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第一节 骨髓细胞形态学检验
骨髓细胞形态学( bone marrow cell morphology)检验以骨髓涂片为主，但因骨髓穿刺常受血液稀释和组织病变特性(如骨髓纤维化和异常巨核细胞与淋巴细胞不易被抽吸)以及髓液特性(如涂片红细胞形态常不易观察)的影响，有若干欠缺。如有可能，与骨髓组织印片、血片和骨髓活检进行互补检验。
一、适应证与禁忌证
【适应证】 1.血细胞变化和形态异常
①血细胞减少(尤其是不易临床解释)的各种贫血、白细胞减少症和血小板减少症;②疑似的脾功能亢进(简称脾亢)、浆细胞骨髓瘤( plasma cell myeloma，PCM)、类脂质代谢障碍性疾病等;③血细胞增加的白血病、类白血病反应、感染，以及骨髓增殖性肿瘤( myeloproliferative neoplasms，MPN)和淋巴瘤等，包括这些疾病的可疑病例;④血细胞形态明显异常者。
2.经一定检查原因未明或不明的相关体征
①脾和(或)肝大;②淋巴结肿大;③发热;④骨痛或骨质破坏;⑤血沉明显增高，尤其是＞35岁者;⑥胸腔积液;⑦高钙血症和皮肤病损;⑧年龄较大者的蛋白尿及肾脏受损;⑨紫癜、出血或黄疸等。
3.需作血液病病期诊断和治疗观察
前者诸如对淋巴瘤病期的评估;后者如造血和淋巴组织肿瘤化疗前后的骨髓评估。
4.评估体内铁的贮存
骨髓细胞内外铁检查仍是目前评价体内铁含量多少的金标准，加之直观的细胞形态学所见，是其他方法所不能比拟的。
5.疑难病例
疑难病例中，一部分是由隐蔽的造血和淋巴组织疾病所致。对就诊于其他临床科而诊断不明、治疗无效者，尤其是有血液检查改变的疑难病例。
6.以骨髓细胞为样本的其他检查
造血细胞培养，骨髓细胞(分子)遗传学检查，骨髓细菌培养、骨髓细胞流式细胞仪免疫表型检查等。
7.其他
如临床需要了解骨髓造血功能，需要排除或需要作出鉴别诊断的造血和淋巴组织疾病;因患者明显的心理、精神因素经解释仍怀疑自己患有血液疾病者。
【禁忌证】
除了血友病等凝血因子中重度缺陷外，均可进行骨髓穿刺和活检，但局部有炎症(如褥疮)或畸形应避开。
二、标本采集、涂片与染色
【骨髓采集】
骨髓采集一般以临床居多。考虑到标本质量的保证、直面患者了解病况对诊断的需要，专门的骨髓检查科室应参与骨髓采集与标本制备。许多血液病骨髓穿刺与活检一起进行，故采集标本除了髓液涂片外，还常有骨髓印片和组织固定与血片的制备。
1.取材部位
成人患者首取髂后上棘，其次是髂前上棘。胸骨也是采集部位之一，常被用于髂骨穿刺获取的标本不能解决诊断，以及需要更多地了解造血功能时。3岁以下患儿常选取胫骨。
2.抽吸骨髓
抽吸骨髓液，一般以0.2ml为宜。也可以将骨髓液放入EDTA-K 2干燥抗凝管( 2% EDTA-K 2溶液0.5ml)抗凝后，按需制备涂片。
3.推制涂片
建议使用一端有磨砂区的载玻片，推片前在磨砂区写上患者的姓名和标本号等识别标记。将抽吸的骨髓液置于载玻片上立即制片，一般涂片6～8张;对疑似急性白血病者涂片8～10张。因部分需要细胞化学和免疫化学染色的血液病不能预见，所以涂片张数宜多。一般应同时采集血片2张。推制的涂片应有头、体、尾部分。
【标本染色】
国际血液学标准化委员会( ICSH)推荐的细胞普通染色为Romanowsky染色，由于该染色剂组成的天青B质量不易达到要求，故使用最多最广并被许可的是Wright-Giemsa混合染色。
【原理】
Wright染料中含有碱性亚甲蓝和酸性伊红2种主要成分，分别与细胞内的各种物质具有不同的亲和力，使之显现不同的色调以利于分辨。血红蛋白、嗜酸性颗粒是碱性蛋白，与Wright染料中的酸性伊红有亲和力，染成红色;淋巴细胞胞质和细胞核的核仁含有酸性物质，与碱性亚甲蓝有亲和力，染成蓝色。当酸性和碱性物质各半时则被染成蓝红色或灰红色。胞核有DNA和碱性的组蛋白、精蛋白等成分，与染料中的酸性染料伊红有亲和力，但又含微量弱酸性蛋白与亚甲蓝反应，故胞核被染成紫红色。Giemsa染色原理与Wright染色相似。Wright染液对胞质成分着色较佳，Giemsa染液对胞核着色较佳，故采用两者的混合染色可使细胞着色获得较为满意的效果。
【试剂】 1.染色液 ( 1) Wright-Giemsa混合染液配制:
Wright染料0.5g、Giemsa染料0.5g，加入500ml的优级纯甲醇中混匀备用。
( 2)分别配制Wright染液和Giemsa染液后混合:
取Wright染料0.84g，倒入含500ml的优级纯甲醇瓶中，振荡溶解(在配制的3～4周内，每隔数日振摇一次)。取Giemsa染料4.2g加入已加温于37℃的280ml甘油中，振荡数分钟，待基本溶解后加入优级纯甲醇280ml，混合(在配制的3～4周内每隔数日振摇一次)。
2.磷酸盐缓冲液
磷酸二氢钾0.3g、磷酸氢二钠0.2g，加入1000ml蒸馏水中溶解，调pH 6.8左右。
【操作】
将干燥的涂片平放于有机玻璃染色盒或染色架上，滴满Wright染液;约30～60秒后滴加Giemsa染液2滴;分次加2倍于染液的磷酸盐缓冲液混合;染色10～15分钟后用水冲洗，置于晾片架上晾干。
染液配制和染色方法的改良很多，实验室可以根据各自的经验适当地灵活掌握，但染色的细胞必须符合要求。
【评判的基本标准】
细胞膜、核膜、染色质结构清晰，红细胞完整、染色微杏红色。ICSH推荐的染色要求:染色质为紫色，核仁染为浅蓝色，嗜碱性胞质为蓝色，中性颗粒为紫色，嗜酸颗粒为橘红色，嗜碱颗粒为紫黑色，血小板颗粒为紫色，红细胞为红色至橘黄色，中毒性颗粒为黑色，Auer小体为紫色，D9hle小体为浅蓝色，Howell-Jolly小体为紫色。
三、检验方法
有核细胞数量检验和细胞形态观察是镜检的两个主要内容。先用低倍镜检查，确认微小骨髓小粒和油滴的有无、染色的满意性，有核细胞的多少、有无明显的骨髓稀释、有无明显的异常细胞、涂片尾部有无特征细胞和异常的大细胞。然后用油镜进一步观察、确定细胞类型和分类，并随时与临床表现和相关检查相联系，对异常细胞进行定性和解释。
(一)油滴和小粒检验 【操作】
油滴为带有发亮感的大小不一的空泡结构，骨髓小粒为鱼肉样至油脂样，大小不一。当油滴和小粒细小以及检查小粒内细胞时，需要镜检判断。
【结果判定】
油滴“－”示涂片上几乎不见油滴;“+”示油滴稀少，在涂片上呈细沙状分布，尾端无油滴; “+ +”为油滴多而大，尾端有油滴; “+ + +”为油滴聚集成堆，或布满涂片。小粒“－”示涂片上不见小粒;“+”示小粒稀小，眼观涂片尾部隐约可见，镜下有明显的小粒结构;“++”为小粒较密集，在尾端明显可见;“+ + +”为小粒很多，在尾部彼此相连。
【参考区间】
正常骨髓涂片油滴为“+～+ +”;骨髓小粒为“+”。
【临床意义】
油滴在造血功能减退时增加，白血病等有核细胞增多时减少。鱼肉样小粒增多是造血旺盛的表现;检查小粒内细胞可以评估一些血液病的病变，如再生障碍性贫血( aplastic anemia，AA)小粒内缺乏造血细胞而由条索状纤维搭成网架和基质细胞构成的空巢。骨髓小粒明显存在是穿刺成功的标记。
(二)有核细胞数量检验 【操作】
检查骨髓涂片有核细胞的数量有无明显变化。我国多采用中国医科院血液学研究所五级分类法(表1-2-1)，在涂片厚薄均匀的区域根据有核细胞与红细胞的比，计算有核细胞的数量，即所谓的骨髓(细胞)增生程度。也可以取EDTA-K 2抗凝骨髓液同白细胞计数法进行计数。
【参考区间】
增生活跃(镜检五级分类法)，( 36～124)×10 9/L (有核细胞直接计数法)。
【临床意义】
骨髓细胞增生与疾病关系见表1-2-1。
表1-2-1 骨髓细胞增生程度五级分类法
(三)巨核细胞检验 【操作】 1.巨核细胞数量
通常用低倍镜计数适宜大小［参考区间( 2～2.5) cm×( 3～3.5) cm］的全片巨核细胞或以片为单位，通过换算成一般认为的“标准”涂片面积( 1.5cm×3cm)中的巨核细胞数。
2.分类计数
低倍镜下的巨核细胞转到油镜确认其成熟阶段，分类25个，不足时增加涂片累计分类，计算百分比;小于10个时可以不用百分比表示。
3.形态观察
检查巨核细胞有无大小异常、核叶异常(多少和异型性)、胞质空泡和病态造血。
4.涂片上血小板
观察涂片上散在和成簇的血小板是否容易检出。
【参考区间】 1.全片巨核细胞
为10～120个;“标准”涂片面积( 1.5cm×3cm)巨核细胞数7～35个。
2.巨核细胞阶段
原始巨核细胞0，幼巨核细胞＜5%，颗粒型10%～27%，产血小板型44%～60%，裸核8%～30%。
(四)细胞分类计数和粒红比值计算
骨髓细胞分类，分为有核细胞( all nucleated bone marrow cells，ANC)、非红系细胞( nonerythroid cell，NEC)分类和单系细胞分类等。
【ANC分类】
ANC分类为骨髓有核细胞(不包括巨核细胞)的分类方法。一般分类计数200个ANC，必要时增加至500个，如需要确切判断骨髓增生异常综合征( myelodysplastic syndromes，MDS)还是急性髓细胞白血病( acute myeloid leukemias，AML)时。
【粒红比值】
ANC分类后，以百分数为基数，计算总的粒系细胞和有核红细胞，求出粒红比值( granulocyte/erythroid ratio，G∶E)。G∶E与M∶E不同，2008年ICSH在骨髓标本和报告标准化指南中，所指的M∶E ( myeloid/erythroid ratio)为所有粒单系细胞(原始单核细胞除外)与有核红细胞的比值。
【NEC分类】
NEC为去除有核红细胞( E)、淋巴细胞( L)、巨噬细胞( M)、浆细胞( P)和肥大细胞( MC) ( FAB)，或去除有核红细胞、淋巴细胞和浆细胞( WHO)的分类方法。对AML的部分类型(如伴成熟和不伴成熟的AML、急性红系细胞白血病)和MDS幼红细胞＞50%的患者，除了ANC分类外，还要进行NEC分类，以确认原始细胞是否≥20% ( AML)或＜20% ( MDS)、≥90% (不伴成熟的AML)或＜90% (伴成熟的AML)。
NEC分类取决于原始细胞及其成熟状态、有核红细胞和淋巴细胞的百分数。ANC分类后某一细胞(用x表示)百分数可通过公式换算成NEC分类中某一细胞的百分数。公式如下:
NEC = x÷［100－( E + L + P)］×100%
( WHO分类法)
【单系细胞分类】
当前，尚需要单系细胞分类用于部分髓系肿瘤，需要对髓系三个系列中的单系细胞异常程度做进一步评价时。如MDS、AML和骨髓增生异常-骨髓增殖性肿瘤( myelodysplastic/myeloproliferative neoplasms，MDS-MPN)是否存在明显的病态造血，就需要用单系细胞分类。评判有无粒系病态造血为病态粒细胞占粒系细胞、红系病态造血为病态有核红细胞占有核红细胞、巨核系病态造血为分类30个巨核细胞计算病态巨核细胞占巨核细胞的百分比。参考区间为无病态造血细胞，或一般疾病中所占比例都＜10%;＞10%指示明显的病态造血存在。
在急性单核细胞白血病细胞分类中，也需要单系细胞分类，以确定原始单核细胞是否＞80% (急性原始单核细胞白血病)与＜80% (急性单核细胞白血病) ;反之，幼单核细胞是否＞20%或＜20%。
【其他】
髓系肿瘤与非髓系肿瘤并存时，如慢性中性粒细胞白血病( chronic neutrophilic leukemia，CNL)与PCM并存，细胞分类不能包括非髓系肿瘤细胞。即去除非髓系肿瘤细胞后，再进行ANC分类，以反映髓系细胞的增殖情况。
(五)细胞形态检验
细胞形态检验有两层含义:其一是单指细胞的形态变化，如高尔基体发育、颗粒多少、细胞毒性变化、细胞大小变化和病态造血性异常等;其二包括增多的幼稚细胞或正常情况下不出现的异常细胞，如原始细胞增加及其成熟障碍和找到转移性肿瘤细胞。观察的涂片区域，应选取厚薄均匀、细胞展开并有一定立体感的区域。形态与涂片厚薄显著相关，涂片厚细胞小，有颗粒者可以不见颗粒、不规则者可呈规则状。
(六)细胞化学染色检验
在细胞学检验的同时，根据细胞学异常和临床要求有选择地进行细胞化学染色。如贫血的铁染色，急性白血病的过氧化物酶( peroxidase，POX)、苏丹黑B ( sudan black B，SBB)、醋酸萘酯酶(α-naphthyl acetate esterase，NAE )、氯乙酸ASD萘酚酯酶( naphthol ASD chloroacetate esterase，NASDCE或CE)和丁酸萘酯酶(α-naphthyl butyrate esterase，NBE)、糖原染色。此外，中性粒细胞碱性磷酸酶( neutrophilic alkaline phosphatase，NAP)等方法也有助于某些疾病的鉴别诊断。检查方法见后述。
四、检验结果分析与报告
细胞形态学检验结果分析是形态学诊断中一个极其重要的过程。通过镜检有核细胞数量，细胞系列、比例及其形态变化等项目，判断骨髓病变的存在与否、病变的性质与程度或检查是否不足，同时结合临床，合理地评估并做出解释，最后按形态学诊断报告的要求给出恰当的诊断意见和(或)提出进一步检查的建议。
(一)骨髓细胞形态学(骨髓象)检验分析
通常在骨髓细胞形态学检验前，阅读患者的临床信息，从中找出需要检查的目的与解决诊断的要求，随后有重点兼顾其他进行细胞形态学的检查和分析。
【有核细胞数量分析】
有核细胞数量检验虽是一项不精确的项目，但在明显变化的标本中有重要的评判意义。如细胞的明显增多与减少(排除稀释)，可以反映许多疾病骨髓的主要病变。
1.急性白血病
白血病确认后，首先评判有核细胞量。WHO和FAB分类与诊断要求中，都需要按细胞多少做出是高细胞性(增生性)和低细胞性(低增生性)急性白血病的评判。然后，按形态特点和细胞化学反应进一步鉴定类型。对于低增生性则要求骨髓切片提供证据。
2. MDS
普遍的血液和骨髓异常为血细胞减少与骨髓细胞增多的矛盾，即相悖性造血异常，有评判意义。这一异常还常伴随细胞形态上的改变，即病态造血( dysplasis)，又称增生异常或发育异常。
3.骨髓增殖性肿瘤和MDS-MPN
MPN中，经典类型的真性红细胞增多症( polycythaemia vera，PV)、特发性血小板增多症( essential thrombocythaemia，ET)和原发性骨髓纤维化( primary myelofibrosis，PMF)大多见于中老年人。骨髓为与年龄不相称的过度造血，即高细胞量(骨髓增殖异常)，有评判意义。同时在外周血中有一系或多系细胞增多，这恰与MDS不同。MDS-MPN骨髓造血细胞量不但增多而且有明显的病态造血细胞。
4.贫血和其他疾病
通过细胞量检查将贫血粗分为增生性与低增生性，典型的例子是AA和巨幼细胞贫血( megaloblastic anemia，MA)。脾亢、继发性或反应性骨髓细胞增多等也都是通过对有核细胞量的检验结合临床作出诊断的。由于骨髓穿刺涂片受许多因素影响，评判有核细胞数量，尤其是减少者，有时会失去真实性。一般，评判有核细胞数量骨髓活检最可靠，骨髓印片其次，骨髓涂片较差。
【ANC分类和G∶E比值分析】
有核细胞数量检查，又称增生程度评判。我国常用方法是根据涂片红细胞与有核细胞之比。由于这一方法精度很差，骨髓涂片上又多不能正确计数红细胞。故实际上大多是一个大体判断。ANC中各阶段细胞和G∶E的参考值，各家报告差异很大，国内外都缺乏统一的标准，实验室需要加强或建立健康人的参考范围。如G∶E的参考区间为2∶1～4∶1，浙江大学医学院附属第二医院16例健康成人志愿者髂后上棘骨髓液涂片的参考区间为1.5∶1～3.5∶1。通常，当G∶E达到3.5∶1以上时常指示粒细胞增多或者有核红细胞减少;当达4∶1以上时全是异常骨髓象。此外，分析G∶E需要注意细胞增高、减低与相对性变化的关系。
1.原始细胞百分比
分析原始细胞多少是评判有无血液病的重要指标。原始细胞是一个泛指的术语，一般在髓系肿瘤中被特指，参考区间＜2%。
在髓系肿瘤中，原始细胞增多分几个层次，＞2%、＞5%、＞10%与＞20%。当＞2%时，结合细胞学的其他检查并排除其他原因所致者，需要疑似髓系肿瘤，如MDS。当＞5%结合临床可以基本评判为原始细胞克隆性增生，如MDS;在MPN和MDSMPN中则指示疾病进展。当＞10%时，在MDS中可以评判为更高危的类型，在MPN、MDS-MPN中可以指示疾病加速。类白血病反应可见原始细胞增加，一般＜5%。当＞20%时，不管原发还是继发，都可以诊断为AML。婴幼儿患者，骨髓原始细胞比成人为多见，患病时又会相应增高。
2.幼红细胞百分比
在急性白血病和MDS诊断中，除了原始细胞量界定外，幼红细胞(红系前体细胞)亦是重要的一个定量指标(图1-2-1)。
图1-2-1 AML与MDS细胞学诊断中幼红细胞和原始细胞百分比
ANC为有核细胞分类，NEC为非红系细胞分类
在贫血中，分析幼红细胞量的意义同样重要，如增生性与低增生性贫血的评判。一般，骨髓有核红细胞约占20%～35%，＜15%时可视为减少，＜5%～10%可考虑红系造血减低。红系为主的造血减低多见于慢性肾衰竭、某些病毒感染等疾病时。纯红细胞再生障碍( pure red cell aplasia anemia，PRCAA)幼红细胞显著减低，通常＜5%。红血病有核红细胞常在60%以上。MA、缺铁性贫血( iron deficiency anemia，IDA)、难治性贫血( refractory anemia，RA)和铁粒幼细胞贫血( sideroblastic anemia，SA)有核红细胞增高，但＞60%少见。
3.粒细胞百分比
粒系细胞所占有核细胞的比例，约为50%～60%。通常当＜45%为减少，＞65%为增多。在各阶段中，原始粒细胞＞2%，早幼粒细胞＞5%，中幼粒细胞＞10%～15%，晚幼粒细胞＞15%，杆状核粒细胞和分叶核粒细胞分别＞20%左右时，可以视为增多。同时注意细胞成熟是否正常，但具体意义还要参考细胞形态、临床和血象。
粒细胞减少见于许多疾病，当粒系细胞总和＜10%～15%应考虑特发性纯粒细胞再生障碍( pure granulocytic aplastia，PGA)或其他原因所致粒系造血严重受抑时。
4.细胞成熟性及其数量变化
在确定有核细胞量、原始细胞量、幼红细胞量、粒细胞量、有无病态造血细胞及其程度后，还需要评判细胞的成熟性。如伴成熟的AML需要早幼粒细胞及其后阶段粒细胞＞10%，不伴成熟的AML则为＜10%; FAB分类的M2 和M5b等类型为原始细胞增多伴随细胞成熟，而M1、M5a、M7和ALL常不伴原始细胞的向下成熟;治疗相关白血病、MDS、MPN和MDS-MPN转化的AML，大多有明显的细胞成熟特性。
5.病态造血细胞数量
病态造血是通过对有核细胞形态的观察进行评判，用于髓系肿瘤粒红巨三系有核细胞特定的异常形态(非造血物质铁、叶酸与维生素B 12缺乏和非继发性原因所致)的描述，是诊断髓系肿瘤及其分类诊断的重要指标。如诊断伴病态造血AML、原始细胞不增加的MDS和MDS-MPN，都需要明显病态造血的存在。AML中的明显病态造血是指单系细胞分类中，病态细胞占该系细胞的50%以上。MPN，尤其是PV、ET、CML、CNL，都是无病态造血的慢性髓系肿瘤，但在病情中出现则指示疾病加速。
6.嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞增多与减少
嗜酸性粒细胞参考区间为＜5%。5%～10%为轻度增多，＞20%为明显增多。嗜酸性粒细胞增多的原因十分复杂，除了嗜酸性粒细胞白血病( chronic eosinophilic leukemia，CEL)和一部分特发性嗜酸性粒细胞增多症外，其原因常不能很好地反映在骨髓涂片上。但骨髓检查时仍需仔细检查其增多和成熟的程度以及有无伴随原始细胞增多，并注意嗜酸性粒细胞增多的时间以及伴随的相关症状。
骨髓嗜碱性粒细胞参考区间为偶见或不见。＞1%为增多，＞5%为明显增多。CML嗜碱性粒细胞多在3%～10%之间，＞20%时需要疑似急变趋向或急变。＞40%病例可以考虑嗜碱性粒细胞白血病。当不能解释嗜碱性粒细胞持续增加的中老年患者，需要考虑MPN等慢性髓系肿瘤，与不明原因的单核细胞增多一样，常是一个不良依据。
嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞减少的临床重要性相对较低，但有一些疾病有提示意义，如CNL为不见或少见嗜碱性粒细胞和嗜酸性粒细胞。
7.淋系细胞百分比
原始淋巴细胞不见或偶见(婴幼儿可以稍增多)，幼淋巴细胞偶见或不见，淋巴细胞12%～24% (婴幼儿可以更高)，浆细胞0～2%。通常淋巴细胞增多意义大于减少，当外周血三系细胞减少、骨髓增生减低而淋巴细胞相对增多时便有造血减低的评价意义;较多病毒感染时淋巴细胞增多，还常伴有不典型形态和单核细胞增多;当白细胞增高及外周血和骨髓淋巴细胞增多，且年龄35岁以上又无其他原因解释时，需要考虑慢性淋巴细胞白血病( chronic lymphocytic leukemia，CLL)或其早期表现。
偶见原始淋巴细胞或易见(低百分比)幼淋巴细胞是否异常需要视其他条件。若为淋巴瘤则可能为极早期浸润的信号，需要密切随访;有脾大的非恶性疾病可以易见幼稚淋巴细胞。一般，对于淋巴细胞肿瘤，都需要分析淋系细胞的数量，对肿瘤负荷性或有无淋巴瘤侵犯或其侵犯的程度作出评判。
8.单核巨噬细胞百分比
单核细胞＞2%为增多。单核(系)细胞＞10%为明显增多，巨噬细胞≥1.0%时为增多。单核细胞增多需要结合临床信息，评估是肿瘤性增多还是继发性。形态学改变(如明显空泡和转化型巨噬细胞是继发性的特征)是评估的一个方面，但分析患者年龄、起病方式、三系血细胞的组成等通常更为重要。伴有血细胞增减而无明显感染，或不能用现病史解释的单核细胞持续增多，需要考虑(慢性)髓系肿瘤，尤其是中老年患者。如慢性粒单细胞白血病( chronic myelomonocytic leukemia，CMML)定义的一个指标即是单核细胞增多。
9.基质细胞和少见的其他细胞
网状细胞、纤维细胞、内皮细胞等骨髓支架细胞，又称基质细胞，骨髓象中少见。增多时见于两种情况，造血明显减退和造血明显亢进时。肥大细胞一般为不见或偶见，部分AA、类癌综合征等易见，较多出现时应考虑肥大细胞增多症或髓系肿瘤伴随的肥大细胞增多。对于不典型肥大细胞可用甲苯胺蓝染色鉴定。
10.红细胞和血小板
可以反映红细胞数量的指标是红细胞在涂片上的密度分布。当涂片上红细胞密集分布时，结合临床和血象，可以疑似真性增多还是继发性增多。涂片上血小板的多少，通常是观察血小板簇的易见性。如巨核细胞生成血小板不佳，包括免疫性(如特发性血小板减少症)和(或)继发性因素，涂片上簇状血小板减少; ET等MPN常见簇状血小板显著增多。
【细胞形态分析】
检查细胞数量改变和形态异常通常先后或同时进行，但需要注意疾病的特点，有的以量变为主，如原始细胞＞20%、浆细胞＞30%，不管形态如何都可以诊断AML和浆细胞肿瘤。有的以质变为主，如显著畸形和幼稚的浆细胞虽只有5%，不符合诊断要求，但仍可以提示诊断;唯有明显病态造血的存在才是诊断原始细胞不增多类型MDS的条件。但是，在多数情况下是细胞数量和形态都有改变。
形态观察有两个重要的要求:一是低倍与油镜之间的灵活运用，熟悉两镜下的细胞形态;二是发现问题细胞的异常和意义。因此，能否发现异常是极其重要的。低倍镜检常被用来发现问题细胞，油镜被是用来鉴定问题细胞的性质。
1.原始细胞形态
髓系原始细胞形态，当前主要有四家协作组或机构( FAB、WHO、ELN和 IWGM-MDS)的描述。
( 1) FAB协作组修正的原始细胞:
见表1-2-2。这一形态标准也适用于其他髓系肿瘤原始细胞。FAB的Ⅰ型和Ⅱ型原始细胞不是全指原始粒细胞。Ⅰ型原始细胞多见于AML的M1、M2。Ⅱ型原始细胞相当于过去认为的早期早幼粒细胞(颗粒在20颗左右)，而不能认为是等于早幼粒细胞。
表1-2-2 FAB协作组修正的原始细胞范畴和形态学
( 2) WHO分类中描述的原始细胞:
包括APL的颗粒过多早幼粒细胞(原始细胞等同意义细胞)。幼红细胞不包括在原始细胞中，但在纯红细胞白血病中与原始细胞意义等同;小的病态巨核细胞和微小巨核细胞不计入原始细胞;幼单核细胞在急性(原始)单核细胞白血病、急性粒单细胞白血病中的意义与原始单核细胞等同。原始细胞也分为有颗粒和无颗粒。原始(粒)细胞明显大小不一，比成熟淋巴细胞稍大到大如单核细胞。大原始(粒)细胞有丰富的灰蓝色胞质;细胞核圆形、卵圆形，染色质细颗粒状，常见几个核仁;胞质中可见少许嗜苯胺蓝颗粒，Auer小体是髓系最特异的证据。
( 3) ELN共识原始细胞:
欧洲白血病网( European Leukemia Net，ELN)在FAB和WHO的形态基础上，确认原始细胞分为无颗粒和有颗粒。有颗粒的比FAB的Ⅱ型原始细胞为多，但其他仍具有原始细胞特征者。对不能识别某一系列的原始细胞指定为“原始细胞，不另作分类”。
( 4) IWGM-MDS共识原始细胞:
MDS形态学国际工作组( International Working Group on Morphology of Myelodsplastic Syndrome，IWGM-MDS)介绍原始细胞的主要认识三条:一是将有颗粒( 100颗左右)和无颗粒的原始细胞替代过去的Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型原始细胞;二是从颗粒原始细胞和正常形态早幼粒细胞中区分出病态的早幼粒细胞;三是应有足够的细胞分类数来提高MDS中原始细胞增加的可靠性。
这四个描述的形态虽有差异，但最具特征的依然是三个: Auer小体、胞质颗粒和胞质浅红色区域。因此观察到这些形态是指证髓系肿瘤粒单系原始细胞(大多指原始粒细胞)的依据。
2.病态造血细胞形态
确认病态造血细胞是检验其量变化的前提，但在形态把握上尚需要研究。一般来说，在分析中不能将轻度异常的病态造血细胞归类为病态造血细胞，因它见于许多良恶性疾病和部分正常骨髓象。
3.细胞变性形态
有中性粒细胞的毒性颗粒、D9hle小体，空泡变性、淡染的嗜酸性变性胞质、细胞溶解和坏死等，检出这些形态需要结合临床作出正确的评判。如细胞空泡既见于感染，也见于多种原因所致的其他病理改变。酒精中毒和服用氯霉素后，常见幼红细胞空泡。部分髓系肿瘤和淋系肿瘤细胞也多见空泡形态。
4.细胞大小异常
观察细胞大小变化也是常见的观察指标。感染时，中性粒细胞可出现小型细胞; IDA时出现不同阶段的红系小型细胞; MA时出现多种细胞的显著巨变;急性造血停滞时可见巨大原始(粒)红细胞;低增生白血病和MDS时可见小型原始细胞;部分感染、粒细胞缺乏症和给予粒细胞集落因子时可见大型早、中幼粒细胞等。
5.胞核(核象)异常
胞核的大小、形状、染色，染色质的粗细、紧松，核叶的多少，核仁的大小和染色，核小体和核的其他形状突起，核的分裂象等，有无异常，属于核象形态学。分析中也需要结合其他信息。如检出增多的核小体和(或)核的其他畸形性形态时，主要意义有二:一是造血和淋巴组织肿瘤，为细胞的肿瘤性改变;二是少数重症感染的感染性核异质和良性造血显著异常的造血紊乱。
6.胞质成分和染色异常
评判光镜下可见的细胞器增加、减少和不正常性出现。比如MDS的粒细胞颗粒缺乏、胞质匀质性红染及其核质发育不平衡，感染时巨噬细胞胞质中的吞噬体或微生物。
7.细胞异质性形态
分析细胞大小和异型性有无同时存在。例如IDA时低色素性为主的红细胞常伴有异型性;骨髓纤维化时红细胞除了泪滴形外几乎都伴其他红细胞的异型性;一部分重症感染患者也可见粒红细胞的显著异质性和畸形性。
8.类似组织结构性形态
分析骨髓涂片上有无簇状细胞(≥3个细胞围聚者)。原始细胞簇，如见于白血病和MDS;浆细胞簇，见于浆细胞肿瘤和免疫反应亢进时;巨核细胞簇，见于巨核细胞异常增殖时;有核红细胞岛，如见于红系造血旺盛和噬血细胞综合征;幼粒细胞簇，如见于重症感染和噬血细胞综合征。
9.其他
骨髓象分析的形态很多，对每一份标本任一细胞不同程度的异常，都需要分析评估。检查血液寄生虫，除了认真、仔细外，结合临床或寻找病史中信息十分重要。在红细胞中检出疟原虫、贝巴虫，巨噬细胞中检出组织胞浆菌和单核巨噬细胞(或中性粒细胞)内查见利杜小体和马尔尼菲青霉，均可明确诊断。
【细胞化学染色分析】 1. ICSH推荐的白血病细胞化学染色
国际血液学标准化委员会( ICSH)推荐用于急性白血病的细胞化学染色见表1-2-3。髓过氧化物酶( myeloperoxidase，MPO)是髓系成熟的特异性酶，原始粒细胞呈颗粒状阳性，且常聚集于高尔基体区域，原始单核细胞阴性或呈分散的颗粒状阳性，原始淋巴细胞和原始巨核细胞阴性。SBB反应物较恒定，灵敏度高于MPO。特异性方面则相反，故SBB和MPO应同步检验。MPO和(或) SBB阳性＞3%可以评判为AML 的M1～M5，M0、M7、ALL为阴性或＜3%阳性。酯酶中，CE、NBE和NAE最为常用。
表1-2-3 ICSH推荐的细胞化学染色
*M5的MPO常为阴性而SBB阳性; ＊＊MPO阴性应做SBB染色
2.其他常用细胞化学染色
NAP被用以鉴别CML与类白血病反应，前者NAP积分降低，后者常增高;辅助白血病类型鉴别，淋系肿瘤NAP活性可以增高，AML常不增高;辅助鉴别间变性大细胞淋巴瘤骨髓浸润与反应性组织细胞增多症，前者NAP降低，后者一般增高。
骨髓可染色铁染色是评判铁负荷和缺铁的指标，在MDS分类中则是类型诊断指标。伴环形铁粒幼细胞难治性贫血是铁负荷性贫血的典范，诊断时需要可染色铁增加，环形铁粒幼细胞＞15%。AA、MA也是铁增加性贫血。IDA是典型的铁缺乏(细胞外铁阴性、细胞内铁减少)性贫血，在分析中，首要指标是贫血和缺铁的存在，其次才是其他条件(如缺铁的原因和其他铁代谢指标)。脾亢和阵发性睡眠性血红蛋白尿也常有缺铁，但它们的缺铁常是形态学诊断中的次要条件。还有一种异常，为外铁增加(也可正常)而内铁减少的铁代谢反常，见于许多慢性病性贫血。
(二)骨髓细胞形态学检验报告
通过以上各个步骤的检验、分析与梳理，对骨髓细胞和形态的有无变化、意义如何有了基本的了解，结合临床特征和其他实验室的信息对所给出的形态学诊断有了基本的意见或结论，最后通过图文报告单发出报告。
【报告单格式、内容与填写要求】 1.报告单的内容
包括患者的基本信息，检验骨髓小粒和油滴、巨核细胞计数与分类、有核细胞分类、粒红比值、细胞化学染色结果，细胞形态学特征描述和诊断意见等。
2.报告单格式与填写要求
图文报告单基本上有竖式和横式两种，但不管式样如何，报告单格式和填写栏目应具有简明、使用方便和重点项有醒目标志的特质。
报告单内容的填写，需要突出关键性文字信息，如报告单位，患者姓名、年龄、性别，科别、床号、住院号(病案号)，接收和报告的日期，标本号的数字，诊断病名的文字，都需用大一些的粗体醒目字号并做适当的色彩点缀，而患者姓名、年龄等小标题式栏目的文字，采用不醒目的小字号。对细胞图像应突显代表性图像与报告单上的位置，并可以按需插入大小不一的多幅图像。
【细胞形态学特征描述】
在描述中应重点突出、符合逻辑、简明扼要。突出有核细胞总量的变化、变化细胞的系列、阶段和形态，尤其注意有无病态造血，有无原始细胞增加，有无特征性形态学。对有改变而不能下结论的异常更应着重描述。描述的基本内容如下。
1.骨髓小粒和油滴
表述骨髓小粒丰富、少见或不见，是油脂性小粒(非造血细胞为主)还是鱼肉样小粒(幼稚造血细胞或肿瘤细胞为主) ;描述骨髓小粒内造血成分的多少。类似表述油滴增多、一般和少见。也可用“+、－”方式半定性表示。
2.有核细胞量
表述有核细胞量增多、大致正常和减少的范围。有核细胞增生程度是一种比细胞量多少描述更为客观的指标，宜慎重表述。
3.增减细胞的系列
表述增加或减少有核细胞的系列。如AA常为粒红巨三系造血细胞均减少，而脾亢则相反。
4.增减细胞系列的阶段
表述增加或减少有核细胞系列的阶段。如CLL为淋巴细胞增多为主，原始淋巴细胞和幼淋巴细胞少见或不见;急性白血病为原始细胞明显增多，而其后阶段及其正常的造血细胞均减少。
5.增减细胞的形态
表述增加或减少有核细胞系列阶段的形态，如IDA为红系中晚幼红细胞呈细胞小、核小深染、胞质少蓝染性改变。
6.其他
对无明显变化的其他系列细胞简略表述，还有涂片标本与染色的质量，以及在特定情况下提及无转移性肿瘤细胞、无血液寄生虫等。由于骨髓细胞学检验常需要与血片同步和参考，故在报告单中也需要描述血片有无幼稚细胞，有无异常形态包括红细胞大小、异型性及染色性变化，散在性和簇状血小板的多少。
【诊断意见或结论】
以证据为基础，必须客观、全面、慎重地评价。疾病临床期诊断意见按级报告，对非肯定性诊断需要提出进一步检查的建议。对不符合要求的标本而可能影响检验结果或诊断意见者，在报告单中予以说明。此外，应注意诊断性和检验性术语的恰当使用。
1.肯定性结论
为细胞形态学所见有独特的诊断价值者。譬如找到典型转移性肿瘤细胞(骨髓转移性肿瘤)、增多的幼稚和异型浆细胞( PCM)或原始细胞(急性白血病)、红细胞内找到形态典型疟原虫(疟疾感染)。
2.符合性结论
为临床表现典型而细胞形态学所见和其他实验室检查基本符合者。诸如形态典型而数量众多的幼红细胞巨幼变( MA)，中晚幼红细胞和红细胞均有明显的小细胞性改变和可染色铁缺乏( IDA)，与临床特点和血常规检验异常相符者。
3.提示性或疑似性结论
为临床表现典型而细胞形态学所见和其他实验室检查尚有不足，或细胞形态学所见较为典型但特异性尚有欠缺而临床表现和其他实验室所见尚有不符合者。
4.描述性结论
以细胞形态学所见的结论提供临床参考。为临床缺乏明确的证据而细胞形态学有一定的特征性所见或倾向性异常者。如巨核细胞增多伴生成血小板功能减退，而临床为不典型的原发免疫性血小板减少症( idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP)或不能明确是否继发性者(如SLE、干燥综合征、肝硬化等)。
5.其他或例外报告
其他，如无临床特征又无细胞形态学改变，却有可染色铁减少或缺乏者(隐性缺铁)。造血细胞或有核细胞少见骨髓象也可作为特殊的例外报之，便于临床参考和解释。造血细胞或有核细胞少见骨髓象是指骨髓涂片造血细胞或有核细胞少见，而尚不能确认是否为骨髓稀释所致。
【报告时间】
发出骨髓细胞形态学报告各地长短不一。2008年ICSH指南中介绍的报告时间(工作日时间) :骨髓涂片口头报告3小时，书面报告24～48小时;骨髓切片报告为5个工作日。考虑我国的情况，包括接收标本日在内，建议骨髓细胞形态学报告以3个工作日(至第3个工作日下午四时前发出)，骨髓切片(塑料包埋超薄切片)以6个工作日发出报告，急需时可以口头形式报告。
五、各系统细胞形态
【正常形态学】 1.红系细胞
在光镜下可以识别的有核红细胞形态的基本特征是胞体、胞核的圆形和规则(形状大体一致，轮廓分明)，而细胞大小和胞质染色性(细胞生化与结构的体现)有显著变化。
( 1)原始红细胞:
胞体(直径约为15～25μm)、胞核大(约占细胞的3/4以上)而规则(圆形或卵圆形) ;胞核多居中或稍偏位，核染色质均匀、粗粒状紫红色，常见核仁2～3个，有时见核旁小的淡染区;胞质丰富深蓝色(大量多聚核糖体的存在而显强嗜碱性着色)不透明(为形态学评判的一个典型特征)，时有瘤状突起，无颗粒。
( 2)早幼红细胞:
胞体(直径约为12～20μm)、胞核(约占细胞的2/3以上)稍为收缩变小，染色质趋向浓集，核仁消失或偶见，胞质嗜碱性减弱，瘤状突起消失，细胞边缘常呈棉絮样。
( 3)中幼红细胞:
一般，在经历了二次分裂后，胞体(直径约为10～15μm)和胞核(约占细胞的一半)进一步缩小，核染质呈块状(异染色质致密块状)，块间显示空白点，胞质呈多色性(常见灰红色，由于血红蛋白量的增加所致)。
( 4)晚幼红细胞:
细胞进一步成熟，细胞直径约为8～12μm，胞核固缩，胞质呈灰红色或红色调中兼有灰色(仍含有多聚核糖体)。胞质完全血红蛋白性着色(正色素性)少见。
2.粒系细胞
粒系细胞成熟过程中最显著的特点是核形的变化和颗粒，前者是细胞阶段划分的主要依据，后者区分颗粒属性以及鉴别于其他细胞的主要证据。
( 1)原始粒细胞:
胞体(直径约为12～22μm)和外形较为规则，可见小而不明显的突起。胞核圆形或椭圆形(约占细胞的4/5～3/4)，在胞核偏位的一面略显平坦。核仁常见、多少不一，部分核染色质较为细致均匀，故有细沙状描述。胞质较少，有浊感，常呈浅灰(蓝)色或带点淡红色，高尔基体发育不良，有时可见MPO阳性的少许嗜苯胺蓝颗粒。
( 2)早幼粒细胞:
典型者胞体较原始粒细胞为大(直径约为14～25μm)，胞质丰富或较为丰富。胞核偏位，核仁消失或隐约，常在靠近细胞中间一边胞核收缩(未超过假设圆形胞核直径的1/4)，在核旁有发育良好的高尔基体(浅染区)和细少的特异性颗粒。胞质含有较多的嗜苯胺蓝颗粒和核旁浅染区是区分原始粒细胞的特征。
( 3)中性中幼粒细胞:
胞体约为11～18μm，胞核占细胞的1/2左右，核形演变成馒头状，核仁消失或隐约可见;胞质位于一边，含许多不易辨认的中性颗粒，呈杏黄色或浅粉红色或浅紫红色，靠近细胞边缘有少量嗜苯胺蓝颗粒。胞核收缩和胞质出现较多特异性颗粒是区分早幼粒细胞的特征。
( 4)中性晚幼粒细胞:
为中幼粒细胞胞核收缩内凹呈肾形者。胞质中高尔基体变小呈不活跃状态，但出现大量糖原颗粒和更多的特异性颗粒。
( 5)中性杆状核和分叶核粒细胞:
中性杆状核粒细胞为中性晚幼粒细胞成熟、胞核凹陷超过假设核圆径的3/4，同时核的两端变细，当细长胞核进一步收缩为细丝相连或呈分叶(大多为3～4叶)者则划分为中性分叶核粒细胞。
( 6)嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞:
胞核形态与相应的中性粒细胞相似，区别在于颗粒的特性。在早幼粒细胞晚期和中幼粒细胞阶段可以区分特殊颗粒。通常，成熟嗜酸分叶核呈哑铃状，颗粒粗大，有中空感，常被染成暗褐色或棕黄色，在中、晚幼嗜酸性粒细胞中还易见双染性颗粒。嗜碱性粒细胞胞核结构常模糊，颗粒少而散在于胞核上，呈紫黑色至紫红色，也可见细小的嗜碱颗粒。
3.巨核系细胞 ( 1)原始巨核细胞:
细胞明显大小不一，直径约在10～35μm，外形很不规则，常呈毛刺样和棉球样突起或细丝状、花瓣样、分离状突起;胞核大、轻度偏位，常见豆子状大小对称的双核或小叶状胞核，染色质凝集较为致密，着色常较暗，核仁小、多少不一;胞质量少，含有丰富的核糖核酸而呈不均性浑厚的嗜碱性着色，无颗粒，可有浓紫红色伪足突起。
( 2)幼巨核细胞:
大小约25～50μm，外形不规则;胞核大或巨大，由多个、分叶状核紧缩在一起，染色质致密粗糙，核仁不清晰或消失;胞质较多，嗜碱性仍较明显，但深浅浓淡不一;高尔基体发育良好，可在其附近(近核处)淡粉红色，或胞核附近(或在胞质的一端)出现少量颗粒，也可在明显蓝染的胞质区有少量血小板生成。
( 3)颗粒型巨核细胞:
胞体巨大至100～150μm以上，外形不规则、边缘不清晰;胞核多分叶状，胞质成熟为嗜酸性，含有丰富细小的紫红色颗粒;胞质明显丰富，高尔基体合成若干细小颗粒，含有聚集10～20个为一组的细小嗜天青颗粒，由分界膜包裹，聚集产生血小板。
( 4)产血小板型巨核细胞:
颗粒型再成熟，胞质呈粉红色，紫红色颗粒充盈于其中，并在胞质周边颗粒凝聚生成血小板(≥3个)，形成产血小板型巨核细胞。
( 5)裸核巨核细胞:
胞质中血小板脱下或胞质脱完后成为裸核巨核细胞。
( 6)血小板:
胞体大小2～4μm，圆形或椭圆形凸盘状、不规则或多突状，常成群出现。胞质周围染淡蓝色，称为透明区;中央部分含有细小紫红色颗粒，类似胞核，为颗粒区，含有多种生物化学物质。
4.单核系细胞 ( 1)原始单核细胞:
细胞大小不一，大者可达25μm，胞体胞核不规则状明显，胞质丰富，灰蓝色无颗粒;小者，可小至12μm，胞体较规则，胞质比例高，易与原始粒细胞混淆。染色质纤细，淡紫红色，核仁大而清晰。
( 2)幼单核细胞:
胞体多不规则，直径约为15～25μm;胞核常呈扭折，核染色质浓集，核仁隐约可见或染色质纤细但无核仁，胞核常横向于细胞中，但常偏于一侧;有时胞核(包括原始单核细胞)虽为圆形，但不同于早期粒细胞的圆形胞核，其胞核为核膜圆度不完整;胞质丰富，呈灰蓝色，常见少许紫红色尘样颗粒。
( 3)单核细胞:
胞体圆形或不规则状，直径约为12～20μm;胞核呈扭、折、曲特征，染色质明显浓集和粗糙。胞质丰富浅灰蓝色，有时因胞质薄而呈毛玻璃样，也可呈浅红色，含有尘样颗粒，常见伪足样突起。
( 4)巨噬细胞:
胞体比单核细胞为大，由于处于不同的转化过程而明显大小不一，胞体直径约为15～40μm;胞核不规则状，明显偏位;胞质丰富，淡灰(蓝)色，细胞边缘不完整(明显伸突与细胞活跃有关)，胞质常有空泡形成和被吞噬的细胞碎屑、凋亡细胞等。
5.淋系细胞
包括淋巴干细胞和祖细胞(光镜下还不能识别)、原始淋巴细胞、幼淋巴细胞和淋巴细胞，并按免疫性质分为T、B和NK细胞几个系列。B细胞在抗原刺激下转化和发育为浆细胞，T细胞也可发生转化。
( 1)原始淋巴细胞:
胞体大小不一，10～20μm，较规则。胞膜、核膜较厚而清晰。核仁0～3个，染色质常呈粗粒状染成紫红色。核质比例高，胞质少，浅(灰)蓝色，常无颗粒。
( 2)幼淋巴细胞:
胞体大小约10～18μm，核仁消失或模糊，染色质有浓集倾向，胞质可见颗粒。
( 3)淋巴细胞:
大淋巴细胞直径10～15μm，胞核圆形或肾形，常偏位，染色质明显浓集，可见核仁痕迹;胞质丰富，淡(灰)蓝色，可见少许颗粒;有颗粒者相当于NK细胞。小淋巴细胞大小6～10μm，胞核圆形，可轻度不规则，染色质紧密块状，深紫红色，胞质少，多位于细胞一侧，一般无颗粒。
( 4)浆细胞:
原幼浆细胞胞体较大，约15～35μm，胞核圆形、偏位，可见核仁，染色质细致均匀，胞质丰富，嗜碱性较明显，并有浊感或泡沫状;浆细胞直径12～20μm，外形可不规则状，胞核圆形或椭圆形，约占细胞的1/2，偏位明显，染色质粗而浓集，间有空隙，故部分为车轮状结构。胞质丰富，深蓝色、灰蓝色或呈多色性，常有泡沫感。
6.其他细胞 ( 1)网状细胞:
胞体大小不一，呈星形或多突状。胞核圆形，染色质细腻疏松呈网状。胞质丰富，浅灰(蓝)色，近核处常深，细胞周边淡染，常不易看清其边界，用NAP染色可显示其细长和枝杈状胞质。
( 2)内皮细胞:
胞体呈梭形或长轴形，胞核圆形或椭圆形，染色质粗粒状，常排列成与胞核长轴一致的索状，无核仁。胞质一般，浅灰色或浅红色，位于胞核两边。在骨髓小粒或涂片中，有时血管尚未能完全破损，可见圆圈状或血管两边长条状。
( 3)成纤维细胞:
类似内皮细胞，但胞体大，长轴更长。胞核圆形或椭圆形，染色质粗网状，核仁隐约可见。胞质丰富，浅蓝色至浅红色不等。
( 4)肥大细胞:
胞体直径8～25μm，外形变化大，可呈圆形、蝌蚪状、菱形等形状。胞核小而居中或偏位，染色质常被颗粒掩盖而结构不清。胞质丰富，常充满大小不一的深(蓝)紫(黑)色或暗紫红色颗粒，排列紧密。
( 5)组织嗜酸细胞:
胞体较大，直径约15～30μm，外形不规则，胞核圆形或椭圆形，染色质网状，常见核仁，胞质丰富，含有明显的嗜酸颗粒，有时细胞膜破损颗粒呈散开状。
( 6)成骨细胞:
胞体较大，直径20～40μm，长椭圆形或不规则形，单个或多个簇状出现。胞核圆形，偏于一侧，可见1～3个核仁。胞质丰富，暗蓝色或蓝色，不均匀，离核较远处常有一淡染区。
( 7)破骨细胞:
胞体大，直径20～100μm，胞核数个至数十个，圆形或椭圆形，多有核仁，染色质均匀细致，胞质丰富，呈灰蓝色或浅蓝色，含有粗大的暗红色或紫红色溶酶体颗粒。
【异常形态学】 1.红系细胞 ( 1)巨幼红细胞:
为叶酸或维生素B 12缺乏所致的具有特征的异型幼红细胞。胞体明显增大，胞核增大为主，染色质疏松，显示核幼质老的不同步现象。原早幼红细胞，染色质明显细疏似烟头丝样，副染色质明显，胞质嗜碱性常增强，尤其是原始红细胞;中、晚幼红细胞染色质虽为块状，但非常松散。
( 2)类巨变幼红细胞:
与叶酸或维生素B 12缺乏无明显关系的不典型幼红细胞巨变，主要见于髓系肿瘤。多见于晚幼红和中幼红细胞，胞体增大常明显于胞核，核染色质松散不明显或致密状，胞质血红蛋白着色显明。
( 3)侏儒幼红细胞和炭核幼红细胞:
侏儒幼红细胞为胞体偏小、胞质发育不良、血红蛋白合成不足(量少和染色偏蓝)，胞核相对固缩显老(所谓“核老质幼”)，主要见于IDA和珠蛋白生成障碍性贫血。炭核幼红细胞有类似形态，不过炭核幼红细胞重在胞核的高度致密，见于AA、SA和珠蛋白生成障碍性贫血等。
( 4)双核、多核幼红细胞:
大多见于原始细胞和早幼红细胞，见于许多疾病，也偶见于正常骨髓，但大小不一和畸形双核大多见于髓系肿瘤;多核幼红细胞，细胞大或巨大，胞核2个以上，可大小不一和畸形，多见于原早幼红细胞，并常为核质发育常不平衡，见于造血和淋巴组织肿瘤，也见于特殊感染或重症感染(对骨髓的严重刺激所致)。
( 5)核碎裂和核芽幼红细胞:
多见于晚幼红和中幼红细胞，胞核呈分叶状、梅花样及花瓣状，胞体常增大。见于MDS、MA、红血病和慢性(遗传性) HA等疾病。
( 6) Howell-Jolly小体和嗜碱性点彩幼红细胞:
Howell-Jolly小体除了幼红细胞外也见于红细胞，见于MA、HA或骨髓无效造血时，多颗出现时更有参考价值。也见于少数IDA ( 1～2颗Howell-Jolly小体)和某些特殊感染等疾病(可见高比例和颗粒众多)。嗜碱性点彩为胞质出现多少不一的嗜碱性点彩颗粒。正常人嗜碱性点彩红细胞约占红细胞的0.01%，除经常提及的铅中毒增多外，临床上常见的是慢性肾功能不全和MDS。
( 7)空泡变性幼红细胞:
多见于原早幼红细胞，胞质和(或)胞核上出现空泡。见于服用某些药物后、酒精和化合物中毒等。
( 8)红系病态造血细胞:
包括前述的类巨变、多核和核碎裂幼红细胞，Howell-Jolly小体、点彩、空泡、铁粒增多和其他畸形的幼红细胞。
( 9)异常红细胞:
有红细胞大小异常和形态异常(见第一章)。泪滴形等异型性红细胞，除了见于PMF外，少量出现还见于许多疾病病情严重(主要原因为血栓形成)时。
2.粒系细胞 ( 1)白血病性原始(粒)细胞:
髓系肿瘤时可见四种原始细胞:①正常;②胞核异常;③胞质异常(如Auer小体、多形性突起) ;④大小异常。FAB、WHO、ELN和IWGM-MDS描述的髓系肿瘤原始细胞见骨髓象分析。
APL颗粒过多早幼粒细胞是与原始细胞等同意义的细胞，为胞质中含有或粗或粗细不一的密集颗粒。粗颗粒被染成紫红色，细小颗粒为颗粒细小或被染成浅(紫)红色均匀一片;有时因颗粒密集酷似胞核，有时由于颗粒排列有序而形成“内”、“外”胞质，“内”胞质为颗粒区，“外”胞质常无颗粒呈瘤状或花瓣状突起和蓝染;胞质中可见数量不等的柴棒状Auer小体。胞核多偏位，单核样或呈分叶状。另有一种胞膜不完整状和多颗粒网状样细胞，胞核幼稚呈网状，常可在胞质中检出更多的柴棒状Auer小体。
( 2)胞核胞质发育不同步早、中幼粒细胞:
为胞核幼稚，可见核仁，胞质特异性颗粒常较明显，而表现为“核幼胞质老”现象，多见于髓系肿瘤，尤其是MDS和MDS-MPN。
( 3)胞体巨大和颗粒增多早、中幼粒细胞:
胞体常较大，胞质非特异性颗粒增多，中性颗粒较少，主要见于脾亢、粒细胞缺乏症、感染性疾病、MA。受继发性因素刺激时，早、中幼粒细胞还可出现胞核和胞质的形状变异(生长活跃)，给予粒(单)细胞集落刺激因子者，还可见粒细胞空泡和核分叶过少。早、中幼粒细胞胞体大、规则、颗粒较多、胞质浊感大多是反应性或刺激性粒细胞形态学的重要特征。
( 4)中性颗粒缺乏粒细胞:
见于不同阶段粒细胞，为胞质内颗粒稀少或缺如，胞质染色固有的杏黄(红)色减退，胞质有清淡感。见于MDS、MDSMPN、AML等。
( 5)双核幼粒细胞:
见于不同阶段，特点为双核，多为大小、形状对称，呈“八”字形或镜形;一部分为胞核大小不一和异型。见于反应性粒细胞增多症、粒细胞相对增多的MDS和AML;对称性双核者多见于良性血液病，大小不一和异型双核且胞质非特异性颗粒常少以血液肿瘤居多。
( 6)多核幼粒细胞:
为胞核出现三个或更多者，早、中幼粒细胞中比晚幼粒细胞多见。通常细胞较大，胞核可呈异型性，非特异性颗粒常多，可有变性空泡;此异常幼粒细胞对诊断某些感染，尤其是特殊感染或重症感染有帮助;白血病和MDS也可见多核幼粒细胞，但胞质非特异性颗粒常偏少。
( 7)胞质红染幼粒细胞:
多见于中、晚幼粒细胞，为胞质着色过度红染者，非特异性颗粒缺少或缺乏，胞质呈均匀一片的浓杏红色，细胞边缘可见少量无颗粒的蓝色“外”胞质。主要见于MDS、AML和MDS-MPN，但须与APL的细颗粒早幼粒细胞相鉴别。
( 8)巨变粒细胞:
见于不同阶段，但晚幼和杆状核粒细胞巨变尤其醒目，胞核肥大伴畸特形状(如扭、折、叠、转、鼓)。巨变幼粒细胞众多出现见于MA，少量出现也见于粒细胞生成增多的感染性疾病，不典型形态或偶见典型者也常见于粒细胞(相对)增多的MDS、AML等。
( 9)中性多分叶核粒细胞:
核分叶多至6叶者，多见于MA，也见于其他许多疾病，如感染、MDS、AA、PMF。
( 10)毒性变粒细胞:
主要为中性分叶核和杆状核粒细胞的毒性颗粒和空泡，也可见胞质嗜酸性变和胞膜退化变，细胞常肿大，也可固缩变小。严重时还可见D9hle小体。D9hle小体为中性粒细胞胞质内出现的淡蓝色囊状包涵体(蓝色斑状小体)，1个或多个，常分布于胞质边缘。
( 11) Pelger-Huet异常粒细胞:
为中性粒细胞少分叶或不分叶。常为两叶、肿胀如眼镜状，单个核者呈花生形，也见棒状、哑铃形和夹鼻眼镜状。见于显性遗传的Pelger-Huet病，但临床上最常见于MDS、AML和MDS-MPN。
( 12)环形杆状中性粒细胞:
胞体比同期杆状核粒细胞大，胞核凹陷呈环状或锁状，中间为含颗粒的胞质。锁状为胞核一边变小出现成熟性收缩，形成胞核三面核径大致等宽而一面胞核收缩后留下一条常向外鼓起的相连核膜。最常见于MA，其次为MDS、AML、CML、重症酒精中毒、PMF等。
( 13)核染色质松散菊花样中性粒细胞:
又称粒细胞核染色质异常，为不同阶段中性粒细胞的胞核染色质呈现松散不紧密的粗粒状、小块状，染色质均匀浅紫红色。典型者染色质酷似菊花样，但又非早期有丝分裂和核碎裂，菊花瓣与瓣之间间隙分明。见于MDS、AML、aCML等髓系肿瘤。
( 14)其他:
①Chediak-Higashi畸形，见于Chediak-Higashi综合征，为细胞膜结构缺陷的异常导致粒细胞变形和运动功能异常和形态异常。形态学为中性粒细胞至早幼粒细胞胞质内出现嗜天青颗粒伴假性空泡，有时颗粒连缀在一起或融合一体的淡灰色块状物，MPO阳性。患者多为小儿，中性粒细胞减少，反复感染，畏光，暴露部位皮肤灰色或色素过度沉着，肝脾淋巴结肿大。②May-Hegglin畸形，为类似于D9hle小体的粒细胞异常浅蓝斑形成，也见于单核细胞和淋巴细胞，临床上有白细胞减少和血小板减少，可见颗粒稀少的巨大血小板。③Alder-Reilly畸形或异常，为黏多糖性白细胞异常，是由于白细胞内溶酶体不能分解黏多糖，使黏多糖沉聚于白细胞内形成许多大而粗糙类似非特异性的颗粒，也类似包涵体，亦像嗜酸性和嗜碱性异常颗粒，这一异常颗粒除了成熟中性粒细胞外，也见于嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞，患者常有骨和关节畸形。
( 15)粒系病态造血细胞:
包括前述的核质发育不同步幼粒细胞、颗粒缺乏中性粒细胞、Pelger-Huet异常粒细胞、双核粒细胞、环形杆状核粒细胞、多分叶核粒细胞、核染质松散菊花样中性粒细胞、红染幼粒细胞、不典型巨变粒细胞，以及不易归类的其他异常。
3.巨核系细胞 ( 1)空泡变性巨核细胞:
为巨核细胞胞质边缘出现空泡，见于ITP、MDS和感染等。
( 2)白血病性原始巨核细胞:
胞体大小悬殊，常为多形态与大小不一并存;胞核规则圆形，多偏位，染色质紫红色粗颗粒状;胞质常较丰富、嗜碱性无颗粒，呈空泡状、花瓣状、棉球样、龟甲状、分离状，并有云雾状、层状感和脱落状。
( 3)病态巨核细胞:
包括:①微小巨核细胞(胞核圆形或椭圆形，一般无核仁;胞质少、浅红色或灰蓝色，常含有少量紫红色颗粒或血小板，可见不规则分离状或脱落感) ;②小圆核巨核细胞(大小约在20～40μm，胞核小，1～2个，圆形或椭圆形;胞质多少不一，含细小紫红色颗粒或血小板) ;③多小圆核巨核细胞(大小约40～100μm，核小、多个、圆形或类圆形、分散、核间无丝相连) ;④低核叶巨核细胞(胞体偏小，胞核1～3个)，检出较多的低核叶巨核细胞常具有提示意义，5q-MDS巨核细胞具有这一形态特征。
( 4)异常血小板:
包括大小变化(巨大型和衰老小型血小板)，染色变化(如蓝染的年轻血小板)，聚集异常(如见于血小板无力症的单个散在血小板)，颗粒多少及密度异常，形状改变。
4.单核细胞和巨噬细胞 ( 1)白血病性原幼单核细胞:
显著大小不一，多有明显的胞体和(或)核的异型性，胞质中可见尘样颗粒和吞噬的细胞。一部分原始单核细胞缺乏不规则性，与原始粒细胞鉴别需要细胞化学或免疫化学检查。WHO描述的原始单核细胞形态为胞体大、胞质丰富、浅灰色至深蓝色、有时有伪足突起、胞质空泡和细小颗粒，胞核通常圆形，亦呈卵圆形和不规则形、染色质细致、有1个至多个明显的核仁;幼单核细胞胞核呈卷、折、凹状，染色质稀疏、核仁小或不明显，胞质有细小颗粒。
( 2)刺激性异型和转化中单核细胞:
常见胞质增多、嗜碱性明显增强和突起者为细胞受刺激的活跃形态;胞体增大、胞质空泡，可含有吞噬物者，意味着单核细胞向巨噬细胞转化。这些细胞多见于感染，也可见于应激反应显著时。
( 3)印戒状巨噬细胞:
为胞核呈类圆形、豆形或肾形，明显偏位，染色质较单核细胞疏松;胞质丰富，呈裙边样或泡状吹起，常有许多空泡环胞膜存在，靠近胞核的中央部分胞质常显厚实的内容物，如含有细小紫红色颗粒(内突外挤状)和吞噬的少量血小板及红细胞。常见于伤寒等感染性疾病。
( 4)吞噬异常巨噬细胞:
胞体大小明显不一(多为15～50μm)，常呈不规则圆形，胞膜可呈裙边状，胞质丰富，染色反应不一，可同时或单独吞噬多量红细胞、血小板、粒细胞、有核红细胞、淋巴细胞和单核细胞等细胞。见于细菌和病毒感染所致的噬血细胞综合征和淋巴瘤与癌症等伴随的噬血细胞综合征。
( 5) Gaucher细胞:
胞体大小约20～80μm，外观圆形或不规则圆形;胞核较小，偏位于一旁，偶见核仁;胞质丰富，多为浅红色，有条索状或葱皮样结构为其形态特征。见于Gaucher病，CML等病可见不典型形态。
( 6) Niemann-Pick细胞:
胞体大小约20～80μm;胞核较小，偏位，染色质呈网状;胞质极丰富，淡蓝色，充满大小不一的有透明感或泡沫感或蜂窝状磷脂颗粒。见于Niemann-Pick病，CML等病可见不典型形态。
( 7)海蓝组织细胞:
胞体大小约20～50μm;胞核小，偏位，染色质粗网状，可见核仁;胞质丰富，嗜碱性，含有多少不一般的海蓝、蓝黑色或蓝紫色颗粒，呈石榴籽或桑葚样排列，可有泡沫感。见于特发性和继发性海蓝组织细胞增多症。
5.淋系细胞 ( 1)白血病性原始淋巴细胞:
原始淋巴细胞可见以下几种:①小原始淋巴细胞，直径＜12μm，染色质均匀细致，常无核仁，核质比例高;②大原始淋巴细胞，胞体＞12μm，染色质均匀但粗细不一，核形可不规则状，部分凹陷、折叠和切迹，核仁明显，1个以上;胞质常丰富，嗜碱性，可见空泡，多者似蜂窝状(多见于Burkitt细胞白血病) ;③核型明显不规则伴少量嗜碱性胞质者，多见于T原始细胞ALL;④含颗粒原始淋巴细胞，多见于大原始淋巴细胞，颗粒较少( 5～10颗居多)，较清晰，有集积倾向，分布于细胞一侧;⑤手镜型原始淋巴细胞，为胞质位于一侧，呈阿米巴样、蝌蚪状或手镜状，此细胞对化疗有抵抗性。
( 2)原、幼淋巴瘤细胞:
侵犯骨髓和血液的淋巴瘤细胞形态变异很大，除部分同ALL形态外，为胞体大小明显不一，胞核异型(如核长芽和突起)，胞质较丰富，周边胞质嗜碱性强，一般无颗粒。过去描述的恶性组织细胞，大多为异常的幼稚T淋巴瘤细胞，一部分为弥散性大B细胞淋巴瘤等细胞。
( 3)肿瘤性成熟T细胞:
成熟型T淋巴瘤/白血病细胞，共性特点常是高核质比例、不规则核形、轻至中度嗜碱性胞质和无颗粒，临床上多见于中老年，常有明显浸润性(肝脾和淋巴结肿大、骨损害等)。如成人T细胞白血病为中等至大的肿瘤细胞，常有显著的胞核多形性(可见盘、绕、曲或脑回形胞核的巨大细胞)，核染色质明显粗糙块状，有时可见明显核仁，胞质嗜碱性。外周血中肿瘤细胞常为多核叶，故又称为花细胞。Sezary综合征( Sezary syndrome，SS)血液和骨髓中瘤细胞一部分为显著旋绕为特征的胞核( Sezary细胞)。花细胞和Sezary细胞为特指的异常T细胞。
( 4)肿瘤性成熟B细胞:
多与T细胞相反:胞体核质比例低，胞体较大或小，核形规则而多偏位，胞质较丰富、常偏位和(或)突起(如毛发样、绒毛状)。临床上B细胞肿瘤多有孤立性脾大。
多毛细胞被特指为多毛细胞白血病( hairy cell leukemia，HCL)的肿瘤细胞，细胞有成熟特征，胞质丰富或较丰富，周围有细长绒毛;有短绒毛的脾性淋巴瘤细胞浸润血液和骨髓时的形态学特点为胞核偏位，胞质位于一侧并有短小的绒毛。
淋巴样浆细胞为胞质偏于一侧，典型者似鞋形。见于淋巴浆细胞淋巴瘤( lymphoplasmacytic lymphoma，LPL) /Waldenstrom巨球蛋白血症( Waldenstrom macroglobulinemia，WM)外，也见于继发性体液免疫异常反应时。
( 5)不典型淋巴细胞(异型淋巴细胞) :
基本形态是胞体增大和胞质嗜碱性改变。此外，胞核增大和染色质细疏。按细胞形状可分为浆细胞型、幼稚细胞型和单核细胞型，有助于形态学上的认识，但一般不具有临床意义上的差异。出现少量不典型淋巴细胞，除了病毒感染外，也见于病情较重的许多疾病。
( 6)变异淋巴细胞:
与细胞因子刺激有关的活化细胞，形态变异大。主要为胞质嗜碱性，形变显著(如蝌蚪状、花生形、鱼尾样)，部分胞质含嗜天青颗粒;胞质突起和分离(或脱落)常见。多见于感染(成熟为主)和淋巴瘤(幼稚为主)。
( 7)反应性浆细胞和骨髓瘤细胞:
反应性浆细胞常见一般性异常，如双核、三核，但无明显异型。PCM浆细胞为多形性和畸形性，有原始与成熟，有巨大与小型，有胞核规则与畸形。偶见胞质无色或紫红色的条状晶体和Russell小体(异常浆细胞胞质含有大量肉红色、浅蓝色的圆形小体)。幼稚性和异型性特点是肿瘤性浆细胞的可靠依据。
六、细胞化学染色
(一)铁染色
铁染色是评判体内铁缺乏的金标准，也是评估细胞铁利用障碍的最佳方法。通过铁染色可以发现早期IDA和无贫血的隐性缺铁，明确是缺铁性、非缺铁性还是铁利用障碍性、铁代谢反常性的贫血。
【原理】
骨髓内含铁血黄素的铁离子和幼红细胞内的铁，在盐酸环境下与亚铁氰化钾作用，生成蓝色的亚铁氰化铁沉淀(普鲁士蓝反应)，定位于含铁粒的部位。
【试剂】
铁染色液(临用时配制) : 200g/L亚铁氰化钾溶液5份加浓盐酸1份混合;复染液: 1g/L沙黄溶液。
【操作】
取新鲜含骨髓小粒的骨髓涂片，于铁染色架上，滴满铁染色液;室温下染色30分钟，流水冲洗，复染液复染30秒;流水冲洗，晾干后镜检。
【结果判定】
细胞外铁至少观察3个小粒。细胞外铁呈蓝色的颗粒状、小珠状或团块状，细胞外铁主要存在于巨噬细胞胞质内，有时也见于巨噬细胞外。“－”为涂片骨髓小粒全无蓝色反应;“+”为骨髓小粒呈浅蓝色反应或偶见少许蓝染的铁小珠;“++”为骨髓小粒有许多蓝染的铁粒、小珠和蓝色的片状或弥散性阳性物;“+ + +”为骨髓小粒有许多蓝染的铁粒、小珠和蓝色的密集小块或成片状;“+ + + +”为骨髓小粒铁粒极多，密集成片。
铁粒幼细胞为幼红细胞胞质内出现蓝色细小颗粒(Ⅰ型含有1～2颗铁粒，Ⅱ型含有3～5颗，Ⅲ型含有6～10颗，Ⅳ型含有10颗以上，Ⅲ型和Ⅵ型又称病理性铁粒幼细胞)。铁粒红细胞为红细胞内出现蓝色细小颗粒。环铁粒幼红细胞为胞质中含有铁粒≥6粒，围绕核周排列成1/3圈以上者; WHO标准为沉积于胞质铁粒≥10颗，环核周排列≥1/3者; IWGMMDS标准为铁粒≥5颗，以任何形式比较有规则环绕胞核排列者。
【参考区间】
细胞外铁染色阳性( +～+ + )，细胞内铁阳性率为25%～90% (上限有异议)，铁粒≤5颗，不见Ⅲ型和Ⅳ型铁粒幼细胞。
【注意事项】
操作中，需要排除一些干扰因素，如标本不能污染铁质。铁染色液配制，组成的亚铁氰化钾溶液和盐酸的比例取决于后者的实际浓度，当久用的浓盐酸浓度下降时，需要适当增加浓盐酸溶液的量。新鲜配制的亚铁氰化钾溶液为淡黄色，放置后亚铁被氧化成三价铁离子而变成绿色时，不宜使用。陈旧骨髓涂片染色或染色后放置数日观察都可造成细胞外铁阳性强度增加。复染液中，习惯用沙黄溶液，但容易产生沉渣，也可用中性红和碱性复红溶液复染。
【临床意义】
主要用于协助以下疾病的诊断和鉴别: IDA为外铁消失内铁减少。铁利用障碍性贫血( SA、AA、MA、MA、MDS、红血病等)为外铁增加(部分正常)，内铁增加(Ⅲ型、Ⅳ型增多，可见环形铁粒幼细胞)。铁代谢反常性慢性贫血为外铁增加(也可正常)而内铁减少。此外，了解体内铁的贮存和利用情况，细胞外铁减少或消失表示骨髓贮存铁已将用完。若患者为小细胞性贫血，而细胞内外铁正常至增多，则提示铁利用障碍。
(二)中性粒细胞碱性磷酸酶染色( Kaplow偶氮偶联法) 【原理】
中性粒细胞碱性磷酸酶( NAP)在pH 9.5条件下能水解磷酸萘酚钠，释放出萘酚，后者与重氮盐偶联形成不溶性的有色沉淀定位于胞质酶活性处。
【试剂】
10%甲醛-甲醇固定液(甲醛10ml、甲醇901ml，混合后置4℃冰箱) ; 0.05mol/L缓冲液(二氨基二甲基-1，3丙二醇2.625g，蒸馏水500ml，溶解混合后置4℃冰箱) ;基质液(α-磷酸萘酚35mg溶于0.05mol/L缓冲液35ml，而后加入重氮盐坚牢蓝B 35mg溶解;复染液( 1%苏木精溶液)。
【操作】
将新鲜涂片浸于4℃固定液中30秒，水洗后晾干;入基质液中温育30分钟，水洗5分钟后晾干;复染液复染2分钟，水洗后，晾干镜检。
【结果判定】
中性粒细胞胞质内出现灰褐色至深黑色颗粒状或片状沉淀为阳性反应。“－”为胞质内无阳性产物( 0分) ;“+”为胞质内显现灰褐色阳性产物( 1分) ;“+ +”为胞质内显现灰黑色至棕黑色沉淀( 2分) ;“+ + +”为胞质内基本充满至棕黑色至黑色颗粒状沉淀色( 3分) ;“+ + + +”为胞质内全为深黑色阳性沉淀产物，甚至遮盖胞核( 4分)。
【参考区间】
参考区间阳性率为30%～70%，阳性细胞积分为35～100分。积分为各阳性细胞分值百分比的乘积之和。
【注意事项】
基质液配制后需要即刻使用，且显示阳性的色泽因重氮盐的种类而不同。涂片厚薄对结果有影响，通常涂片薄处的阳性细胞及其积分低于涂片厚的区域。染色中，同时选择前1～2天骨髓检查而无明显改变和无临床可疑血液病的标本作为质控对照，也可选择骨髓网状细胞、网状纤维及骨髓小粒内支架成分作为监控对象，若这些细胞或反应物呈阴性反应或阳性反应强度明显减弱时，可考虑失控现象，也可在整批染色( 10份标本以上)时，分析染色后的整体结果积分是否全高或均低，若有此现象应考虑偏倚结果。
【临床意义】
NAP主要用于鉴别诊断或诊断参考(见 骨髓象分析)。
(三)过氧化物酶染色( ICSH推荐法) 【原理】
粒系和单核系细胞含有的过氧化物酶( POX)能将二氨基联苯胺的氢原子转移给过氧化氢，产生有色染料沉淀于胞质酶活性处。
【试剂】
甲醛-丙酮缓冲液( pH 6.6) :磷酸氢二钠20mg，磷酸二氢钾100mg，蒸馏水30ml，丙酮45ml，400g/L甲醛溶液25ml (配制后4℃保存) ; 50mmol/L Tris-HCl缓冲液( pH 7.6) :基质液: 3，3二氨基联苯胺20mg，Tris-HCl缓冲液50ml，3%过氧化氢溶液0.2ml，振荡混合后过滤(临时配制)。
【染色】
新鲜涂片用冷甲醛-丙酮缓冲液固定30 秒( 4℃)，流水冲洗;入基质液温育10～15分钟( 20℃±5℃)，流水冲洗; Giemsa染液复染30分钟，流水冲洗，晾干，镜检。
【结果判定与细胞反应】
阳性产物为棕黄色颗粒。“－”为胞质中无阳性颗粒;“±”为胞质中细小阳性颗粒;“+”胞质中阳性颗粒较粗大，常呈局限性分布;“+ +”为阳性颗粒粗大密集，约占胞质的1/2～2/3;“+ + +”为阳性颗粒粗大几乎布满胞质;“+ + + +”阳性颗粒呈团块状，充满胞质，可覆盖核上。
一般，粒系和单核系细胞POX阳性，并与细胞成熟有关，故早期原始粒细胞和原始单核细胞可呈阴性反应，而分化好的原始粒细胞及其以下阶段细胞随细胞成熟而阳性反应增强。衰老中性粒细胞阳性强度减弱。嗜酸性粒细胞阳性，嗜碱性粒细胞阴性。单核系细胞为弱阳性反应。淋巴细胞、有核红细胞和巨核细胞阴性。
【注意事项】
POX染色方法有Washburn法、二氨基联苯胺法、四氨基联苯胺法和Pereira法等。ICSH ( 1985)推荐三种方法:二氨基联苯胺法( DAB法)、氨基-甲基卡巴唑法和二盐酸联苯胺法中，二氨基联苯胺法为常用方法。
染色中，同时选择前1～2天骨髓检查而无明显改变和无临床可疑血液病的标本作为质控对照，尤其要重视受检标本中非白血病细胞的反应特性，它是自身质量监控的重要手段，如残余的应该阳性反应的正常细胞(对照的背景细胞)出现阴性(除非白血病细胞阳性)，或阴性的正常细胞出现阳性，首先应考虑技术原因或试剂因素造成的失控。在观察中，还需要重视显微镜的质量和镜检技巧的把握，尤其注意位于核旁的微弱阳性颗粒。
【临床意义】
主要用于急性白血病类型之间的鉴别诊断。通常阳性＞3%考虑为AML，＜3%考虑为ALL，但AML的M0、M7阳性细胞也为＜3%，在M5a中亦易见阴性病例。在AML中，M3白血病细胞强阳性，AML的M2、M4阳性，M1弱阳性或阳性，M5弱阳性或阴性。成熟粒细胞或单核细胞POX阴性或活性降低为其酶缺乏，主要见于AML和MDS。
POX反应呈弱阳性者，不仔细检查易于遗漏。弱阳性产物常位于原始细胞胞核收缩处或凹陷处，或细小点状散布于胞质。注意后者与细小染料沉着物区别，染料沉着物在涂片上无区域性，而细小阳性产物仅分布在胞质中，而与胞质外的沉积物无关。
(四)苏丹黑B染色 【原理】
苏丹黑B ( SBB)是一种脂溶性染料，可溶解细胞内的含脂结构，将中性脂肪、磷脂、胆固醇和糖脂等成分被着色为棕黑色至深黑色的颗粒，定位于胞质。
【试剂】
固定液( 40%甲醛或10%甲醛生理盐水) ; SBB贮存液( SBB 0.3g溶于100ml无水乙醇) ; SBB缓冲液(酚16g溶于30ml无水乙醇，另取12水分子磷酸氢二钠0.3g溶于100ml蒸馏水中，取两液等量混合) ; SBB染色液(取贮存液60ml和SBB缓冲液40ml混合) ;复染液( Wright-Giemsa染液或1g/L沙黄溶液)。
【染色】
涂片40%甲醛蒸气固定或10%甲醛生理盐水中固定5～10分钟;流水冲洗，晾干后入SBB染色液温育1～2小时;取出快速流水冲洗后复染复染液;流水冲洗，晾干。
【结果判定与细胞反应】
同POX，但可见SBB阳性而POX阴性的同类细胞。正常细胞反应与POX基本相同。
【注意事项】
SBB染色时间应根据实际染色效果而定，一般情况下染色30分钟至2小时。采用不同复染液，需达到阳性和阴性细胞结构和涂片背景清晰。染色质控和结果观察的技巧同POX染色。
【临床意义】
SBB的阳性率较POX为高，在AML的M5中可见POX阴性而SBB阳性。因此，两者可以互补。通常AML-M5阳性产物为细小和局限，AML-M1和M2阳性颗粒较为粗大，AML-M3白血病细胞几乎全呈强阳性反应。
(五)醋酸萘酯酶染色和氟化钠抑制试验 【原理】
造血细胞内的醋酸萘酯酶( NAE)在近中性条件下可水解底物α-醋酸萘酯，使底物释放α-萘酚，后者再与重氮盐偶联，生成不溶性有色沉淀定位于胞质。氟化钠抑制试验为基质液中加入氟化钠后，单核系细胞即出现明显的NAE活性被抑制。
【试剂】
固定液( 10%甲醛生理盐水溶液) ; 1% α-NA溶液(α-NA 1g溶于50ml丙酮和50ml蒸馏水) ; 0.05mol/L ( pH 7.4)磷酸盐缓冲液和重氮盐(坚牢蓝RR或其他相应重氮盐，如坚牢蓝B) ;基质液［0.05mol/L ( pH 7.4)磷酸盐缓冲液100ml，一边充分振荡一边缓慢滴入2ml α-NA溶液，最后加入重氮盐100mg，溶解后过滤，分为两份，一份加入氟化钠，终浓度为1.5g/L］。或者采用以下方法配制: α-NA 100mg溶解于50%丙酮水溶液后，加入0.05mol/L ( pH 7.4)磷酸盐缓冲液100ml，最后加入重氮盐100mg，溶解。复染液( 10g/L甲基绿溶液或1g/L沙黄溶液)。
【染色】
新鲜涂片2张，10%甲醛生理盐水溶液固定5分钟，流水冲洗，晾干; 1张置入基质液，另1张置入加入氟化钠的基质液，各温育37℃1小时;流水冲洗，复染液复染2分钟，流水冲洗。
【结果判定与细胞反应】
在基质液中以坚牢蓝RR为重氮盐，阳性反应为胞质内出现灰黑色至棕黑色弥散性或颗粒状沉积。“－”为胞质中无阳性颗粒;“±”为胞质中可见细小阳性颗粒;“+”胞质显现均匀浅色阳性反应，占胞质＜1/4;“+ +”为胞质显现均匀灰黑色阳性产物，占胞质＜1/2;“+ + +”为胞质充满棕黑色阳性产物;“+ + + +”胞质充满致密黑色阳性产物呈团块状。
加入氟化钠后的阳性酯酶抑制率为未加氟化钠酯酶阳性率或积分减去加氟化钠酯酶阳性率或积分，除以加氟化钠酯酶阳性率或积分，再乘以100%。
正常细胞中，单核细胞呈弥散性絮状阳性，加入氟化钠后阳性酯酶被抑制;粒系细胞、巨核细胞和淋巴细胞多呈细小颗粒状阳性，不为加入氟化钠所抑制。
【注意事项】
NAE染色满意是否，关键之一是配制基质液的技巧，滴入α-NA溶液需要缓慢地一滴一滴滴入又要小心防止滴入的试管触及母液或在振荡中母液沾污试管头。氟化钠抑制试验中，氟化钠浓度很重要，微量称取要准。在染色中，同时选用前1～2天骨髓检查未见明显变化和临床无可疑血液病的骨髓涂片标本或前几天检查而保存的阳性白血病标本作为质控对照。在镜检中，更需要注意标本中自身质控对照的细胞是否应该阳性或阴性。
【临床意义】
NAE染色用于辅助鉴定急性白血病类型，当白血病细胞NAE呈明显的阳性反应，且其阳性产物为氟化钠抑制时，应考虑为M5，部分阳性并被氟化钠抑制时应考虑为M4，白血病细胞阴性或(弱)阳性，且其阳性产物不被氟化钠抑制者则考虑其他类型白血病。APL有些例外，NAE可呈明显的阳性反应且可被氟化钠抑制。
(六)氯乙酸ASD萘酚酯酶( CE)染色 【原理】
粒细胞内的CE能水解基质中的氯乙酸ASD萘酚产生ASD萘酚，后者与重氮盐偶联生成不溶性红色沉淀，定位于胞质酶活性处。
【试剂】
固定液( 10%甲醛甲醇溶液，4℃保存) ;六偶氮对品红(或六偶氮副品红)溶液［取4%对品红溶液( 4g对品红溶于2mol/L盐酸100ml) 和4%亚硝酸钠水溶液(临时配制)各0.125ml等量混合1分钟］;底物溶液(取底物氯乙酸ASD萘酚5mg，溶于2.5ml N，N二甲基甲酰胺溶剂) ; 0.067mol/L ( pH 6.7)磷酸盐缓冲液;基质液(先将临时配制的2.5ml底物溶液加到47.5ml磷酸盐缓冲液中，而后加入临时配制的0.25ml六偶氮对品红溶液) ;复染液( 10g/L甲基绿溶液)。
【染色】
将涂片入固定液固定30秒，或蒸气固定5分钟，流水冲洗，晾干;入基质液于染色湿盒37℃温育1小时，流水冲洗;入复染液5分钟，流水冲洗，晾干。
【结果判定与细胞反应】
阳性产物为红色颗粒或弥散性沉淀，定位于胞质酶活性处。根据阳性产物强弱，参考NAE阳性产物分级标准进行分级。
正常细胞，粒系细胞阳性。原始粒细胞多呈不同程度的阳性反应，早期原始粒细胞可呈阴性反应，早幼粒细胞至成熟中性全呈阳性反应，但酶活性不随细胞的成熟而增强。
【注意事项】
染色在染色盒内进行比基质液直接滴加于涂片上的效果为佳。标本新鲜和对品红溶液新鲜配制是染色结果良好的前提。在染色中，同时选用前1～2天骨髓检查未见明显变化和临床无可疑血液病的骨髓涂片标本或前几天检查而保存的阳性白血病标本作为质控对照。在镜检中，更需要注意标本中自身质控对照的细胞是否应该阳性或阴性。
【临床意义】
CE为粒细胞酯酶，与POX、SBB一起为粒细胞阳性反应的染色项目，是鉴别ALL与AML，M4与M5的辅助性诊断指标。CE，AML的M1和M2原始细胞呈阳性反应，阳性常在30%以上，M3颗粒过多早幼粒细胞强阳性，M5和ALL阴性，M4粒系细胞阳性，单核系细胞阴性。CE也是肥大细胞的特异酯酶，有助于肥大细胞疾病的诊断和鉴别诊断。CE染色可以帮助鉴别嗜碱性粒细胞与肥大细胞，前者阳性或阴性，后者强阳性。
(七)丁酸萘酯酶染色 【原理】
血细胞内的丁酸萘酯酶( NBE)在碱性条件下，将基质液中的α-丁酸萘酯水解，释出α-萘酚，再与六偶氮对品红偶联，形成不溶性红色沉淀，定位于胞质酶活性处。NBE主要位于单核系细胞，可被氟化钠抑制，宜同时做氟化钠抑制试验。
【试剂】
固定液(甲醛) ;基质液［0.1mol/L ( pH 8.0)磷酸盐缓冲液95ml，加入溶于5ml乙二醇-甲醚的α-丁酸萘酚100mg的底物溶液，而后加入六偶氮对品红溶液0.5ml (配制同CE)，混合液充分混匀，过滤后均分于两个染色缸(各50ml)中，其中一缸加氟化钠75mg］;复染液( 10g/L甲基绿溶液)。
【染色】
涂片甲醛蒸气固定5分钟，水冲洗，晾干;入染色基质液，37℃温育45分钟，流水冲洗; 入10g/L甲基绿复染液复染10分钟，水洗;晾干。
【结果判定与细胞反应】
阳性产物为定位于胞质的不溶性棕红色或棕红色沉淀。NBE属于碱性非特异性酯酶，阳性产物的色泽还视重氮盐而不同，若用坚牢蓝BB盐为蓝色。
正常细胞中，单核系细胞的幼单核细胞和单核细胞阳性，原始单核细胞部分阳性，巨噬细胞阳性。单核系细胞阳性反应可被氟化钠抑制。粒系细胞阴性，但可见细小点状阳性。
【注意事项】
涂片新鲜和基质液配制即时应用，是保证染色良好的前提。基质液含酯量高，37℃水浴后要连缸冲洗3分钟左右，保持涂片背景干净。在染色中，同时选用前1～2天骨髓检查未见明显变化和临床无可疑血液病的骨髓涂片标本或前几天检查而保存的阳性白血病标本作为质控对照。在镜检中，更需要注意标本中自身质控对照的细胞是否应该阳性或阴性。
【临床意义】
单核系细胞NBE可呈弥散性阳性，被认为是鉴定M5、M4和CMML中单核细胞增多的有效指标。M5阳性，M4单核系细胞阳性，其阳性反应被氟化钠抑制。M1、M2和M3常为阴性，但可见点状阳性反应，并不被氟化钠抑制。
(八)过碘酸Schiff (糖原)染色 【原理】
细胞内的糖类可用过碘酸Schiff染色( periodic acid Schiff method，PAS)显示，含有乙二醇基的糖类在过碘酸氧化作用下产生双醛基，后者与Schiff试剂作用，使无色品红变为紫红色染料沉积，定位于含有多糖成分的部位。在过碘酸氧化前，用麦芽糖淀粉酶或唾液淀粉酶处理标本，再作PAS染色，可鉴别是糖原还是其他多糖类物质，如被消化是糖原。
【试剂】
固定液( 95%乙醇) ; 10g/L过碘酸溶液; Schiff试剂(碱性品红1g溶于200ml煮沸的蒸馏水，冷却至60℃时加入1mol/L盐酸40ml，冷却至25℃时置于棕色瓶内再加入偏重亚硫酸钠2g，避光过夜，加入1g活性炭，吸附过滤后为无色透明液体，保存于4℃冰箱) ;复染液( 20g/L甲基绿溶液)。
【染色】
涂片入固定液固定10分钟，流水冲洗，晾干;浸入过碘酸溶液氧化10分钟，流水冲洗，晾干;置于Schiff试剂作用1小时，流水冲洗;复染液复染10分钟，流水冲洗，晾干。
【结果判定与细胞反应】
胞质中出现红色或紫红色颗粒沉积或弥散者为阳性。正常细胞中，糖原含量原始粒细胞低，但随细胞成熟而逐渐增加。中性粒细胞和嗜酸性粒细胞的PAS阳性颗粒可被淀粉酶水解。嗜碱性粒细胞的PAS阳性颗粒不能被淀粉酶水解为糖胺聚糖。单核细胞糖原含量较少，呈细粒状。淋巴细胞糖原常凝聚成颗粒或块状。巨核细胞和血小板含有丰富的糖原，PAS反应呈粗大的紫色颗粒或团块。正常红系细胞不含糖原。
【注意事项】
PAS可显示血细胞多糖类的含量，其中糖原是主要成分。在染色中，同时选用前1～2天骨髓检查未见明显变化和临床无可疑血液病的骨髓涂片标本或前几天检查而保存的阳性白血病标本作为质控对照。在镜检中，更需要注意标本中自身质控对照的细胞是否应该阳性或阴性。
Schiff试剂应严置暗处，一旦受空气和光氧化后无色的亚硫酸品红分解，试剂变红，染色效力随之降低。配制Schiff试剂用的碱性品红因商品不一，效果不同。若遇到质量差的品红可适当等比例提高品红和偏重亚硫酸钠的量。
【临床意义】
主要用于白血病的鉴别诊断: ①M7，白血病原始细胞呈显著的块状或弥漫性强阳性时，结合多形性嗜碱性胞质和突起的特点，可疑似此型白血病;②M6与MA，M6幼红细胞PAS染多呈阳性反应，而MA几乎全为阴性;③原始粒细胞、原始淋巴细胞与原始单核细胞白血病，糖原成分以原始粒细胞最低，原始淋巴细胞最高，原始单核细胞最强;④其他，MDS幼红细胞可出现PAS阳性。Gaucher细胞PAS强阳性，Niemann-Pick细胞PAS为阴性或弱阳性，可用于两者的鉴别。