葛健文医案

泻火解毒开窍合潜阳息风治疗缺血性中风病

高某，男，56岁。

初诊：2004年9月23日。主诉：神昏不清，伴口舌斜、右侧肢体瘫软1天。患者既往有高血压病，间歇头晕头痛发作10年余，1天前晨起洗漱时，诉头痛较剧，渐嗜睡，神志不清，口舌斜，右侧肢体瘫软无力。遂急送至我院。

时见：神昏嗜睡，身热，烦躁不安，面色潮红，时有呕吐，小便频数，时有失禁。患者平素口干口渴，大便常3 ～ 5日一行。舌体右歪，舌质红，苔黄而干，脉数弦劲。查：T 39.3℃，P 124次/分，R 36次/分，BP 180/105mmHg，神志不清，呈嗜睡状，口角向左侧斜，右侧鼻唇沟变浅，右上下肢肌力均为2级，右侧巴氏征阳性。头颅CT提示：左侧基底节区脑梗死。

西医诊断：脑梗死，急性期（左侧基底节区）。

中医诊断：中风病，缺血性中风，中脏腑。

中医辨证：风阳暴亢，火毒上扰清窍。

治法：潜阳息风开窍，泻火解毒。

方药：潜镇愈风汤（自拟经验方）合龙胆泻肝汤加减。

龙胆草10g，黄芩9g，栀子6g，大黄5g，珍珠母30g，磁石30g，地龙15g，野菊花15g，钩藤12g，生龙骨、生牡蛎各15g，赤芍10g，怀牛膝30g，生石膏45g，竹茹15g。5剂，水煎服，每日1剂，分3次服。

二诊（2004年9月28日）：上药连服5天，身热即退，呕吐止，神志转清，头痛亦减，大便已调，仍小便频数，舌红，苔薄白，脉弦。上方去石膏、大黄、珍珠母、磁石，加生地黄20g、丹皮10g、车前子10g，7剂，水煎服，每日1剂，分3次服。

三诊（2004年10月4日）：上方服7剂后，病情大为好转，可起床活动，肢体肌力恢复为3级，出院继以豨蛇治瘫丸及护脑荣筋胶囊（院内制剂）调理康复。

【按语】

缺血性中风急性期，由于因火动风，因风生痰，痰热扰于心脑，热毒炽盛，或瘀热互结，闭阻气机，内阻脑窍脑络，外灼经脉。其病势急，用药则速。常用安宫牛黄丸以清热开窍，解毒。每次1丸，每日1 ～ 2次，凉开水化服或鼻饲，连续用3 ～ 7天。根据病情严重程度，也可每6 ～ 8小时服1丸。一般不宜久服，但个别极重危患者，也可延长服用时间，曾经有患者服用逾半月而令昏迷苏醒者。同时予自拟经验方潜镇愈风汤加减：珍珠母30g，磁石30g，地龙15g，野菊花15g，钩藤12g，生龙骨、生牡蛎各15g，赤芍10g，怀牛膝30g，生石膏45g，竹茹15g。水煎，每日1剂，分3次服。热毒明显时，加龙胆草10g，黄芩9g，栀子6g；大便干结，加大黄5 ～ 15g，元明粉6 ～ 10g，冲服。若痰热上扰于脑，热毒炽盛，可以给予清涤愈风汤（自拟经验方）：法半夏、黄连、黄芩、大黄、郁金、茯苓、陈皮、枳实、菖蒲、生石膏、地龙、羚羊角加减。抽搐强直，加山羊角、珍珠母、僵蚕、全蝎；便秘加芒硝（或元明粉）、瓜蒌仁；热象明显，加栀子、龙胆草，配合静脉滴注醒脑静注射液或清开灵注射液。恢复期可以豨蛇治瘫丸或芪芍护脑荣筋胶囊等院内制剂治疗收功。

整理：葛健文；审阅：李顺保

通腑泻火、息风开窍治疗脑出血

伏某，女，53岁。

初诊：2015年2月4日。主诉：突发昏仆不语，伴右侧肢体瘫软无力2天。患者于2015年2月1日20∶30于洗头时突然昏仆不语，呕吐，右侧肢体不遂，小便失禁。既往有高血压病，最高200/110mmHg。体查：T36℃，P72次/分，R17次/分，BP166/93mmHg。神志不清。双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。心界无扩大，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内1.0cm，心率84次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及无反跳痛。肝、脾肋下未及。肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统检查：双侧瞳孔等大等圆，约3mm，对光反射迟钝，颈抵抗（+），右上肢肌力1级，右下肢肌力1级，生理反射存在，右侧巴氏征（+）。头颅CT示：左侧丘脑出血并破入脑室，量约23mL。以“脑出血急性期（左侧丘脑血肿破入脑室）”收入我科。入院后予醒脑静20mL+5%葡萄糖注射液250mL静脉滴注，1次/日以醒脑开窍；予甘露醇脱水降颅压、奥美拉唑保护胃黏膜等治疗。病情仍重。

刻下症见：神昏不语，烦躁不安，呼之不应，颈略强，形体胖，右侧肢体瘫软不遂，喉间痰鸣，时有呕吐，吐出痰涎，口气秽臭，大便2日未解。舌红难出，苔白微黄厚，脉弦滑。

西医诊断：①脑出血（急性期）左侧丘脑血肿破入脑室；②高血压病3级、极高危。

中医诊断：中风病，出血性中风，中脏腑。

中医辨证：风火相煽，痰热腑实证。

治则：通腑泻火，息风开窍。

方药：加减三化汤。

生大黄10g，枳实6g，厚朴10g，黄芩10g，钩藤10g，川牛膝10g，牡丹皮10g，郁金30g。3剂，水煎服，1日1剂，分3次服。另予安宫牛黄丸1丸，凉开水化服，1 日1次，以清热，醒脑开窍。

二诊（2015年2月7日）：服药后第二日，患者呈嗜睡状，呼之可醒，可进行简单对话，痰声辘辘，右侧肢体瘫软不遂，发热早轻暮重，舌质红，苔薄黄，脉滑数。体温36.7℃ ～ 38.4℃，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。颈略强，颏胸2指，双侧瞳孔等大等圆，约3mm，对光反射迟钝，右侧上下肢肌力1级，右侧肢体肌张力减低，腱反射减弱。辨证为痰火毒邪内盛蒙窍之证，上方加胆南星10g，天竺黄10g，石菖蒲15g，瓜蒌30g。3剂，水煎服，1日1剂，分3次服。仍予安宫牛黄丸1丸，凉开水化服。

三诊（2015年2月11日）：药后大便通畅，晨起体温正常，至夜间体温最高至37.8℃。舌暗红，苔白略厚，脉弦滑。改安脑丸1日1丸（3g）口服，以清热解毒醒脑。方药减大黄为5g，郁金15g，瓜蒌15g，3剂，服法同前。

四诊（2015年2月17日）：神志清楚，语言謇涩，发热未作，右腿可上抬屈曲，可下地活动锻炼，纳可，舌暗红，苔白干燥，脉弦滑。右上肢肌力1级，右下肢肌力3级，右侧肢体肌张力减低，腱反射减弱，右侧巴氏征（+）。证属瘀血阻络，夹热耗阴，拟活血化瘀、清热凉血：处方：当归10g，赤芍10g，川芎10g，红花10g，川牛膝10g，全蝎3g，地龙10g，木蝴蝶10g，麦冬10g，生地黄10g，鸡血藤30g，茯苓10g。5剂，水煎服，1日1剂，分2次服。

五诊（2015年2月25日）：今查患者神志清，精神可，可进行简单对答，饮食睡眠正常，血压平稳。症状明显好转。舌暗红，苔白，脉弦滑。体查：颈软，双侧瞳孔等大等圆，约3mm，右上肢肌力1级，右下肢肌力4+级，舌质红、苔白、脉弦滑。守上方加豨莶草15g，带药5剂出院。两个月后随访，行走自如，并可操持家务（做饭）。

【按语】

该患者发病前因生气而未进晚饭，继之于弯腰洗头时突然出现昏仆不语、右侧肢体软弱不遂、呕吐、小便失禁等出血性脑卒中症状。此病变特征符合中医出血性中风病“大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。有伤于筋，纵，其若不容。”“血之与气，并走于上，则为大厥”的发病规律。大怒则伤肝，气为血帅，肝气上逆，血随气而上，气血逆乱，血溢脑络；又患者素有高血压病，风阳上扰；形胖面赤，痰湿火热素盛，痰火夹风，上扰于脑。本病多属本虚标实，但急性期则以风、火、痰、热、瘀血、毒邪等实证为主，病位以脑、心、肝、肾、脾等脏腑为主，涉及胃、大肠、膀胱、三焦等多脏腑。血溢络脉，痰火夹风，上扰于脑，蒙蔽清窍是急性期的主要病机，而瘀血阻络，肝肾亏虚，脾胃虚弱，元气不足则是恢复期及后遗症期的主要病机。急性期治当急则治其标，以通腑泻火、息风开窍，方选加减三化汤加减。方中生大黄、黄芩、枳实、厚朴以通腑泻火，钩藤息风，郁金化痰开窍，牡丹皮凉血散血助大黄、黄芩泻火清热；川牛膝清热平肝凉血，引热下行以助钩藤平肝息风。若热毒炽盛，或瘀热互结，闭阻气机，内阻脑窍（络），或血溢于脑络，其病机突出一个“急”字，用药宜着眼于“速”字。则常用安宫牛黄丸以清热开窍、解毒。每次1丸，每日1 ～ 2次，凉开水化服或鼻饲，连续用3 ～ 7天。根据病情严重程度，也可每6 ～ 8小时服1丸。

出血性中风病恢复期及后遗症期，气虚血瘀证则以复元愈风汤（经验方）加减。瘀阻脑络证则以通脑愈风汤（经验方）加减；或肝肾亏虚，阴虚风动者则以滋阴愈风汤（经验方）加减。亦可应用院内制剂“豨蛇治瘫丸”“芪芍护脑荣筋胶囊”“水蛭胶囊”等善后。

整理：王秀平；审阅：李顺保

益气复元、养心补肾、活血化痰治疗脑梗死

张某，男，60岁，农民。

初诊：2014年6月16日。主诉：突发右侧肢体软弱无力3天。

患者既往有高血压病史15年。3天前晨起发现右侧肢体软弱无力，遂就诊于附近卫生院，被诊断为缺血性中风，予扩血管，改善脑供血治疗，口服阿司匹林、维生素E、尼莫地平等治疗3天后，上症无明显改善，遂来我院。

症见：头昏头痛，语言謇涩，右侧肢体软弱：口干纳差，疲乏，动则心悸，苔黄薄腻，质暗，脉弦滑细。查头颅CT示：左基底节区腔隙性脑梗死。ECG示：ST-T缺血改变。查体：BP180/110mmHg，语言欠利，颅神经（-），右上肢肌边近端为5级，远端肌为4级，右手指鼻欠稳准。右下肢肌力为4级，右巴氏征（+）。

西医诊断：①脑梗死急性期，②高血压病3级、极高危。

中医诊断：中经络。

中医辨证：心肾两亏，痰瘀上蒙。

治则：益气复元，养心补肾，活血化痰。

方用：人参5g，黄芪15g，当归尾6g，丹参15g，麦冬10g，石菖蒲10g，焦杜仲10g，太子参10g，川芎10g，炙甘草1.5g，3剂，1日1剂。并继续服阿司匹林、维生素E、尼莫地平。静脉滴注香丹注射液。

二诊，头昏减轻，无头痛，心悸伴失眠，余症同前无明显变化。仍以原法治疗，上方加熟酸枣仁30g，5剂，1日1剂。

三诊，头昏明显缓解，言语对答渐流利，自觉右侧肢体较前有力，心悸止，夜眠安，二便调，舌苔薄黄稍腻，质暗，脉弦滑，原方加枸杞15g、炒知母10g、炒黄柏5g，5剂，1日1剂。

患者经上述治疗后复查ECG示：正常心电图，病情明显缓解。后以原方中药加减，辅以针灸，功能锻炼，巩固治疗，患者临床痊愈出院。

【按语】

在临床中中风证型比较复杂，常有几种证型夹杂。一般而言，急性期以平肝化痰息风为主，佐以益气活血；恢复期益气活血为主，佐以化痰通络；后遗症期平补肝肾，益气活血化痰治疗。在病程中，还应结合患者的原发病予以积极治疗，以达到标本同治的目的。在用药上，葛老师的平肝益气治法颇具特色，因本病以肝、肾、心阴阳失调，气虚血瘀，清窍失养为本，故在以气虚血瘀证为主要表现时，善用复元愈风汤（经验方）加减。

一方面，在运用黄芪时，量要适中，一般为15 ～ 60g，过量则易阳亢，量少不能达到益气活血之目的。另一方面，如以气虚证表现突出时佐以人参、太子参等，更利于推动宗气的运行。若以肝阳上亢证表现突出时，平肝与滋阴必须并用，以达到阴平阳秘之目的。平肝药常用天麻、钩藤、龙齿等甘平之品，辛苦大寒之品一般少用，以免损伤阳气，加重气虚血瘀。滋阴药一般以枸杞、制首乌、女贞子、旱莲草等滋而不腻之品为主，以免妨碍阳气之运行。

整理：王秀平；审阅：李顺保