慢性萎缩性胃炎（胃痞）

慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是慢性胃炎的一种类型，系指胃黏膜上皮遭受反复损害导致固有腺体的减少，伴或不伴纤维替代、肠腺化生和（或）假幽门腺化生的一种慢性胃部疾病。临床多表现为胃脘痞满、疼痛、食欲不振、嗳气、泛酸等，一般归入中医学 “胃痞”范畴。胃痞指的是胃脘部胀满痞闷不舒，但外无胀急之形，触之濡软，按之不痛的一种临床表现，是脾胃病中较为常见的一种病证。

胃痞首见于 《内经》，称为否、痞、满、痞满、痞塞；认为胃痞的发生与饮食不当，脏腑气机不利有关，如 《素问·太阴阳明论》有云：“饮食不节，起居不时者，阴受之……入五脏则满闭塞”；《素问·异法方宜论》记载：“脏寒生满病”。至 《伤寒论·辨太阳病脉症并治》明确胃痞为 “但满而不痛者”，指出其病机多为外感表证误下，正虚邪陷，结于心下而成。李东垣在 《兰室秘藏·中满腹胀》中指出 “脾湿有余，腹满食不化”，从脾湿有余、湿热郁于内，脾胃久虚和胃中寒等脾胃内伤的角度阐述了本病的病因病机，在治疗上采取攻补兼施的原则，对后世影响深远。

胃痞的病位主要在胃脘，同时与肝脾密切相关。其致病原因，有表邪内陷入里、饮食不节、痰湿阻滞、情志失调及脾胃虚弱等。胃痞的病机关键在于脾胃功能障碍，致中焦气机阻滞，升降失常而致痞闷胀满不舒。因脾胃同居中焦，为气机运化之枢纽。脾主升清，胃主降浊，清升浊降则气机调畅。因外邪、食积、痰浊、气滞等邪郁阻，或脾胃虚弱，导致脾之清阳不升，胃之浊阴不降，中焦气机升降失常，不得宣通而发生痞满。同时，中焦气机顺畅，尚赖肝之条达，若肝气郁结，侮脾犯胃，影响中焦气机运行，亦致胃脘痞满。如 《伤寒论·辨太阳病脉症并治》云：“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡”；“太阳病，医发汗，遂发热恶寒，因复下之，心下痞”；“胃中不和，心下痞硬”。《兰室秘藏·中满腹胀》曰：“或多食寒凉，及脾胃久虚之人，胃中寒则胀满，或脏寒生满病。”

胃痞的病理性质有虚实之分。明代张景岳在 《景岳全书·痞满》中最早提出：“凡有邪有滞而痞者，实痞也；无邪无滞而痞者，虚痞也。实痞者可散可消，虚痞者，非大加温补不可。”属实者为实邪内阻，如外邪侵袭肌表，治疗不得法使邪由表入里；饮食不节至食滞中脘；痰湿内郁，壅塞中焦，清阳不升，浊阴不降。属虚者为脾胃虚弱，脾失健运，气机不利，胃失和降。虚实之间可相互转化，如实邪内阻，日久可损及脾胃；而脾胃虚弱，运化失健，又易致痰凝气滞。胃痞病程较长时，常可形成正虚邪实、虚实夹杂的格局；而临证亦以虚实夹杂多见。此外，若痰湿气滞日久阻络至血瘀，痰气瘀三邪搏结于食管胃口，可形成噎膈之变。而痰气郁结日久化热，损伤血络，亦可致吐血、黑便，变生他病。

CAG的西医治疗目前尚无特效药物，中医学另辟蹊径，从传统医学思想出发，考虑其气虚、血瘀、气滞证、胃阴亏虚、湿热中阻等因素，因人制宜，一方面能明显改善患者的临床症状，一方面也能很好地阻遏萎缩性胃炎的进一步发展。通过我们的临床实践，对于萎缩性胃炎患者应用中医诊疗方案予以诊治，可明显减轻患者胃部不适等相关症状，使症状的发作次数减少、发作程度减轻、发作持续时间缩短，明显提高患者的生活质量，改善患者的预后。

（一）诊断

1.疾病诊断

（1）中医诊断标准：

诊断标准参照 《中药新药临床研究指导原则》。胃痞以胃脘部痞满、满闷不舒为主症，望之无胀大之形，按之柔软，触之无块，压之不痛。起病缓慢，时轻时重，呈反复发作的慢性过程。主要有以下3个特点：

1）自觉胃脘部痞塞、胀满或疼痛不适。

2）起病缓慢，时轻时重，反复发作在2个月以上。

3）发病常与饮食、情志、起居、寒温等诱因有关。

胃痞需与鼓胀和聚证相鉴别：

1）鼓胀：

与胃痞均有胀满之苦。但鼓胀以腹部外形胀大如鼓为特征，常见腹部皮色苍黄，甚则青筋暴露；而胃痞则仅自觉满闷，外无胀大之形。如 《证治汇补·痞满》记载：“痞与胀满不同，胀满则肉胀而外亦有形，痞满则内觉满塞而外无胀迹。”

2）聚证：

胃痞是脘腹部痞塞胀满，是一种自觉症状，并无块状物可触及。聚证则腹内可及包块，时聚时散，或胀或痛。

（2）西医诊断标准：

CAG的萎缩指的是胃固有腺体减少，组织学上有两种类型：①化生性萎缩：固有腺体被肠化或假幽门化生腺体替代；②非化生性萎缩：胃黏膜固有腺体被纤维组织或纤维肌性组织替代或炎性细胞浸润引起固有腺体数量减少。其发生与幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）感染、胆汁反流、宿主的酸分泌状态，以及高盐、低维生素的饮食等有关。

CAG的确诊主要依赖内镜检查和胃黏膜活检组织学检查，尤其是后者的诊断价值更大。慢性胃炎病理活检提示固有腺体萎缩，即可诊断为萎缩性胃炎，而不必考虑活检标本的萎缩块数和程度。需要注意的是，取材于糜烂或溃疡边缘的黏膜常存在腺体破坏，由此导致的腺体数量减少不能视为萎缩性胃炎。目前CAG的诊断主要依据 《中药新药治疗萎缩性胃炎临床研究指导原则》及2006年9月上海 《中国慢性胃炎共识意见》制定，其内镜下表现及病理特征如下所示：

1）胃镜：

黏膜颜色改变：萎缩时呈灰白、灰黄、灰或灰绿色；同一部位的黏膜深浅不一致，红色强的地方也带灰白色，一般灰黄或灰白的地方可有略隆起的小红点或红斑存在；萎缩黏膜的范围可以是弥漫的也可以是局部的，甚至是小灶性的，黏膜变薄而凹陷，境界常不明显。血管透见：萎缩初期可见到黏膜内小血管；重者可见到黏膜下的大血管如树枝状，暗红色，有时犹如在黏膜表面上，易与皱襞相混；胃底、贲门的血管正常时也可见到。萎缩性胃炎也可合并浅表性胃炎，腺萎缩后腺窝可增生延长或有肠上皮化生而看到过形成的表现，黏膜层变厚，此时不能看到黏膜下血管，只见黏膜表面粗糙不平、颗粒或结节僵硬感，光泽也有变化。

2）病理：

固有腺体萎缩；黏膜肌层增厚；可有肠上皮化生或假幽门腺化生；固有膜炎症；可有淋巴滤泡形成。

2.证候诊断

参照 《中药新药临床研究指导原则》。

（1）脾虚气滞证：

中上腹胀满或隐痛，嗳气，乏力倦怠，纳差，舌淡，苔薄白，脉弦细。

脾虚健运失职，气机不畅，而生痞满，故见中上腹胀满或隐痛，嗳气；脾虚腐熟无力，故见纳差；乏力倦怠乃脾虚之征。舌淡，苔薄白，脉弦细，皆为脾虚气滞之象。

（2）胃阴亏虚证：

中上腹胀满或隐痛，口干咽燥，胃纳不佳，舌红，少苔，脉细数。

胃阴亏损则胃络失养，故见中上腹胀满或隐痛；胃阴亏虚胃津不足则胃纳失司，故见胃纳欠佳，此种胃纳不佳多为嘈杂似饥，知饥而不能受纳；阴液匮乏，津不上乘，故见口干咽燥。舌红，少苔，脉细数，皆为胃阴亏虚之象。

（3）湿热中阻证：

中上腹胀满或灼痛，泛酸口苦，精神不振，舌偏红，苔黄腻，脉滑数。

湿热内结，气机壅滞，故见中上腹胀满或灼痛；湿浊留滞，清气不升，浊气不降，故见反酸、精神不振；热邪灼进，故见口苦；舌偏红，苔黄腻，脉滑数，皆为湿热中阻之象。

（4）胃络瘀阻证：

中上腹痞满或痛有定处，胃痛拒按，黑便，面色黯滞，舌质黯红或有瘀点、瘀斑，脉弦涩。

胃为多气多血之腑，若气虚不足以推血，或气虚及阳，血无温煦而凝滞，皆可形成瘀血阻络之证。瘀血停滞于胃故见中上腹痞满或痛有定处，胃痛拒按，黑便；瘀血不净，新血不生，故见面色黯滞；舌质黯红或有瘀点、瘀斑，脉弦涩，亦为血脉瘀阻之象。

（二）治疗方案

胃痞的病变脏腑主要在脾胃，脾主升清，胃主降浊，为气机运化之枢纽；故胃痞的治疗原则以理气消痞为要。实痞以祛邪为先，分别施以泄热、消食、化痰、理气等法；虚痞以健脾为要，补气健脾，升清降浊。临证时以虚实夹杂多见，在脾虚基础上夹杂实邪，故治疗上应补消并用，虚实兼顾，根据虚实主次，而有所侧重，或先消后补，或消补并用，或以补带消，以期恢复脾运，畅通气机。

临床用药上，气虚者多用党参、黄芪、白术等，以恢复脾胃的正常生理功能，使脾升胃降，气机枢纽运转正常，气血生化有源；阴虚者则以白芍、乌梅、甘草、北沙参等为主，亦可用生地、麦冬、石斛等；气滞者多用枳壳、八月札、香附、木香等；血瘀者则用莪术、丹参、郁金等为主；湿重者予苍术、厚朴为主；湿热重者多选黄连、黄芩等；胃中灼热者加蒲公英等，临床随证选用。黄文东临证非常重视调理脾胃，认为 “脾胃乃后天之本，为气血生化之源。久病体质虚弱，如治疗不当，积虚成损，在治疗外感内伤疾病中，必须时时注意照顾脾胃”。马贵同师从黄文东，秉承黄文东治疗脾胃病的精髓，以脾胃为中心，总结多年临床经验，制定了治疗CAG的常用经验方——胃祺饮。本方由党参、黄芪、莪术、枳壳、木香、八月札、蒲公英组成。方中党参配黄芪，甘温健脾，升阳益气以治其本；黄芪、莪术和血化瘀行气，枳壳、木香、八月札理气通降，消痞除满；加入蒲公英清热解毒，既可纠正上药温燥助火之偏，又能健脾。诸药合用，补消兼施，升降有制，共凑益气活血、理气和胃之效。

1.内治法

（1）脾虚气滞证

治法：益气健脾，理气和胃。

方药：①主方：胃祺方（黄芪、党参、白术、茯苓、枳壳、八月札、大腹皮、半枝莲等）。

②备选方：四君子汤、补中益气汤合柴胡疏肝散等。

四君子汤：人参、白术、茯苓、甘草。

补中益气汤：黄芪、白术、陈皮、升麻、柴胡、人参、甘草、当归、生姜、大枣。

柴胡疏肝散：陈皮、柴胡、川芎、香附、枳壳、芍药、甘草。

③中成药：胃祺饮、胃力康、香砂养胃片等。

胃祺饮：黄芪、党参、当归、莪术等；20ml，每日3次，口服。

胃力康：柴胡（醋炙）、赤芍、枳壳（麸炒）、木香、丹参、延胡索、莪术、黄连、吴茱萸、大黄（酒炙）、党参、甘草；10g，每日3次，口服。

香砂养胃片：木香、陈皮、豆蔻、厚朴、砂仁、香附、茯苓、苍术、白术、党参、神曲、麦芽、半夏曲；4～8片，每日2次，口服。

（2）胃阴亏虚证

治法：滋养胃阴，理气和胃。

方药：①主方：养胃方（麦冬、玉竹、石斛、党参、白术、茯苓、枳壳、八月札、佛手、半枝莲等。

②备选方：益胃汤、沙参麦冬汤等。

益胃汤：沙参、麦冬、冰糖、细生地、玉竹。

沙参麦冬汤：沙参、玉竹、麦冬、天花粉、扁豆、桑叶、生甘草。

（3）湿热中阻证

治法：清热化湿，理气和胃。

方药：①主方：清胃方（川连、苍术、白术、茯苓、薏苡仁、姜竹茹、砂仁、枳壳、八月札、半枝莲等）。

②备选方：黄连温胆汤、清中汤等。

黄连温胆汤：川连、竹茹、枳实、半夏、橘红、甘草、生姜、茯苓。

清中汤：陈皮、半夏、茯苓、甘草、栀子、黄连、白豆蔻。

③中成药：龙胆泻肝丸等。

龙胆泻肝丸：龙胆、柴胡、黄芩、栀子（炒）、泽泻、木通、车前子（盐炒）、当归（酒炒）、地黄、炙甘草；3～6g，每日2次，口服。

（4）胃络瘀阻证

治法：活血通络，行气止痛。

方药：①丹参饮合失笑散（丹参、砂仁、檀香、五灵脂、蒲黄、莪术、元胡、当归）。

②备选方：血府逐瘀汤（桃仁、红花、当归、生地黄、牛膝、川芎、桔梗、赤芍、枳壳、甘草、柴胡）。

③中成药：胃复春、胃康胶囊。

胃复春：红参、香茶菜、枳壳（炒）；4片，每日3次，口服。

胃康胶囊：白及、海螵蛸、黄芪、三七、白芍、香附、乳香、没药、鸡内金、百草霜、鸡蛋壳（炒焦）；2～4片，每日3次，口服。

随症加减：呃逆嗳气者，加柿蒂、沉香；嘈杂、烧心、反酸者，加乌贼骨、浙贝母、瓦楞子；便秘者，加瓜蒌仁、火麻仁、枳实；伤食者，加神曲、（炒）莱菔子；胃脘冷痛，喜温喜按，得食痛减者，加桂枝、白芍；痞满明显者，加紫苏梗、香橼皮；脾虚便溏者，加（炒）白术、炮姜炭；热迫血行，吐血、便血者，加白及、三七、大黄粉；口黏，舌苔白腻者，加苍术、厚朴、豆蔻；伴有胃癌前病变者，选加白花蛇舌草、半枝莲、半边莲、三七粉、薏苡仁等。

此外，CAG常常伴有精神情志因素，因此在治疗过程应予以兼顾。如朱丹溪在 《丹溪心法》中记载：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身之病，多生于郁。”故胃痞临证时可辨证使用养心安神、疏肝解郁之法，使五脏安和，气机调畅，以助脾胃功能的恢复。如调心安神可用甘麦大枣汤或选加茯神、黄连、百合、龙骨、牡蛎等；疏肝解郁可选用柴胡、郁金、香附、八月札、佛手、枳壳之类的药物，同时要兼顾肝体阴用阳的特征，加配味酸之白芍柔肝敛肝。

2.外治法

（1)穴位敷贴

取穴：中脘：脐上4寸（胸骨下端至脐连线之中点）。本穴为胃之募，腑之会，又系手太阴、少阳、足阳明、任脉之会所，故可用治一切腑病（胃、胆、胰腺、大小肠），尤以胃的疾患为先，有疏利中焦气机、补中气、疏理中气之效。

胃俞：在背部，当第12胸椎棘突下，旁开1.5寸；主治胸胁痛、胃脘痛、呕吐、腹胀、肠鸣。

足三里：外膝眼下3寸，距胫骨前嵴1横指，当胫骨前肌上；主生发胃气、燥化脾湿。

用法：准确选定穴位后，酒精消毒，待干燥后将穴位敷贴片贴于穴位上即可。

（2)热奄包

1）以胃胀为主者

处方：公丁香12g，莱菔子18g。

方解：公丁香性温，味辛；入肺、脾、胃、肾经；功效：温中、暖肾、降逆。主治：呃逆、呕吐、反胃、痢疾、心腹冷痛、痃癖、疝气、癣症。莱菔子性平，味辛甘；归肺、脾、胃经；功效：消食除胀，降气化痰；主治：饮食停滞，脘腹胀痛，大便秘结，积滞泻痢，痰壅喘咳。

用法：药物装入布袋，微波炉加热至皮肤适宜温度，敷于脐部。

2）以胃痛为主者

处方：小茴香12g，川楝子18g。

方解：小茴香味辛，性温；归肝、肾、脾、胃经；功效：散寒止痛，理气和胃；主治：寒疝腹痛，睾丸偏坠，痛经，少腹冷痛，脘腹胀痛，食少吐泻。川楝子性味苦寒；归肝、小肠、膀胱经；功效：疏肝泄热，行气止痛，杀虫。主治：肝郁化火，胸胁、脘腹胀痛，疝气疼痛，虫积腹痛。

用法：药物装入布袋，微波炉加热至皮肤适宜温度，敷于脐部。

（三）饮食治疗

胃病 “三分药，七分养”，故临证还应根据患者体质情况和证型特点制订相应的饮食宜忌。如服药期间忌烟酒、浓茶、咖啡及葱、蒜、辣、生冷、生硬之品，宜食清淡易消化之品，而且注意做到少食多餐，饮食七分饱。此外，还可根据患者的体质及疾病的证型，应用食疗方等进行调养，可起到辅助治疗作用，促进疾病恢复，体现中医护理特色。如阳虚体质或胃中有寒的患者，可选用羊肉、生姜、花椒等温热食物，如生姜羊肉汤；而阴虚体质或胃有积热的患者，可选用山药、百合、薏苡仁等食品，如山药薏苡仁粥。

（四）情志调护

情志调摄主要指的是调摄精神，增强正气，从而防治疾病。如 《素问·上古天真论》云：“恬惔虚无，真气从之，精神内守，病安从来？”《备急千金要方》记载：“夫养性者，欲所习以成性，性自为善，不习无不利也。性既自善，内外百病皆悉不生，祸乱灾害亦无由作，此养性之大经也。善养性者，则治未病之病，是其义也。故养性者，不但饵药餐霞，其在兼于百行，百行周备，虽绝药饵，足以遐年。德行不克，纵服玉液金丹，未能延寿。”当今社会飞跃发展，竞争激烈，人们面临的工作、生活、学习等各种压力增加；且 “药能医病补虚，不能移情易性”，故在临床诊疗过程中，还应注重对患者的心理疏导。既不能无视疾病，因为无知或漠视会贻误病情；又不可过度紧张，因为紧张焦虑等不良情绪会诱发或加重CAG症状。所以，在药物治疗的同时，应重视心理调适，并积极开展健康宣教，按各证型特点，进行有针对性的心理疏导，帮助患者正确地认识疾病，消除恐癌心理，树立战胜疾病信心，更好地配合医生治疗，提高临床疗效。