造血和淋巴组织疾病的定义与诊断已从形态学与临床的结合，到免疫学、遗传学、基因技术的应用。实验诊断的方法很多，但是有分层和渐进性需求。有的通过外周血和骨髓细胞形态学就能作出诊断(如白血病的基本诊断或类型分型，贫血类型中的MA和IDA) ;有的需要通过骨髓病理学检查才能发现疾病的根本异常(如骨髓纤维化和组织结构病变的MPN，骨髓再生障碍的AA) ;有的需要通过免疫表型检查才能明确细胞系列或缺陷(如淋系肿瘤的B、T、NK细胞，贫血类型中的PNH) ;有些疾病的定义和细分类型的诊断，需要细胞遗传学和基因检查(如伴重现性遗传学异常的髓系与淋系肿瘤) ;还有部分疾病，需要其他检查，如组织病理学、组织免疫化学以及特殊的形态学与细胞功能检查方可确诊(如淋巴瘤和白细胞功能异常疾病)。这些状况是由于各种方法的长处与不足而在不同疾病中显现特征的重要性各不相同，同时考虑到各地诊疗水平和条件的不一，患者之间经济状况的差异，各种实验诊断方法的实际需求有异。因此，需要合理评估方法学并以循证医学为原则进行检验项目的优化、选择与应用。下面作为一个整体，介绍造血和淋巴组织肿瘤的骨髓细胞学检验在临床上的应用。

疾病分类见表1-2-4。考虑我国国情和FAB分类的简便性，首先根据临床特点与形态学(包括骨髓病理学等)检查作出基础性诊断( FAB类型诊断)，有典型形态学特征者可以进一步提示特定类型(如典型的CML、APL、M4Eo)。有条件实验室需要细胞遗传学和(或)基因检查和(或)免疫表型分析，按有无重现性细胞遗传学和基因异常、特定的临床和形态学之间的关系，从形态学基础性诊断中分出特定类型(伴重现性细胞遗传学异常、伴病态造血相关改变、治疗相关髓系肿瘤)和非特定类型等。特定类型为从一般类型( FAB类型)中细分出来的，亦是需要另作分类的;非特定类型为不需要说明或标注的类型(如图1-2-2、图1-2-3所示)，亦即不另作特定分类( not otherwise specified，NOS)的普通类型。

诊断AML的原始细胞基数未变(≥20%)，但有重现性细胞遗传学异常［t ( 8; 21) ( q22; q22 ) ; RUNX1-RUNX1T1和　inv ( 16) ( p13.1q22)或t ( 16; 16)　 ( p13.1; q22) ; CBFB-MYH11)］者，原始细胞可＜20%。检查选项与诊断分层(路径)见图1-2-2～图1-2-4。

伴病态造血或骨髓增生异常相关改变AML诊断应符合:①伴有病态造血特征(髓系中≥2系病态细胞占50%以上)和外周血或骨髓原始细胞≥20%;或者②有MDS (或MDS-MPN)病史，或有MDS相关的细胞遗传学异常，无AML中的重现性遗传学异常;或者③有MDS相关遗传学异常所见;④先前没有相关疾病使用过细胞毒治疗和放疗的病史。治疗相关髓系肿瘤包括治疗相关AML、治疗相关MDS和治疗相关MDS-MPN，为原先肿瘤或非肿瘤性疾病中给予细胞毒化疗和(或)放疗后并发的临床综合征。

下述类型相当于FAB分类的M0～M7，但除去了特定类型。除了AML微分化型外，以骨髓细胞形态学为主行诊断。

AML微分化型( M0)形态学和细胞化学检查不能证明髓系分化特点，诊断需要免疫表型检查提供依据。

不伴成熟AML ( M1)和伴成熟AML ( M2)，形态学和细胞化学检查:原始细胞MPO、SBB阳性≥3%和(或) Auer小体存在;骨髓中原始细胞≥90% ( NEC)和不伴细胞成熟为M1，＜90% ( NEC)和伴细胞成熟(早幼粒细胞及其以下阶段细胞≥10%)与单核系细胞＜20%为M2。

急性粒单细胞白血病( M4)被定义为外周血或骨髓原始细胞(包括幼单核细胞)≥20%，粒细胞及其前期细胞和单核细胞及其前期细胞各＞20%。

急性原始单核细胞和单核细胞白血病为骨髓原始单核、幼单核和单核细胞＞80%，而粒细胞＜20%。急性原始单核细胞白血病( M5a)为原始单核细胞占单核系细胞的80%以上，急性单核细胞白血病( M5b)则以幼单核细胞占优势。

急性红系白血病分为两个型:红白血病( M6a)为幼红细胞≥50%，原始细胞≥20% ( NEC) ;纯红系细胞白血病( M6b)为未成熟幼红细胞≥80%，原始细胞无明显增多。M6a伴病态造血并符合伴多系病态造血AML者归类为特定类型。

急性巨核细胞白血病( M7)为原始细胞≥20%，其中原始巨核细胞＞50%，不包括AML伴有病态造血相关病变、AML伴t ( 1; 22)　 ( p13; q13)，inv ( 3) ( q21q26)，t ( 3; 3) ( q21; q26)和Down综合征相关病例。

MDS分类和诊断见表1-2-6，细胞形态学检查是最重要的应用项目。原始细胞、病态造血和骨髓可染色铁染色是最主要的评判指标。除MDS的5q-综合征常为形态学提示，细胞遗传学确认外。一般，流式免疫表型分析、细胞遗传学和基因检查作为参考或诊断组成的一部分。

MPN分为CML ( BCR-ABL1阳性)、PV、ET、PMF、CNL、CEL ( NOS)、肥大细胞增多症和MPN不能分类型( myeloproliferative neoplasm，unclassifiable，MPN-U)。外周血和骨髓细胞学检查是这类疾病最重要的常规项目(表1-2-7～表1-2-13)，典型特征者还可以提示有无伴随的基因异常(如CML细胞象中明显增多的嗜碱性粒细胞、嗜酸性粒细胞和偏小型巨核细胞特征可以预示Ph染色体和 BCR-ABL1的存在)。骨髓组织切片检查是MPN，尤其是PMF、ET和PV等诊断最主要的指标(表1-2-9～表1-2-13)。细胞遗传学和基因检查，如Ph染色体和 BCR-ABL1， JAK2突变，可以提供进一步的分子依据。

CEL为嗜酸性粒细胞增多而无 PDGFRA、 PDG-FRB或 FGFR1重排者(即CEL，NOS)，并排除其他髓系肿瘤。血细胞学检查为外周血嗜酸性粒细胞持续增多＞1.5×10 ⁹/L;形态学检查为外周血原始细胞＞2%且＜20%或骨髓原始细胞＞5% (克隆性增生的重要依据)并＜20%是诊断的首要证据。(分子)细胞遗传学异常证明嗜酸性粒细胞克隆性是非常重要的，但在许多场合常无法提供，所以对原始细胞不增加者宜诊断为高嗜酸性粒细胞综合征。

包括CMML、aCML ( BCR-ABL1阴性)、幼年型粒单细胞白血病( juvenile myelomonocytic leukemia，JMML)和MDS-MPN不能分类型。细胞形态学依然是临床应用的主要项目，细胞遗传学和(或)基因检查常是鉴别诊断的重要选项。

尤其是中老年患者，外周血单核细胞检查多次(持续)增高(＞1×10 ⁹/L)和白细胞增高，并无原因解释时，需要怀疑本病。骨髓检查粒单细胞增多并有一系或多系病态造血，骨髓(或外周血)原幼单核细胞＜20%，可以对本病作出基本诊断或初步诊断。如无或轻度病态造血，则需要符合克隆性(分子)遗传学或不明原因单核细胞增高持续3个月以上;同时基因检查无Ph染色体或 BCR-ABL1，无 PDGFRA或 PDGFRB基因重排。CMML分为2型: 1型为血片原始细胞＜5%或骨髓中＜10%; 2型为血片原始细胞5%～19%或骨髓中10%～19%。

尤其是中老年患者，外周血白细胞增高，幼粒细胞增多(常≥10%)，并可见病态粒细胞，嗜碱性粒细胞轻度增多;骨髓检查粒系增殖和病态造血(常以粒系为主)，嗜碱性粒细胞轻度增多，骨髓(或外周血)原始细胞＜20%。形态学检查可以诊断或提示本病，细胞遗传学或基因检查可以进一步提供有无Ph染色体或 BCR-ABL1和 PDGFRA或 PDGFRB的依据。

对于年少和儿童患者，血液和骨髓检查，发现外周血白细胞和单核细胞(＞1×10 ⁹/L)持续增高，检出幼稚细胞，但外周血和骨髓原始细胞(包括幼单核细胞)＜20%时，需要提示本病。血液HbF (增高)也是常见的一个实用项目，与形态学一起可以提高诊断的可靠度。细胞遗传学检出-7和(或)体外髓系祖细胞培养对GM-CSF高敏性，是进一步诊断的可靠证据。基因检查为无Ph染色体或 BCR-ABL1。

对有MDS类型之一的临床、实验室和形态学特征，且外周血和骨髓原始细胞＜20%;有明显的骨髓增殖特征(如伴巨核细胞增殖的血小板≥450×10 ⁹/L或白细胞≥13× 10 ⁹/L) ;或患者一开始便有MDS和MPN重叠特征而不能归类于MDS、MPN、MDS-MPN任一类型者，且无MDS或MPN病史和无近期使用过细胞毒药物或生长因子患者，都需要提示本类型。进一步的基因检查为无Ph染色体或 BCR-ABL1、无 PDGFRA、 PDGFRB 或 FGFR1基因重排，无孤立的5q-、t( 3; 3) ( q21; q26)或inv( 3) ( q21q26)。

一些伴嗜酸性粒细胞增多的髓系肿瘤( MPN，MDS-MPN和AML)和淋系肿瘤( ALL和淋巴瘤)中与特定的基因［ PDGFRA ( 4q12 )、 PDGFRB ( 5q31-33)或 FGFR1 ( 8p11)］重排有关。细胞形态学可以提供初步信息，基因检查提供确诊证据。

急性系列未明白血病为无证据表明单系列分化的一些白血病，包括无系列特异抗原表达的白血病——急性未分化细胞白血病( acute undifferentiated leukemia，AUL)和原始细胞表达多系抗原而不能归类任一单系表达的白血病——急性混合表型白血病( mixed phenotype acute leukaemia，MPAL)。MPAL包括不同原始细胞群有不同分化系列特征(双系列)和单一原始细胞群(相同原始细胞)表达有多系分化抗原特征(双表型)或者两者兼有者，进一步可分为多种类型(表1-2-14)。这些类型中，除双系原始细胞混合特征的形态学可以提示性诊断外，都需要免疫表型检查确诊。

AUL表达的标记不具有淋系和髓系特异性，在初诊时需广泛的抗体组合以排除NK细胞白血病等少见系列白血病。AUL表达某一系列的标记不多于1个，不表达AML特异性标记MPO，B-ALL特异性标记CD79a、胞质CD22和强CD19，TALL特异性标记胞质CD3。常表达CD34、HLADR、CD38，TdT可阳性。MPAL的免疫表型诊断见表1-2-15。

淋系肿瘤有5大类型，即原始淋巴细胞(前体淋巴细胞)肿瘤、成熟B细胞肿瘤、成熟T/NK细胞肿瘤、霍奇金病和移植后淋巴组织增殖性病变。

原始淋巴细胞肿瘤类型(见表1-2-5)包括前B淋巴细胞( B原始淋巴细胞)肿瘤和前T淋巴细胞( T原始淋巴细胞)肿瘤。

原始淋巴细胞肿瘤有3个类型(见表1-2-5)。B原始淋巴细胞白血病/淋巴瘤又有两个类型:不另作特定分类型( NOS)和细分的特定类型。B原始淋巴细胞白血病/淋巴瘤，NOS，为伴重现性遗传学异常外的B系ALL/淋巴瘤，以及T原始淋巴细胞白血病/淋巴瘤，形态学仍为临床应用的基本项目，免疫表型为B、T系列确认项目，但不需要免疫表型的进一步细分。B原始淋巴细胞白血病/淋巴瘤伴重现性遗传学异常类型，在形态学和免疫表型检查的基础上，需要遗传学和(或)基因检查进行细分的特定类型诊断(图1-2-5)。

与形态学和免疫学检查项目密切 相关的B细胞肿瘤有CLL/小淋巴细胞性淋巴瘤( small lymphocytic lymphoma，SLL)、单克隆B细胞增多症( monoclonal B lymphocytosis，MBL)、B-幼淋巴细胞白血病( B-prolymphocytic leukemia，B-PLL )、SMZL、HCL、LPL/WM)、PCM。T细胞肿瘤有SS、T幼淋巴细胞白血病( T-prolymphocytic leukemia，T-PLL )、TLGLL、慢性NK细胞淋巴增殖性疾病等。

形态学是临床诊断CLL的基本项目，免疫表型则提供进一步的B细胞表型及其克隆性证据。CLL为无髓外组织累及，外周血单克隆B细胞≥5×10 ⁹/L，细胞免疫表型表达CD5和CD23，并排除其他疾病。MBL为有CLL免疫表型的单克隆B细胞增多(绝对值＜5×10 ⁹/L)，无临床症状，免疫表型是诊断的最重要项目。

同CLL检查。B-PLL为幼淋占淋系细胞的55%以上(血片)，排除CLL转化、CLL伴幼淋细胞增多和类似形态的淋巴增殖性疾病。

对于中老年不明原因脾大患者需要怀疑本病。细胞形态学和(或)组织病理学检查是临床应用的基本项目，免疫表型是提供进一步的B细胞肿瘤特性的证据。SMZL是另一小或小中型B淋巴细胞肿瘤，瘤细胞常在外周血中出现短小极性绒毛;也常侵犯骨髓，白血病性浸润时外周血和骨髓有大量特征的极性绒毛细胞，瘤细胞代表性表达sIgM、而不表达IgD、CD5和CD10。

LPL常浸润骨髓，有时也累及淋巴结和脾; WG是LPL的主要类型，被界定为伴有骨髓侵犯并有单克隆性IgM的LPL。少数患者为其他M蛋白或IgM与其他类型的混合，亦可无M蛋白。

分为症状性和无症状性PCM。无症状性即冒烟性PCM，为无相关器官或组织损害症状(贫血、高钙血症、溶骨性损害、肾功能不全、高血黏度、淀粉样变性或相关症状)。形态学几乎都是临床应用的诊断性指标，骨髓浆细胞克隆性增生，常≥10%结合临床可以作出诊断，血清或尿中M蛋白水平作为参考。浆细胞白血病由细胞学定义与诊断，为外周血克隆性浆细胞≥20%或绝对值＞2×10 ⁹/L。

T-PLL临床常以高白细胞(＞100×10 ⁹/L)、肝脾大、胸水和皮损为特征。TLGLL为异质性疾病，形态学检查为大颗粒淋巴细胞持续性(＞6个月)增加［常在( 2～20)×10 ⁹/L之间］，无明显原因，并需要免疫表型证实为T细胞并是克隆性。

多无明显症状，外周血NK细胞无诱因下持续＞2×10 ⁹/L，mCD3阴性而cCD3常为阳性，CD16阳性，CD56弱阳性，细胞毒性标记物阳性，与NK细胞白血病的最大不同为EB病毒阴性。因此，形态学和免疫表型都是临床应用的重要项目。

诊断需要符合外周血Sezary细胞存在(常≥1×10 ⁹/L)，扩增的CD4 ⁺细胞群中CD4/CD8 ＞10和(或)一个或多个其他T细胞抗原缺失。形态学仍是应用的基本项目，结合临床特征可以作出提示性诊断，免疫表型提供进一步确诊的依据。