第三节　陈大堃闭经治疗经验

闭经为妇科临床的一个常见症状，以闭经为主要症状的内分泌疾病有多囊卵巢综合征、卵巢早衰、闭经溢乳综合征、席汉综合征，以及因人流术后所致的创伤性闭经综合征等。闭经的病因涉及范围广而复杂，主要与下丘脑-垂体-卵巢轴的功能失常有关，社会环境因素的改变，社会工作压力的不断加剧，以及避孕措施使用不当等均可引起生殖内分泌调节轴的功能失常，致使闭经的发生率明显上升。

对于闭经，中医药治疗有一定的优势和特色，但需排除内科疾病和器质性病变所致的闭经。其病机有虚有实，其治疗原则为虚者补而通之，实者泻而通之，虚实夹杂者治当补中寓通，通中寓补，虚实兼顾，标本兼治。陈大堃先生对闭经治疗的经验总结如下。

古代医家有关闭经的论述，早在二千年前《素问·阴阳别论》曰：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月。”《素问·腹中论》曰：“有病胸胁支满者，妨于食，病至则先闻腥臊臭、出精液、先吐血、四肢清、目眩、时时有前后血，病名血枯，此得之年少时有所大脱血，若醉入房中，气竭肝伤，故月事衰少不来也。”《灵枢·水胀篇》曰：“石瘕生于胞中，寒气客于子门，子门闭塞，气不得通，恶血当泻不泻，衄以留止……状如怀子，月事不以时下……导而下之。”《金匮要略·妇人篇》曰：“妇人经水闭不利，藏坚癖不止，中有干血。”又曰：“妇人之病，因寒、积冷、结气，谓之经水断绝。”《巢氏病源》曰：“先经吐血下血，谓之血脱，使血枯亦月事不来也。”《千金要方》：“血脉阻滞，则经癸闭绝，妇人经闭不行，非中有干血，何致积久不通。”《妇人良方》：“寒气客于血室，血凝不利。”《东垣十书》：“或因劳心，心火上行，月事不来者，胞脉闭也。”《丹溪心法》：“夫经不通，堕胎及多产伤血，或因久患潮热销血，或痢疾失血……故血闭而不行。”《妇人切要》：“肥人经闭，必是痰湿与脂膜壅塞之故。”综上所述，病因病机有气血虚弱、阴虚热涸、瘀阻气滞、寒凝痰阻、食积等。

总之，陈大堃先生认为闭经的常见病因有虚实两种，虚者多因肝肾亏损，气血虚弱，阴虚血燥、虫积等而致精血不足，冲任血海空虚，无血可下热涸之不同；实证有血瘀气滞、寒凝痰阻之辨别而致邪气阻隔，脉道不通，经血不得下行。临床亦可见因虚致实或因实致虚之虚实夹杂的病证。

闭经的辨证治疗《内经》就有记载。《内经》主用四乌鲗骨一芦茹丸。张仲景更丰富了治疗经验，有逐瘀峻剂的抵挡汤，有缓中补虚的大黄虫丸。陈自明《妇人良方》治寒气客于血室，用温经散寒的温经汤。《千金要方》治月水不通，小腹坚痛不得近，用干漆方，又有治疗寒热羸瘦腹痛坚满，月经不通之干姜丸。《丹溪心法》有治冲任虚损，月水不行，肌肤热瘵之加味四物汤，又有痰阻胞门之厚朴二陈汤。《东垣十书》治经闭有补血泻火之法，补血以四物汤为主，泻火分上、中、下三法，火在上得于劳心治以芩连三和之类。

陈大堃先生总结了自己的临床经验，则作了以下分类。

由于阴血不足，甚或枯竭，如流断源，无血可下。常见的有血虚、脾虚、虫积、热涸四种类型。

面色萎黄，形瘦肤燥，纳少神疲，头晕心悸，脉象软细，舌质淡红，由于气血交亏，经闭不行，治宜圣愈汤为主。

面色淡黄，肢冷面浮，心悸气短，纳减腹胀，大便溏薄，经闭不行，脉象软弱，舌淡红苔白腻，治宜益气健脾，补中益气汤为主。

形瘦体弱，面黄肢酸，头晕心悸，喜食异物，腹胀经闭，脉象濡细，舌苔薄白或花剥，治宜化虫丸合八珍汤为主。

面黄颧红，心烦潮热，口苦咽干，纳减便秘，脉弦细数，苔薄白黄质光绛，肉削经闭，治宜泻热存阴，玉烛散合一贯煎为主。若病程深远热涸津伤，肌肤甲错，面目黧黑，便秘溺赤者加服大黄虫丸。

由邪气阻塞，经脉不通所致。常见的有血瘀、气郁、寒凝、痰阻四型。

面色黯黑，少腹痛疼，胀硬拒按：，经闭不行，便坚溲涩，脉象沉涩，舌质黯紫或者有紫点，治宜活血行瘀，方用桃红四物汤合失笑散。

精神抑郁，头晕胁痛，烦躁易怒，嗳气太息、经闭，脉象弦滑，苔黄而腻，治宜行气舒郁，用开郁二陈汤为主。

面色青，小腹冷痛，四肢不温，便溏经闭，脉象沉迟舌苔薄白，治宜温经散寒，温经汤为主。

体肥面浮，胸闷脘胀，纳少痰多，带多经闭，脉象弦滑，舌苔白腻，治宜化痰行滞，芎归二陈汤为主。

闭经有虚实之分，虚症有血虚、脾虚、虫积、热涸之不同，实证有血瘀气滞寒凝痰阻之辨别，其治疗宗《素问·至真要大论》“寒者热之，热者寒之”，“结者散之，留者攻之”，“劳者温之”，“坚者削之”之法，但病有正虚邪实和正盛邪衰之不同，故治疗按：照邪正之盛衰，来运用先攻后补，或先补后攻，或寓攻于补，或寄补于消，或攻补兼施，或扶正祛邪，必须详审四诊，明察八纲，庶几无犯虚虚实实之戒。

如下文病案一，由于气血虚弱则须大补气血为主，以增强后天生化之源，化源充足，则精微能输布于全身，使肾水充而天癸至，血海充而月事以时下，故采用赵养葵补水、补火、补中气三法，因虚非补难以裕生血之源，非补难以苏涸辙之鱼，非补难以回枯木之春，故以治本为主，先补后攻之法，亦即景岳所谓枯者补养乃充。

如下文病案二，由于痰湿交阻，正盛邪实之候，血本不虚而经闭者，即景岳之所谓血隔是也，病发于暂，通之即愈，乃采用治标之法，使痰湿化而气机畅，气机运而血脉行，故不以通经为主，而经水亦得到如期应效者，乃通瘀之达权耳。故先贤之立法，在乎后学者之融会贯通，师古法而不泥于古法，用古方而不泥于古方，有的放矢。若临证时不辨虚实，认为《内经》有“通因塞用，塞因通用”之治则，见闭即通，犹如泽本无鱼，今乃竭泽而渔，其可得乎。故虽属痰阻气滞之经闭属实者，亦须在活血破瘀药中佐入养肝肾和脾胃补气血之药，使冲脉盛而任脉通，瘀血祛而新血生。

如下文病案三，阴虚热涸经闭，不但病情复杂，且病程深远，病起情怀悒郁，肝失条达，肝气郁滞，血随气凝，气有余便是火，火旺烁血，木来侮土，故此病初起，胃火用事，多食易饥，继以热烁津伤，以致谷食几废，后天生化之源匮乏，则肾水既无化源之滋润，势必亏涸，水亏既不能上涵肝木，亦不能上交心火，更不能约制相火，因此心火、肝火、相火燔灼，何异双斧伐孤树，其津液可立待而涸也，液涸则肠燥，大便秘结不解，腑气之通降失司，小便点滴涩痛，膀胱之气化失常，当此正虚邪盛之候，奄奄一息之际，虚不能补，实亦难攻，攻补实难二全，乃溯本穷源，采取标本同治之法，宗东垣补血以四物泻火用上、中、下三法；泻火宗玉烛散之意，而取龙胆泻肝汤合桃仁承气汤加减，疏肝泻火，通腑活血，补血用四物，则杯水车薪，何能济事，乃改用一贯煎大补肝肾之阴，急救枯涸之津，润血燥而宣气滞，滋肾水而熄燎原，故本例虽有大黄、芒硝之急下存阴，龙胆、山栀之泻火抑肝为治标，而挽狂澜于既倒，作中流之砥柱者，全赖一贯煎之滋养治本，标本同治，共奏沉疴再生之绩。

总之，病有千变分化，治宜达权通变，以管窥所及，闭经虽分虚实二类，但虚证中常伴有实象，实证中亦夹有虚象，故治疗时，不可妄投攻破，以图速效，虽有腹痛腹胀等症为瘀阻气滞之实象，但亦有因血虚而肝失条达，为痛为胀者，宜滋养肝肾真阴为主，佐以调气活血，健运脾胃，使胃纳增而津液充，冲任盛而经水调，此法见效虽缓，但自有水到渠成之妙，故前二案中一见气血来复，即改丸剂，缓图而收全功者，恐诛伐太过，反而有伤正气，故在临证时，辨证求因，立方用药，务必谨慎细心。

李姓，女，23岁。

月经十五岁初潮，量少色淡不规则或二三月一次，19岁起月经停行，结婚四年不孕。

形瘦体弱，面色萎黄，纳少神疲，头晕心悸，脉象软细，舌质淡红。

气血交亏，经闭不行。

气血双补，调养冲任。方用圣愈汤加味。

大熟地12g，全当归10g，炒白芍10g，川芎6g，清炙黄芪15g，潞党参12g，甘杞子10g，山萸肉10g，仙灵脾10g，炙甘草6g。

服10剂后，胃纳好转，肢酸神倦亦减，续服20剂，饮食已如常人，精神大有好转，萎黄之面色渐华，沉细之脉相渐和，舌红渐润，症情虽有好转，但月事虽然未行，乃照上方加牛膝10g以达下，茺蔚子15g从直达冲任而活血，续服20剂后，自觉少腹有急胀感，乃按：上方去山萸肉、杞子，加桃仁10g，红花6g，增强活血之力，又服10剂，经水略见，改予养血调经丸连服三月而经调，续服调经方二次怀孕。

于姓，女，28岁。

结婚8年未生育，月经闭，三四个月一次或者七八个月一次，必须服药或人工周期而经行。

形体肥胖，晨起咳痰一二口，少腹急胀，带下质稠，脉象弦滑，舌苔根厚腻。

痰湿交阻，气滞瘀凝，经闭不行。

祛痰化湿，活血通瘀。方用芎归二陈汤合失笑散加枳实、厚朴、苍术、贝母、泽泻。

制苍术10g，制川朴10g，姜半夏10g，陈皮10g，茯苓10g，象贝母10g，当归10g，泽泻10g，枳壳10g，炒蒲黄10g，川芎10g，酒炒五灵脂10g。

服上方30剂后，月经间一月即来，带下亦少，续服40剂，月经渐准而怀孕。

段姓，女，22岁。

结婚4年未育，夫妻同居，因不睦，而致情怀悒郁，头晕冒热，以致月经先少后停，停经二月时，形寒潮热，初疑怀孕而忽于治疗，经停半年，形寒身热转甚，纳废卧床，久治罔效，病更严重，乃来本院诊治。

形体瘦弱，面目黧黑，肌肤甲错，经闭一年余，少腹板实，每餐仅吃稀粥或米粉汤半盏，大便七日不解，小便热赤刺痛，脉象沉弦细数，舌根老黄腻，边尖紫绛，口渴喜冷饮而不多。

肝气郁滞，内火燔灼，热涸经秘。

以一贯煎毓阴柔肝为主，龙胆泻肝汤泻火疏肝为佐，桃仁承气汤通腑活血为助，加减治疗，并每日吞服大黄虫丸10g。

大生地20g，麦冬10g，柴胡3g，炒白芍12g，青黛3g，拌黑山栀12g，制川军10g，元明粉5g烊冲，龙胆草10g，炒黄芩10g，炒川楝子12g，北沙参30g，桃仁霜10g，炙甘草6g。

服6剂后连下燥粪数十枚，腑气一通，脘宇渐舒，略思谷食，每餐稀粥一盏，惟冒热依然，五心焦灼，日晡更甚，照上方去元明粉加石决明30g，嘱续服6剂。

老黄之腻苔渐退，弦数之脉未知，大便间日一次，仍是燥粪，胃纳渐苏，每餐能吃稀粥二盏，但冒热未除，五心热灼仍然，照上方加银柴胡10g，青蒿梗20g，炙鳖甲30g，续服10剂。

照上方加减治疗8次，服中药72剂，夜分冒热大减，胃纳如常，每餐能吃干饭二盏，面色黧黑已退，肌肤甲错亦消，惟月经依然未通，宗《内径》大毒治病，十去其七的方法，汤药暂停，嘱续服大黄虫丸，以缓中补虚，化瘀通经，服后，月经略见，色紫黑，量极少。续服而病愈经调。后改嫁海宁县斜桥公社新农大队，复来门诊，服调经方二次怀孕。