的并发症包括尿路感染、脓毒症、创伤、结石、尿道狭窄或尿道侵蚀、前列腺炎，并可能诱发鳞状细胞癌。术后急性尿潴留的患者大多通过保守治疗均有效果，但术前有前列腺增生的患者，在解除尿潴留后推荐早期施行择期经尿道前列腺切除术。

发生急性尿潴留的患者多为老年患者，常伴有多种其他疾病，增加了手术的风险，10%～15%的有手术适应证的BPH患者无法接受手术治疗。前列腺部尿道支架可保持膀胱出口开放，对于不能耐受手术的高危BPH患者行前列腺部尿道支架置入可使患者恢复自主排尿，尿流率增加、膀胱残余尿量减少，生活质量提高，近期疗效满意。

前列腺部尿道支架亦存在置入失败、失效或移位的可能，但因其置入创伤小，操作简便，置入成功后可立即缓解AUR，改善排尿，且费用较TURP手术低，即使治疗失败仍可再留置导尿或行耻骨上膀胱造瘘，对有手术禁忌证的反复发生AUR的BPH患者可尝试使用。

对术后急性尿潴留病因不能有效治疗的患者，CISC是除长期置管之外的另一选择。CISC安全、操作简单、技术易于掌握。研究表明，CISC恢复自主排尿的机会比保留导尿者高，且尿路感染机会更低。最大优势在于不用配戴体外装置，生活方便，而且可以保持性活动，同时它也能够允许患者尝试自主排尿。CISC可用于在AUR发生后短期替代保留导尿以延期手术，也可用于前列腺切除术后因逼尿肌无力而发生尿潴留的患者，尤其适用于术后神经源性膀胱患者。

在急性尿潴留时，因病情紧急，感觉痛苦，尿液引流是首选，药物治疗仅作为尿液引流的辅助治疗，或者患者拒绝导尿或不适合导尿的情况下使用。根据急性尿潴留的发生机制，目前能用于治疗尿潴留的药物主要包括增强膀胱逼尿肌收缩的拟副交感神经类药物和松弛尿道括约肌的α受体阻滞剂类药物。

α受体阻滞剂能松弛前列腺和膀胱颈等部位平滑肌，缓解因逼尿肌外括约肌协同失调或尿道外括约肌痉挛所致的尿道梗阻，主要用于缩短急性尿潴留后导尿管的留置时间，以及避免急性尿潴留复发。第一线药物推荐阿夫唑嗪缓释片（alfuzosin），其他同类推荐使用药物还包括多沙唑嗪（doxazosin）、坦索罗辛（tamsulosin）等。使用过程中应注意眩晕、体位性低血压、恶心呕吐等不良反应。酚苄明（phenoxybenzamine）可用于麻醉术后或产后所致急性尿潴留，也可用于前列腺增生和逼尿肌反射低下所致的急性尿潴留。

作用于膀胱逼尿肌的胆碱能神经，可用于手术后或产后的急性尿潴留，主要适应于非梗阻性急性尿潴留、神经源性和非神经源性逼尿肌收缩乏力等。此类药物包括：卡巴胆碱、新斯的明、氯化铵甲酰胆碱、双吡己胺等。卡巴胆碱、新斯的明和酚苄明配合使用效果更好。此类药物静脉或肌肉使用时应注意有心搏骤停的可能。

开塞露的主要成分为甘油（55%）、三梨醇（45%～55%）、硫酸镁（10%），甘油可直接刺激直肠壁，通过神经反射引起排便，与此同时引起膀胱逼尿肌强力收缩，括约肌松弛，辅以膈肌以及腹直肌收缩，通过这一系列反射，使腹内压和膀胱内压增高，引起排尿。但对前列腺增生所致急性尿潴留不推荐使用。

祖国医学采用针灸对解除产后或术后麻醉所致逼尿肌收缩乏力的急性尿潴留有一定治疗效果。针刺部位可取合谷、三阴交、足三里等穴位，也可以采用新斯的明穴位注射，效果更明显。

应用热毛巾湿敷或轻轻按摩耻骨联合上方可以使部分患者自行排尿。

另外，部分患者因术后初次排尿困难而致精神紧张，消除精神紧张后或可自行排尿。

尿路感染（urinary tract infection，UTI），简称尿感，是指病原体侵犯尿路黏膜或组织引起的尿路炎症。根据感染部位，尿路感染可分为上尿路感染和下尿路感染，前者为肾盂肾炎，后者主要为膀胱炎。根据有无基础疾病，尿路感染还可分为复杂性尿感和非复杂性尿感。

急性尿路炎在男性患者中主要是有较多的尿道分泌物，开始为黏液性，逐渐变为脓性，在女性尿道中分泌物少见。无论男女，排尿时尿道均有烧灼痛、尿频、尿急，尿液检查有脓细胞和红细胞。慢性尿道炎分泌物逐渐减少，或者仅在清晨可无，第一次排尿时可见在尿道口附近有少量浆液性分泌物。排尿刺激症状已不像急性期显著，部分患者可无症状。

急性膀胱炎可突然发生或缓慢发生，排尿时尿道有烧灼痛，尿频，往往伴有尿急，严重时类似尿失禁，尿频、尿急特别明显，每小时可达5～6次以上，每次尿量不多，甚至只有几滴，排尿终末可有下腹部疼痛。尿液混浊，有脓细胞，有时出现血尿。全身症状轻微或缺如，部分患者有疲乏感。女性新婚后发生急性膀胱炎称为蜜月膀胱炎。急性膀胱炎病程短，如及时治疗，症状多在1周左右消失。

膀胱刺激征持续存在，且反复发作，但不如急性期严重，尿中有少量或中量脓细胞、红细胞。这些患者多有急性膀胱炎病史，且伴有结石、畸形或其他梗阻因素存在，故非单纯性膀胱炎，应做进一步检查，明确病因。

急性肾盂肾炎为活动性化脓性感染，常有全身和局部症状及局部体征三组临床表现。

多数起病急骤，寒战，发热，患者全身疲乏无力，食欲减退，伴有头痛、恶心、呕吐、腹胀腹痛，血中性粒细胞增多，易误诊为急性胆囊炎或急性阑尾炎等急腹症。

多数患者有一侧或双侧腰痛，为胀痛或酸痛，重者可向患侧腹部、会阴及大腿内侧放射。因肾盂肾炎多伴有膀胱炎，故可出现尿频尿急尿痛等膀胱刺激征，有下腹痛或不适感。尿液混浊，偶有尿血。

常有一侧或双侧肾区叩击痛，在脊肋点、季肋点、上输尿管点和中输尿管点常有深压痛。其中以脊肋点、上输尿管点压痛较有意义。

慢性肾盂肾炎（chronicpyelonephritis）的临床主要表现多不典型，诊断较困难。过去认为急性肾盂肾炎多次发作或持续不愈1年以上，即可诊断慢性肾盂肾炎。近年发现与发病时间并无直接关系，而主要取决于有无肾盂、肾盏及肾间质纤维化及瘢痕形成。肾盂肾炎表现常不典型，临床可见如下几型，复发型（反复发作急性肾盂肾炎）、低热型、血尿型、高血压型及隐匿型（仅尿液异常，尿细菌培养阳性）。

术后尿路感染多与围术期导尿有关，术后补液量不足致尿量减少、免疫力低下、术后排尿不畅等也是引起尿路感染的原因。

1.尿道感染 多数是由革兰阴性杆菌导致，像大肠埃希菌、副大肠埃希菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌等细菌引发。急性与无并发症的尿路感染，因大肠埃希菌引起的占85%，最少见的是球菌感染。

2.真菌性尿路感染的发病率逐渐增加，多数是由于抗生素的频繁使用致病。

3.病毒也是造成尿路感染的原因之一，淋菌性尿路感染就是世界性广为流行的性传染病。

4.由衣原体、支原体引起的尿路感染也常有发现。

5.男性前列腺炎、前列腺增生等疾病也可引发尿路感染症状。

1.根据病史、症状、体征进行初步诊断。临床上当出现明显的尿频、尿急、尿痛等排尿不适，伴有或不伴有发热、畏寒、寒战、腰痛等症状时，应初步诊断为尿路感染。若同时伴有肋脊点压痛，和（或）肾区叩击痛，和（或）上、中输尿管点压痛，和（或）膀胱区压痛等体征则更进一步支持尿路感染的初步诊断。

2.根据细菌学等检查确立尿路感染的存在尿路感染的确诊。下列常用尿液细菌学检查可支持尿路感染的诊断。

（1）尿液分析：利用尿内有效成分的荧光强度（n）和散光强度（Fse）及通过时的电阻抗自动分析，得出尿液白细胞数含量，据此可以做出早期诊断。

（2）离心尿沉渣镜检：将新鲜尿液离心后，经显微镜检查尿沉淀物中各种有形成分，通常每高倍镜下可见到3～5个细菌即可诊断为尿路感染。

（3）尿涂片革兰染色镜检：采用新鲜非离心尿革兰染色后以油镜观察，>1个细菌/HP为阳性。

（4）亚硝酸盐还原试验：大肠埃希菌等革兰阴性杆菌内含硝酸还原酶，可将尿液中的硝酸盐还原为亚硝酸盐，后者遇胺类生成紫色的重氮化合物。若为阳性支持大肠埃希菌等革兰阴性杆菌感染的诊断。该方法敏感度35%～85%，特异度92%～100%，结果受饮食硝酸盐成分的影响。该法尿液需在膀胱内停留4小时，许多尿路感染患者因排尿频繁，可使该试验呈假阴性。另外，并非所有致病菌都含有硝酸还原酶，对不含该酶的微生物，如葡萄球菌、粪肠球菌、铜绿假单胞菌等，该试验无法检测。

（5）尿液培养：尿液培养是诊断真性细菌尿的金指标，同时还宜行菌落计数和药敏试验。

3.尿路感染的诊断除了必须通过细菌学检查明确感染存在外，还要判断细菌侵犯尿路的部位，即进行定位诊断，也就是通常所说的是上尿路感染还是下尿路感染。临床上常用以下方法进行判断：①若尿路刺激征明显，并伴有明显全身中毒症状，如畏寒、寒战、发热（体温38.5℃以上）、疲乏，且肾区叩击痛、输尿管点压痛等多为上尿路感染。若尿路刺激征较轻，无全身中毒症状，无明显腰痛、肾区叩击痛、输尿管压痛等多为下尿路感染。②尿抗体包裹细菌检查：阳性者多为上尿路感染，阴性者为下尿路感染。但在前列腺炎和白带污染时，细菌也为抗体包裹型，应注意排外。③尿液NAG酶：可作为定位诊断指标。因肾实质的NAG酶含量较膀胱及肌肉高近3倍，故上尿路感染时NAG酶升高显著。④尿液视黄醛结合蛋白（RBP）：对泌尿系感染有定位诊断价值。该蛋白将肝脏合成的视黄醛转运至上皮细胞。游离的视黄醛结合蛋白从肾小球滤过后由近端小管重吸收、分解，在正常人的尿液中出现很少。当肾小管有损害时，尿液中该蛋白浓度升高。⑤菌毛类型：有学者发现上尿路感染病原以P型菌毛细菌为主，下尿路感染以Ⅰ型菌毛细菌为主，故认为从泌尿系感染分离的细菌菌毛类型，可以定位诊断。

急性感染时应卧床休息，多饮水，勤排尿，以减少细菌在膀胱内的停留，有利于感染的控制，女性应注意外阴部的清洁，清洗或擦抹外阴时应从前面向肛门方向进行，以减少细菌污染的机会。

抗生素的应用在本病的治疗中有不可替代的作用。临床上一般选用广谱、低毒、强效、不易产生耐药性的药物。常用的有磺胺甲 唑，呋喃妥因、氟哌酸、阿莫西林、头孢抗生素等。

泌尿系感染患者约半数病例可伴有多种诱因，尤其是慢性或反复发作的病例，常常伴有尿路结构的异常或者功能的异常，必须积极查找，尽早治疗，以防肾实质损害。

由于术后尿路感染多由导尿相关的操作引起，所以导管相关感染的预防是主要的。对于短期留管的患者，最佳的方式是尽早移除导管。对于长期留管的患者，主要目的是预防有症状感染的出现，目前没有有效的手段预防性消除长期留管患者的菌尿发生，但做到以下几点可预防其发生的几率：①推荐采用封闭引流系统。封闭系统可延迟菌尿的出现。②严格执行导管引流的适应证和拔除指征，尽量减少不必要的插管和不适当的长期留管。③如果因病情原因导尿管不能移除，除定期更换导管外，推荐耻骨上引流（男性），和间歇导尿，男性患者采用耻骨上引流可减少尿道狭窄及生殖道感染的可能。对于没有出口梗阻的男性患者推荐阴茎套引流。④留置导管应在无菌的环境下进行。操作中使用足够的润剂和尽可能小号的导管使尿道损伤减至最小；应常规使用封闭引流；推荐对留管的患者给予充分的液体来确保足够的尿流。⑤定期更换导管，留置时间尽量不应长于2周。从导管相关感染机制上来说，更换较长时间留置的尿管理论上可能获益，但更换尿管本身对泌尿道是损伤性操作，并且可能带来外源性细菌植入，过于频繁更换导管不一定有益。通常的作法是根据患者的耐受情况确定留管时间间隔：如出现有症状感染、导管破损、导管结壳或引流不畅等情况均更换；在使用高剂量广谱非肠道给药的抗菌药物的情况下导管应经常更换；当患者发热，不能排除来源于泌尿道的有症状感染时，应更换导管并进行尿培养等相关检查。