第33章副鼻窦肿瘤放射性粒子植入治疗_CT介入治疗学（第3版）-QQ阅读中文仙侠网

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第33章　副鼻窦肿瘤放射性粒子植入治疗

第一节　概述

副鼻窦位于颅骨的深部，具有复杂的解剖结构，周围毗邻晶状体、视神经和视交叉等重要器官。副鼻窦肿瘤种类繁多，恶性肿瘤较良性肿瘤多见，主要为鳞状细胞癌，其他各种肿瘤少见。副鼻窦恶性肿瘤常规的治疗方法包括手术、放疗、化疗等。对于充分利用并采取了系统的常规治疗后，仍然不能完全控制或者再次复发的情况，如何有效地控制病情、提高患者的生存质量、延长患者的生存时间，是临床医生面临的棘手问题。复发后再次手术切除从技术上可行，但疗效较差。近年来，随着放射性粒子近距离治疗肿瘤在我国的开展，逐渐形成了具有我国特色的放射性粒子植入治疗技术，副鼻窦复发性恶性肿瘤的粒子植入治疗也取得了较为满意的效果。

第二节　适应证

1.明确诊断的副鼻窦恶性肿瘤，已经采取了手术切除治疗后复发。

2.明确诊断的副鼻窦恶性肿瘤，没有手术指征；并且经过了充分的放射治疗和化疗，仍然没能达到理想控制，或者再次复发。

3.明确诊断的副鼻窦恶性肿瘤，没有手术指征或患者拒绝手术者。

4.患者预期生存时间>3个月。

第三节　禁忌证

1.患者有出血倾向。

2.全身衰竭的患者。

3.预期生存时间小于3个月的患者。

4.全身广泛转移的患者。

第四节　术前准备

一、患者准备

凝血常规检查，心电图。

二、器械和药品准备

穿刺包，相应型号的穿刺针（如18G的粒子植入针1～2根），注射器，2%利多卡因，冲洗盐水，镇静药物（可适量应用）。

三、TPS计划系统的应用

首先制订处方剂量。根据影像学资料，进行三维重建，再结合CT、MRI和三维重建资料，确定肿瘤的大小、形态、位置、与大血管关系，为选定穿刺点、设计进针路线、方向做充分准备，同时模拟布源，划出等剂量曲线。粒子活度大小的选择：病灶中心选择较大活度的粒子（0.7～0.8mCi），病灶边缘及重要器官附近选择较小活度的粒子（0.5～0.6mCi），以最大限度地提高疗效。

肿瘤匹配周边剂量（matched peripheral dose，MPD）：单纯放射性粒子植入治疗MPD为90～110Gy，既往曾行放射治疗MPD为80～90Gy。计划靶体积（PTV）为临床靶体积（CTV）外放1.0cm，同时勾画肿瘤周围危及器官，根据剂量体积直方图（DVH）得出肿瘤和危及器官的实际受量。V ₁₀₀为达到处方剂量靶体积所占的百分比。

第五节　操作过程

一、CT导引定位方法

患者取仰卧或侧卧位在扫描床上，体位以有利于术者穿刺，兼顾患者能稳定舒适的在扫描床上完成手术为原则。扫描前用自制栅格贴于进针大体位置，定位后做标记，常规消毒，铺无菌巾，局麻。

二、植入过程

根据病灶的位置，兼顾距离最近、层面最佳、无重要器官，在CT引导下将18G穿刺针进至靶点，在可能的情况下，尽量采用平行布针，最大限度的遵循巴黎原则；另一种情况可采用扇形布针植入。

三、即刻扫描观察

粒子的位置，必要时补充布源，满意后结束手术重新扫描病灶，以备术后验证和复查。

四、术后处理

常规包扎穿刺点，术后常规给以抗炎、脱水、激素、止血治疗3～5天。

第六节　并发症及处理

一、并发症

术中术后的主要并发症有针道出血、粒子脱落（有时为肿瘤缩小所致）、皮肤溃疡与色素沉着。

二、并发症的预防

定体位、定角度、分步进针、直达靶点，是顺利完成治疗的前提，另外根据病灶的位置，兼顾距离最近、层面最佳、无重要器官非常重要。尤其应该指出的是，出现并发症的概率与肿瘤组织被穿破的次数呈正相关，因此，穿刺时，要尽量提高穿刺成功率，减少穿刺次数。角度调整：组织间植入 ¹²⁵I放射微粒子，不同于活检穿刺，要求所释放粒子具有一定的空间分布，因此，释放针的角度调整非常必要。我们的体会是，第一角度释放完毕后，只要退针至病灶边缘，即可轻轻变换角度重新穿进病灶，必要时选取多点平行进针，以尽量满足巴黎原则布源的需要。

三、并发症的处理

局部出血是最主要的并发症，减少穿刺次数、选取合理进针点、避免突然用力是操作中的基本要点。出现针道出血后应暂停手术，并立即给予明胶海绵栓塞或者内科保守治疗。后根据情况择期再次手术或放弃此种治疗。粒子脱落，部分为肿瘤缩小所致，尽管当初将粒子放置于病灶内，且距病灶边缘1.0cm以上，但由于病灶大小发生变化，仍有可能造成粒子脱落。另外，距离皮肤也要1.0cm以上，以减少皮肤溃疡与色素沉着。