传染病学(第3版)(全国高等学历继续教育“十三五”(临床专升本)规划教材)
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第九节 肾综合征出血热

学习目标

掌握 肾综合征出血热的发热期临床表现。

熟悉 肾综合征出血热的五期临床表现。

了解 肾综合征出血热的治疗原则。

肾综合征出血热(hemorrhagic fever with renal syndrome,HFRS)又称流行性出血热(epidemic hemorrhagic fever,EHF),是自然疫源性疾病,病原是汉坦病毒,鼠等啮齿类动物为主要传染源,主要临床表现为发热、出血、低血压休克和肾功能衰竭。

【病原学】

汉坦病毒(hantavirus,HV)为RNA病毒,1976年由韩国人分离鉴定,属布尼亚病毒科汉坦病毒属。汉坦病毒通常用非洲绿猴肾(Vero)细胞进行分离培养。该属病毒直径78~240nm,有囊膜呈球形,对热及脂性溶剂和一般消毒剂敏感。病毒基因组为单股负性RNA,含大、中、小三个片段,分别编码病毒的RNA聚合酶、囊膜蛋白(GP1,GP2)及核衣壳蛋白(NP)。依据病毒抗原性和基因结构分为20余种血清型,40余种基因型。我国主要流行的是血清Ⅰ型和Ⅱ型。

【流行病学】
(一)传染源

鼠是本病的主要传染源,包括黑线姬鼠、褐家鼠、大白鼠等。

(二)传播途径

多种途径传播。包括与含病毒的鼠尿、粪、呕吐物接触传播、带病毒排泄物形成气溶胶经呼吸道传播以及消化道传播。人与人之间传播(包括母婴垂直传播)极罕见。

(三)易感人群

人群普遍易感,青壮年多。感染后有免疫力,二次感染发病罕见。发病3~5日患者外周血中检出汉坦毒病IgM抗体,病程第2周达高峰。

(四)流行特征

本病世界性分布流行。我国是高发地区,主要分布在低海拔平原和丘陵地区,例如黑龙江省东北林区和山东、陕西、湖北、江西、安徽、江苏、湖南等省。流行类型分:

(1)姬鼠型(野鼠型):

分布在农村、林区,散发流行于秋末和冬季。

(2)家鼠型(城市型):

分布在城市,常暴发流行于3~6月份。

(3)混合型:

上述两型并存,一年有两次发病高峰。

【发病机制与病理解剖】
(一)发病机制
1.病毒直接作用

汉坦病毒对传代细胞具有细胞病变作用。可损伤微血管、血小板和肾脏。

2.免疫病理反应

汉坦病毒引发人体产生强烈的免疫反应,包括体液免疫和细胞免疫异常,引起体液免疫反应亢进(Ⅰ型及Ⅱ型变态反应)、补体激活、促炎因子和细胞因子大量释放、异形淋巴细胞增生,以及免疫调控功能异常。导致微血管损伤、血浆渗出。

(二)病理解剖

全身毛细血管和小血管广泛损伤,引起血管活性物质和炎性介质释放,导致一系列病理生理过程。

1.有效循环血量减少和休克

表现为发病初期,热退后表现更明显。由于血管壁损伤,血管通透性增加,血浆外渗,血容量骤减;血管壁损伤等原因激活凝血系统,引起不同程度的DIC,加重出血和休克;病毒可直接引起心肌损伤,心排出量下降,也加重低血压休克。

2.出血

全身小血管损伤及血小板数量和功能减低,以及DIC均造成本病的出血。

3.急性肾衰竭

有效循环血量减少、肾血流量不足、肾素-血管紧张素增加、肾小球微血栓形成、抗原抗体复合物引起的基底膜损伤,导致肾小球滤过率下降。肾小管的变性坏死、肾间质出血水肿压迫及肾小管阻塞进一步加重少尿。

(三)病理改变

全身小血管和毛细血管广泛损伤,内脏毛细血管高度充血淤血,管腔内血栓,在肾脏、腺垂体、肾上腺皮质、右心房内膜下和皮肤黏膜等部位充血、出血、变性及坏死。多器官部位可见严重渗出和水肿。少尿期可并发肺水肿和脑水肿。

【临床表现】

潜伏期7~46天,一般为2周。典型病例表现为五期经过。非典型或轻症病人五期经过可不明显,重症病人前三期可以重叠。

(一)发热期

急起高热,持续时间一周内。伴“三红”“三痛”表现。“三红”:颜面、颈部及上胸部皮肤潮红充血似醉酒貌;眼球结膜充血;以及软腭出血点,腋下、前胸点状搔抓样出血点。“三痛”:头痛、腰痛、眼眶痛。渗出水肿主要表现在球结膜水肿。该期可观察到肾损害,表现为蛋白尿、少尿,重者尿中可排出膜状物,镜检见各型管型。仅半数患者肝功能异常。

(二)低血压休克期

发热4~6日后体温退,其他症状反而加重,出现低血压或休克。主要表现为:①血压下降、脉搏快;②面色苍白或发绀;③意识障碍;④尿少或无尿;⑤中心静脉压(CVP)低。该期渗出和出血体征明显,常合并DIC。该期多不超过24小时。休克出现越早、持续时间越长则病情越重。

(三)少尿期

为本病的极期,与低血压休克期可重叠。轻、中型者常无低血压期直接进入少尿期。本期出现在第5~8病日,一般持续3~5天,严重者持续2周以上。此期易合并大出血、严重感染、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、心衰、肺水肿和脑水肿。

1.少尿和氮质血症

24小时尿量少于400ml为少尿,小于100ml为无尿。伴不同程度酸中度、电解质紊乱、高血容量综合征。

2.高血容量综合征

表现为颜面胀满,脉搏洪大,血压增高,脉压增大,血液稀释,易合并心衰、肺水肿和脑水肿。与发热期和低血压期外渗于组织间隙和浆膜腔内的液体大量回吸收于血管内有关,休克期输液过多更易发生高血容量。

3.电解质和酸碱平衡紊乱

类似于其他疾病所致急性肾衰竭表现。代谢性酸中毒出现深大呼吸,心肌收缩无力,加重高血钾,诱发DIC。低血钠、高血钾常见。

(四)多尿期

本期多出现于病程第2周,持续1~2周。是因肾小管重吸收功能恢复迟于肾小球滤过功能的修复,肾尿浓缩重吸收功能未恢复所致。少尿期后尿量逐渐增多,24小时尿量多于500~2000ml称为移行期,每日尿量多于3000ml为多尿,重者每日尿量可达5000~10 000ml。少尿期的各种表现在多尿期仍继续延续,例如电解质紊乱、感染和出血等。

(五)恢复期

病后3~4周开始恢复。尿量逐渐由多尿减少至每日2000ml左右。肾尿浓缩稀释功能逐渐恢复。少数重症者恢复时间需要1~3个月或更久。

【实验室检查】
(一)血常规

发病第4日开始外周血白细胞总数显著增多;异形淋巴细胞增高(5%~14%,15%以上多为重症者)在发病1~2天即出现,4~5日达高峰。血小板第2日即开始减少。红细胞和血红蛋白随着血液浓缩或稀释相应出现升高或降低。

(二)尿常规

肾损害是本病特征表现。第2~3日即开始出现蛋白尿,并迅速进展由(+)增至(+++~++++),恢复期后方转阴性。严重者见尿管型或膜状物。部分患者有血尿。

(三)血液生化检查
1.肾功能检查

尿素氮和肌酐在低血压休克期即升高,少尿期和多尿期早期达高峰,以后逐渐下降。

2.肝功能检查

近半数患者同时伴有血清转氨酶升高(ALT、AST),少部分出现总胆红素升高。

(四)凝血功能检查

出现DIC时血小板进行性下降(低于60g/L),纤维蛋白原降低,凝血酶原时间延长,3P试验阳性;纤维蛋白原定量、纤维蛋白降解产物、D-二聚体测定判定继发性纤溶是否存在。

(五)免疫学检查
1.病毒抗体测定

发病4~5天即可检查出本病特异性IgM抗体,持续2个月以上。特异性IgG抗体需要急性期和恢复期双份血清,滴度4倍升高有诊断价值。

2.非特异性免疫检查

CD4/CD8比值下降。 血清Ig M、Ig G、Ig A、Ig E普遍升高,补体 C3、C4和总补体下降。

(六)病毒学检测

从早期患者外周血的血清、血浆、白细胞中检测汉坦病毒RNA(逆转录聚合酶链式反应,RT-PCR技术),尚未开展临床常规应用。

【并发症】
1.大出血

常见于皮肤黏膜出血、鼻出血、胃肠道及肺出血。

2.继发感染

肺部感染为主,其次为尿路感染、腹腔感染、皮肤软组织感染和败血症。病原以细菌和真菌为主。

3.肺部并发症

肺水肿、尿毒症肺、ARDS、继发性肺炎、肺出血等,总发生率约60%。

4.心脏并发症

中型以上患者几乎均有心电图异常。轻者可无症状或轻度心悸、乏力,易被忽视;重者可出现心衰。

【诊断】
1.流行病史

流行季节,有疫区野外作业史,或与鼠类或其排泄物有直接或间接接触。

2.临床表现

具有发热期“三红、三痛”症状体征及五期临床经过即可临床诊断。不典型临床表现者需要实验室检查确定。

3.实验室检查

发热期和少尿期典型的血象和尿常规变化(白细胞高、异形淋巴细胞升高、血小板低、尿蛋白或管型)。特异性Ig M抗体检测阳性或双份血清IgG抗体4倍滴度升高。

【鉴别诊断】

主要是发热期需与流行性感冒、流行性脑脊髓膜炎、败血症等发热疾病鉴别。以上疾病都不具备典型“三红、三痛”及渗出表现,也无热退病重特点。

【治疗】

本病无特效疗法,主要是针对不同病期进行综合性预防及对症支持治疗。按照“三早一就”原则(早发现、早休息、早治疗,就近治疗),把好“三关”(休克、少尿及出血),安渡五期(发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期)。

(一)发热期治疗
1.一般治疗

早期卧床休息,易于消化饮食,补充平衡盐液,监测体温、血压及尿量变化。忌用发汗退热药物。

2.抗渗出和出血治疗

可给予维生素C、肾上腺糖皮质激素(地塞米松等)、路丁等。

3.抗病毒治疗

宜在发病早期给予利巴韦林800~1200mg(成人)或15~30mg/kg体重(儿童)静脉滴注,疗程3~5日。

(二)低血压休克期治疗
1.扩容

以晶体液为主,平衡盐液为首选,辅以低分子右旋糖酐胶体液快速滴注。晶体液与胶体液一般3∶1或6∶1。由于微血管损伤渗出病理原因,应慎用血浆、白蛋白等胶体液,以免增加胶体外渗及增加日后重吸收困难并加重组织间隙水肿。扩容应把握维持血压稳定在正常低水平即可,液体量不宜过大。有条件用血流动力学监测,指导液体复苏;不具备血流动力学监测条件,可通过下列简易指标判定血容量是否充分:①收缩压达90~100mmHg;②脉压30mmHg以上;③心率100次/min左右;④尿量达25ml/h以上;⑤微循环障碍缓解。

2.纠酸

纠正代谢性酸中毒,用5%碳酸氢钠静脉滴注,日用量不宜超过600ml。

3.活血管

扩容、纠酸后血压回升仍不满意时,可应用血管活性药物和正性肌力药物,达到组织器官所需灌注压。首选去甲肾上腺素(2~200μg/min),心排出量低者加用多巴酚丁胺(每分钟2~20μg/kg)。

4.其他

给予吸氧,氢化可的松静脉滴注,伴发DIC等并发症的治疗。

(三)少尿期治疗

采取“稳、促、导、透”基本措施。

1.稳定内环境

水、电解质和酸碱平衡的稳定。限制入液量,日入量为前一日出量加500~800ml;输入高渗糖保证基本热量供应。重度酸中毒可用碳酸氢钠。

2.促进利尿

血压稳定12小时后可用呋塞米(速尿)20~200mg推注,无效即放弃利尿。

3.导泻

给予20%甘露醇口服,每次100~150ml,2~4次/d。或50%硫酸镁、番泻叶等。

4.透析

对尿毒症、高血容量综合征、高钾血症等情况,有条件应积极进行血液透析、持续肾脏替代(CRRT)或腹膜透析治疗。

(四)多尿期治疗

随尿量增加,适时补足液体和电解质,加强支持治疗,预防出血、脱水、低钾低钠和继发感染。

(五)恢复期治疗

逐渐增加活动量和营养,辅以中药治疗。

【预防】

进入疫区应进行肾综合征出血热疫苗接种。

1.控制传染源

在流行区采取多种方式的灭鼠措施。

2.切断传播途径

野外防鼠防螨,避免裸手接触鼠类及其排泄物,灌木区作业,应避免皮肤暴露,防止叮咬。

3.保护易感人群

接种汉坦病毒疫苗,2针接种可取得良好保护效果。

(郭亚兵)

学习小结

肾综合征出血热由汉坦病毒感染所致,传染源为鼠等啮齿类。 临床五期经过,主要表现为发热、渗出、出血、低血压或休克和肾功能损害。 发热期具有特征性“三红”(面红、眼红、出血点)、“三痛”(头痛、眼眶痛、腰痛)及球结膜水肿渗出表现,外周血白细胞和异形淋巴细胞高、血小板低、尿蛋白(++),诊断不难。 需早诊断发现、早休息、早治疗(“三早”),采取就地治疗原则,根据病期采取综合预防性对症治疗。 把好出血、休克、少尿、感染关,安全度过临床五期。 过街老鼠不要打(避免接触老鼠及排泄物),接种汉坦病毒疫苗可用于预防。

复习参考题

1.简述肾综合征出血热发热期主要临床表现。

2.简述肾综合征出血热发热期与流行性感冒(流感)发热鉴别要点。

3.简述肾综合征出血热少尿期治疗要点。