第一章　门静脉高压症出血

第一节　食管胃静脉曲张破裂出血治疗的急诊救治原则

食管胃底静脉曲张破裂出血是门脉高压的主要并发症，发生率为25%～30%，是最常见的消化系统急症之一。虽然有65%的患者在确诊食管胃底静脉曲张后2年内不会发生出血，但一旦出血，首次出血者死亡率高达50%，反复出血者死亡率更高。对中等量及大量出血的早期治疗措施主要是纠正低血容量性休克、止血、防止胃肠道出血相关并发症、监测生命体征和尿量。

一、急诊救治的一般性措施

1.患者应收入ICU或者有条件的监护病房。

2.迅速建立静脉通道

最好建立两条静脉通道，并监测中心静脉压。

3.对活动性出血患者，避免因呕血发生误吸窒息。

4.监测生命体征

注意对血压、心率、心电图、呼吸及血氧饱和度等的监测，备气管插管及呼吸机等设施。

5.急诊实验室检查

包括血常规、血型、生化、凝血功能、动脉血气分析等。

6.配血，必要时用新鲜冷冻血浆纠正基础凝血疾病。

7.气管插管

如遇下列情况应行选择性气管插管。

（1）大量持续的静脉曲张出血。

（2）合并有肝性脑病。

（3）氧饱和度低于90%。

（4）存在吸入性肺炎。

8.纠正血容量不足

对于失血量大的患者，应尽快补充血容量。根据出血程度确定扩容量及液体性质，以维持血流动力学稳定并使血红蛋白（Hb）水平维持在80g/L以上，但过量输血或输液可能导致继续或复发出血。避免仅用氯化钠溶液补足液体，以免加重或加速腹水或其他血管外液体的蓄积。必要时应及时补充血浆、血小板等。

（1）输血的量与速度取决于失血的量与速度：可参考Hb和血压的变化。一般情况下，收缩压从正常范围下降至80～90mmHg时，则1小时内输血量为500～1000ml；若收缩压下降至≤60mmHg时，则1小时内输血量不少于1500ml。血容量充足的指征包括：收缩压90～120mmHg；脉搏<100次/分；尿量>17ml/分、血Na⁺<140mmol/L；神志清楚或好转、无明显脱水貌。

（2）输全血和新鲜血液：由于贮存时间长的血库血液内凝血因子消耗较多、止血能力差，血氨的含量也高，因此应尽可能补充新鲜血液。

（3）如输血后中心静脉压恢复正常而血压不升，则应注意纠正心脏功能不全和酸中毒。

9.并发症的预防和处理

主要并发症包括吸入性肺炎、肝性脑病、感染、低氧血症和电解质紊乱等，这些往往会导致肝功能的进一步损害并成为最终的死亡原因。

二、三腔二囊管压迫止血

三腔二囊管压迫止血简便易行，是控制出血迅速有效的传统方法，止血成功率达60%～90%，但出血复发率比较高（6%～60%）。目前仅用于药物治疗无效的病例，或作为内镜下治疗前的过渡疗法，以获得内镜止血的时机。

三腔二囊管压迫止血的常见并发症有吸入性肺炎、气管阻塞等，严重者可致死亡。进行气囊压迫时，应根据病情间隔8～24小时放气1次，拔管时机应在血止后24小时，一般先放气观察24小时若仍无出血即可拔管。

三、药物治疗

内脏血流量的增多是维持门静脉持续高压和引起上消化道出血的重要因素，临床上治疗门脉高压出血的药物主要是调节过量的内脏循环系统，通过降低内脏动脉血流而降低门静脉压力。药物治疗包括使内脏血流减少的非选择性β-受体阻滞剂、血管加压素、生长抑素及其类似物和直接使门脉侧支血管扩张和（或）内脏血流减少的长效硝酸盐制剂。非选择性β-受体阻滞剂和长效硝酸盐制剂主要用于静脉曲张出血的预防；血管加压素和生长抑素及其类似物主要用于控制急性出血，并为后续治疗（如内镜下注射硬化剂或套扎）赢得时间。

此类药物通过直接或间接机制收缩内脏动脉，降低内脏动脉血流，进而降低门脉压力而使出血得到控制。

1.血管加压素及类似物

包括垂体后叶素、血管加压素、特利加压素等，可联用或不联用硝酸酯类药物。

（1）血管加压素是治疗食管静脉曲张破裂出血的传统药物。自1956年首次用于临床治疗食管曲张静脉破裂出血以来，至今已有30余年历史，通过收缩全身及内脏血管，减少门脉血流量，降低曲张静脉压力，达到止血目的。血管加压素的不良反应主要是对体循环血管的强烈收缩作用，可使血压升高，甚至导致脑出血；由于冠状动脉收缩，心脏后负荷增加，使心肌缺血，可出现心律失常甚至心肌梗死；肠系膜动脉收缩，可出现腹绞痛；血管加压素可激活纤溶系统，阻碍止血，并有抗利尿作用。联合用硝酸酯类药物可改善其安全性及有效性。血管加压素止血成功率为45%～85%，静脉持续使用最高剂量血管加压素的时间不应超过24小时。目前不主张将加压素作为控制急性出血的单一用药。

（2）血管加压素用法：0.2～0.4U/分连续静脉泵入（也有人推荐在紧急情况下可先缓慢静脉推注10～20U），最高可加至0.8U/分，20～40U/天，止血效果不佳时可增至50～60U/天；常联合静脉输入硝酸酯类药物，使收缩压维持>90mmHg。

（3）特利加压素：化学名为3-甘氨酰赖氨酸加压素，是一种合成的长效加压素，血流动力学作用依赖内在缩血管活性，半衰期为5～10小时，静脉给药后经酶切作用去除3-甘氨酰残基后缓慢转化为加压素而发挥作用，其降低门脉压、减少侧支血流及曲张静脉压的作用均比较稳定，不良反应少于持续滴注血管加压素，也较血管加压素与硝酸甘油合用者少，仅2%～5%的患者由于心血管系统并发症而终止治疗，慎用于缺血性心脏病、酒精性心肌病或下肢缺血性病变患者，与硝酸甘油合用可进一步减少不良反应的发生。推荐剂量为1～2mg，4～6小时1次，静脉注射，出血控制后可减为半量使用，一般维持5天，以预防早期复发出血。有学者报道1mg静脉推注，每4小时1次后第二天出血控制率达90%，优于小剂量给药，且不良反应并未增加。特利加压素控制急性出血的疗效高于其类似物血管加压素、安慰剂、三腔管气囊压迫及生长抑素等，与硝酸甘油合用可降低病死率。

2.生长抑素及其类似物

这类药物包括十四肽生长抑素、八肽生长抑素类似物、伐普肽（vapreotide）等。生长抑素是一种由14个氨基酸组成的肽类激素，由胃窦、十二指肠和胰腺D细胞等分泌，抑制体内许多激素分泌，如生长激素、胰高血糖素、胰岛素、生长因子、细胞因子和胃肠道外分泌。它对扩血管激素（胰高血糖素等）的抑制作用导致内脏血管收缩，从而降低门脉和侧支压力，并通过提高下食管括约肌张力而减少曲张静脉血流，降低曲张静脉压力。生长抑素可以使内脏血流量下降30%、降低门脉压12.5%～16.7%，控制出血的疗效与血管加压素及类似物相近，但不良反应更少、更轻微；与血管加压素不同，生长抑素与硝酸甘油联用不但不能加强疗效，反而会带来更多不良反应。目前，临床常用的生长抑素有：

是天然型生长抑素，半衰期仅为2～5分钟，静脉注射后30秒起作用，90秒达到最大反应。用法：首剂负荷量250µg快速静脉内滴注后，以250µg/小时持续静脉滴注72小时，如发生再出血，可再次给予静脉推注。

是合成的生长抑素衍生物（环八肽），其保留了生长抑素的大多数效应，生物半减期为110分钟，在肝硬化患者可长达4小时。用法：起始静脉快速滴注50µg、之后50µg/小时静脉持续滴注，连用3～5天。首次控制出血率为85%～90%。临床观察结果表明，在静脉推注奥曲肽25µg后可出现心率减慢、心输出量减少及平均动脉压、右心压、肺毛细血管楔嵌压升高、肺水肿等改变。

新近合成的新一代生长抑素长效类似物包括兰瑞肽（lanreotide）和伐普肽（vapreotide）等。伐普肽用法为起始剂量50µg，之后50µg/小时静脉滴注。

3.非选择性受体阻滞剂

是一种非选择性β₁和β₂肾上腺能阻滞剂，目前较常用。它对门脉高压症患者发挥相应的机制一般被认为是通过阻断心脏的β₁受体，减慢心率和心排出量，反射性兴奋交感神经，使内脏血管收缩，降低内脏血流而实现的。研究表明，治疗剂量的普萘洛尔使心率和心排血量减少25%时，门脉血流量可减少34%，门脉压可下降25%～35%，奇静脉血流量减少32%。虽然门脉血流量减少、压力下降，但由于肝动脉血流量相对增加，故流入肝脏的血流量相对恒定。普萘洛尔对预防再出血有一定价值，服药1年后再出血率仅为20%，而对照组却达80%。但大多数学者认为普萘洛尔能否预防晚期失代偿性肝硬化患者的曲张静脉出血尚难定论。在长期的治疗中若突然停药，反而激发曲张静脉破裂出血及心律失常，且长期服用后因肝血流量减少而并发肝性脑病。对严重肝功能损害者慎用，以免诱发肝性脑病。用法：心率不少于55次/分者开始用10～20mg，2～3次/天；以后可增大剂量至80～100mg。最大耐受量160mg，每天2次。本药口服吸收良好，可长期服用，经肝脏代谢，应监测肝肾功能，治疗时间持续0.5～2年。有心功能不全、支气管哮喘及不稳定性糖尿病患者禁用，另外，β-受体阻滞剂在急性出血期时不宜使用。

为非选择性β-受体阻滞剂，作用与普萘洛尔相似，在体内不被代谢而以原形由肾排出，开始用40～80mg/天，维持量为80～240mg/天。

可以明显降低门静脉压力，作用机制与降低了门静脉属支的阻力有关。酚妥拉明控制出血的有效率约为85%，也有报道用哌唑嗪获得良好效果。

4.H₂受体拮抗剂和质子泵抑制剂（PPI）

在门脉高压并发上消化道出血者中，有25%～30%是由消化性溃疡或门脉高压性胃黏膜病变引起的。H₂受体拮抗剂和质子泵抑制剂能提高胃内pH，阻止氢离子向胃黏膜内逆扩散造成的胃黏膜进一步损害，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，同时也减少了胃蛋白酶活性，从而有利于胃黏膜屏障的重建，有利于止血和预防再出血。组胺受体拮抗剂有两种，即H₁和H₂受体拮抗剂，由于H₁受体拮抗剂有中枢性副作用，故近年对H₂受体拮抗剂关注较多，常用者有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁和尼刹替丁等。PPI类有奥美拉唑、兰索拉唑和泮托拉唑等。

5.有机硝酸酯类

硝酸酯类属亚硝酸盐，其通过刺激鸟嘌呤环化物，使cGMP生成减少，降低细胞内钙的通透性及抑制细胞内钙从肌质网释放。常用者有硝酸甘油、单硝酸异山梨酯，长效类有ISDN和ISMN。此类药物有降低门脉压力的作用，作用机制可能是降低心脏前负荷、减少心排血量、反射性收缩内脏血管、使门静脉血流量减少、减低肝侧循环阻力、降低肝内阻力等。临床研究表明，口服单硝酸异山梨酯对于降低首次食管静脉破裂出血后再出血率比安慰剂有效。此类药物口服、舌下及静脉给药途径均有效，亦可与血管加压素合用，以减少该类药物对心血管副作用。但剂量过大可导致低血压，不适于肝硬化伴低血压或严重肝功能不全者。用法：0.4mg舌下含服，因其半衰期短，须15～30分钟1次以维持其作用。2%硝酸甘油贴剂可不间断地经皮肤吸收，作用时间延长。有学者用1%硝酸甘油1ml（10mg）加入400ml生理盐水中、以15～20滴/分的速度静脉滴注，可使肝硬化门脉压降低24.7%。

6.钙通道阻滞剂（CCB）

钙通道阻滞剂有扩张血管作用，近来此类药物也被用于降低门静脉压力。通过选择性阻滞肝内或肝外门静脉平滑肌的钙离子通道，使平滑肌松弛，降低血管阻力，从而降低门脉压力；另外还可提高清蛋白弥散进入血管内间隙的能力，改善肝脏微循环。该类药物有维拉帕米、硝苯地平、硝苯啶、尼莫地平、汉防己甲素和尼卡地平等。

7.抗生素

活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿，预防性使用抗生素有助于止血，并可减少早期再出血及预防感染。临床研究表明，抗生素可通过减少再出血及感染提高存活率。因此，对于肝纤维化急性静脉曲张破裂出血者，应短期应用抗生素，可使用喹诺酮类抗生素，对喹诺酮类耐药者也可使用头孢类抗生素。

8.止血剂

常用止血剂有维生素K₁、卡巴克络、氨基己酸（6-氨基己酸）、氨甲苯酸、凝血酶、云南白药、生大黄粉等。为纠正凝血机制障碍可选用冻干凝血酶原复合物200～400U静脉滴注，1～2次/天，止血后减量连用2～3天。或者用巴曲酶（reptilase），此药是从巴西蝮蛇的毒液中提取出来的凝血酵素，具有凝血激酶和凝血酶的作用，只在血管破损处局部发挥作用，而不发生血管内凝血，出血患者可静脉和肌内各注射1kU（单位），重症病例6小时后再肌内注射1kU，以后每天肌内注射1kU，连用2～3天，止血率达80%以上。

9.其他药物

是中枢α-肾上腺受体拮抗剂，减低外周交感神经的张力，使血清儿茶酚胺水平下降和血浆肾素活性降低，从而减低循环阻力和肝硬化患者的门脉压。有学者给患者口服可乐定0.15mg，每天2次，8～12周，门脉压降低而肝血流量和肝功能不改变，效果尚需临床进一步观察。

5-羟色胺（5-HT）可能与维持门脉压力有关，肝硬化时，5-HT合成增加，而5-HT受体拮抗剂能使门脉血流降低，心排血量降低，从而使门脉压力降低。目前临床应用报道较少，可选用药物有利坦色林或氟哌喹酮（ketanserin）。

增加食管下括约肌张力的药物可减少曲张静脉的血流，对降低门脉压力有一定作用。有学者报道，用甲氧氯普胺和多潘立酮引起奇静脉血流分别减少11.5%和15.6%，而用安慰剂的对照组无变化，认为两药使奇静脉血流减少是对食管下端括约肌的选择性作用所致。

能抑制血管紧张素转变为活性形式，使血管扩张阻力降低，门脉压下降。目前应用于临床者有卡托普利，剂量为25mg，3次/天，口服。

四、内镜下治疗措施

内镜治疗的目的是控制急性食管静脉曲张出血，并尽可能使静脉曲张消失或减轻以防止其再出血。内镜治疗包括内镜下曲张静脉套扎术、硬化剂或组织黏合剂（氰基丙烯酸盐）注射治疗。药物联合内镜治疗是目前治疗急性静脉曲张出血的主要方法之一，可提高止血成功率。

（一）内镜下食管曲张静脉套扎术

1986年Stigmann等首先报道其原理如同内痔吸引套扎法。于内镜前端安置一套叠硬塑圈，内套圈内联结一尼龙线经活检孔送出，外侧部套一橡皮圈。内镜负压吸住曲张静脉，拉紧套圈时即将橡皮圈推出套住曲张静脉。如此反复可全部结扎粗大的曲张静脉，止血率达90%。其优点是不引起注射部位出血，无系统性并发症，近年来受到推崇。缺点是细小突出不显著的曲张静脉无法结扎。

急性食管静脉曲张出血；外科手术后食管静脉曲张再发；中重度食管静脉曲张虽无出血史但存在出血危险倾向；既往有食管静脉曲张破裂出血史。

有上消化道内镜检查禁忌证；出血性休克未纠正；肝性脑病≥Ⅱ期；过于粗大或细小的静脉曲张。

（二）内镜下食管曲张静脉硬化剂注射治疗

1939年Rafoord和Frenckner首先报道在全麻下硬管内镜作硬化剂治疗，但难度大，危险性高，无法推广。随着纤维内镜的发展和有效硬化剂的问世，硬化剂注射治疗已被广泛应用，可获得急诊止血和预防再出血的目的，控制急性出血率达74%～92%，近期止血率达80%～100%，比药物治疗近期再出血率显著降低。

同套扎治疗。对于不适合套扎治疗的食管静脉曲张者，也可考虑应用内镜下注射硬化剂治疗。

存在上消化道内镜检查禁忌证；出血性休克未纠正；肝性脑病≥Ⅱ期；伴有严重肝肾功能障碍、大量腹水或出血抢救时应根据医生经验及医院情况而定。

第1次硬化治疗后，再行第2、3次硬化治疗，直至静脉曲张消失或基本消失。每次硬化治疗间隔时间约为1周。第1疗程一般需3～5次硬化治疗。建议疗程结束后1个月复查胃镜，每隔3个月复查第2、3次胃镜，6～12个月后再次复查胃镜。发现静脉再生必要时行追加治疗。

（三）内镜下注射组织胶治疗

适应证包括急性胃静脉曲张出血；胃静脉曲张有红色征或表面糜烂且有出血史。

内镜下套扎治疗、硬化治疗和组织胶注射治疗均是治疗食管胃静脉曲张出血的一线疗法，但临床研究证明，其控制效果与生长抑素及其类似物相似，因此在活动性食管胃静脉曲张出血时，应首选药物治疗或药物联合内镜下治疗。有研究显示，联合用套扎和硬化治疗有一定的优势，并发症较少、根除率较高、再出血率较低。选用何种内镜治疗方法应结合医院具体条件、医生经验和患者病情综合考虑。硬化和套扎疗法以其安全有效、并发症少成为食管静脉曲张的一线疗法。对于胃底静脉曲张出血患者，有条件时建议使用组织黏附剂进行内镜下闭塞治疗，在某些情况下也可使用内镜下套扎治疗。对不能控制的胃底静脉曲张出血，介入治疗或外科手术亦是有效的抢救措施。

五、介入治疗

介入治疗门静脉高压症及其并发症——食管胃静脉曲张的方法有经颈静脉途径肝内门-体静脉支架分流术（transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt，TIPS）、经TIPS途径做胃冠状静脉-胃短静脉栓塞术、经皮经肝穿刺门静脉途径做胃冠状静脉-胃短静脉栓塞术、经胃-肾自发分流道逆行闭塞胃底静脉曲张（balloon-occluded retrograde transvenous obliteration，B-RTO）、脾动脉栓塞术、肝静脉-下腔静脉阻塞开通术等，从治疗原理方面可分：介入性分流术（如TIPS）、介入性断流术（如栓塞胃冠状静脉曲张）、分流+断流术、减少门静脉血流量（如腹腔-肠系膜动脉灌注加压素、脾动脉栓塞等）、开通肝静脉-门静脉阻塞等，详见本章第二至五节。

六、外科治疗

随着药物发展和内镜治疗技术的进步，肝纤维化门静脉高压症外科手术治疗例数明显减少。外科手术指征：反复出血内科治疗无效、全身情况能耐受手术的Child-Pugh A级患者。分流手术在降低首次出血风险方面非常有效，但肝性脑病发生率显著上升，死亡率由此增加。因此，各种分流手术不适合作为预防首次出血的措施。当患者肝功能属Child-Pugh A或B级且伴中、重度静脉曲张时，为预防可能发生的出血，可实施门-奇静脉断流手术（包括脾切除术）。对Child-Pugh C级者实施手术治疗应极为慎重（死亡率≥50%）。

肝移植是治疗终末期肝病最有效的方法。目前我国已有关于肝脏移植技术的准入、适应证及管理方面的法规。

（王茂强 刘凤永）