第二十二节 轴线翻身法
（一）适应证
1.颅骨牵引的患者。
2.脊椎损伤、脊椎手术的患者。
3.髋关节术后的患者。
4.预防脊椎再损伤及关节脱位的患者。
5.弥漫性轴索损伤的患者。
6.翻身时可能发生骨骼、神经损伤的患者。
（二）禁忌证
因病情因素，不能改变体位的患者。
（三）物品准备
治疗车、软枕2个、快速手消毒剂。
（四）患者准备
患者平卧位，双手置于胸前；病床后移至易操作位置，取下床头护栏。
（五）操作流程
1.患者及环境准备：责任护士向患者讲解轴线翻身的目的、方法、注意事项，取得患者配合，帮助患者舒适平卧。病房清洁安静，温度18~22℃，光线充足或配备照明，关闭门窗，必要时备屏风遮挡，保护患者隐私。
2.物品及人员准备：备齐用物，护士衣帽整洁，洗手戴口罩。
3.经双人核对医嘱及患者信息，确认无误。
4.备齐用物，携至患者床旁，再次核对。
5.移开床边椅至适当处。
6.松开被尾，拉起对侧床栏。
7.三人轴线翻身：护士甲站于床头，双手插入患者两侧肩下，分别扶托患者头、颈部，协助患者移去枕头；护士乙站于患者同侧，双手分别平托于患者肩部和腰部，护士丙双手分别平托患者臀部和腘窝，由护士甲发出口令，三人同时用力将患者平移至护士同侧床旁，使头、颈、肩、腰、髋保持同一水平线，三人同时用力翻转患者至侧卧位，侧卧角度不可超过60°，避免由于脊柱负重增大而引起关节突骨折。患者无颈椎损伤时，可采用二人轴线翻身法，由两位护士分别担任护士乙和护士丙的角色。侧卧后，将一软枕放于患者背部支持身体，另一软枕放于两膝之间并使双膝呈自然弯曲状。
8.翻身时注意观察患者病情变化，询问患者有无不适。
9.保持患者肢体各关节处于功能位置，整理床单位。
10.询问患者需要，拉起同侧床栏，行相关知识宣教。
11.处理用物。
12.洗手，取口罩。
13.记录翻身时间、体位及皮肤情况。
临床应用小贴士
在临床工作中，为患者进行轴线翻身时，遇到以下问题，该如何解决呢？
1.患者家属可以协助翻身吗？
答：尽量避免家属帮患者翻身或者患者自行尝试更换卧位。因轴线翻身时有较多注意事项，翻身不当会导致脊椎、关节、神经再损伤；在轴线翻身的时候，要保持脊椎平直，以维持脊柱的正常生理弯度，避免由于躯干扭曲，加重脊柱骨折、脊椎损伤和关节脱位。
2.颈椎损伤患者轴线翻身时有哪些注意事项？
答：有颈椎损伤的患者，勿扭曲或旋转其头部，必要时给予颈托等保护装置，避免加重神经损伤引起呼吸肌麻痹而死亡。
3.有牵引的患者翻身时怎么处理牵引装置？
答：颈椎或颅骨牵引患者，翻身时不可放松牵引装置。
4.轴线翻身侧卧时翻身角度不可超过60°，是指的哪个角度？
答：此角度是指患者背部与床的角度，可以减轻脊柱负重，预防关节突骨折。
5.轴线翻身时护士应重点观察患者哪些病情变化？
答：轴线翻身时应观察患者的意识、呼吸、面色的变化。当患者出现呼吸困难、面色苍白时，应立即停止翻身，取平卧位，给予氧气吸入，清理呼吸道分泌物。一旦出现意识丧失，呼吸、心搏骤停，立即行心肺复苏。
6.轴线翻身时，怎样确保头、颈、肩、腰、髋保持同一水平线？
答：三人轴线翻身时，一人为发口令者，发口令后，三人一起同时移动患者，协调一致。护士双手一定要完全托起颈、肩、腰、臀、腘窝，不可拖拉。
案例与沟通
根据临床实际操作进行操作过程中各项情景的设置，包括如何评估、核对及与患者的沟通交流、注意事项的讲解、健康教育的实施，标注★号的为主要扣分项目及重点项目。（案例由老师提供给学生）
某病房，李某，女性，66岁，外伤后入院，双下肢瘫痪、尿潴留。磁共振显示：胸2到骶部呈弥漫性水肿，无脊髓压迫征象。神经外科、神经内科专家会诊，诊断为脊髓牵拉伤。患者皮肤护理的重点：定时翻身，预防压疮。
场景——病房
护士甲：您好，我是您的责任护士××，您今天感觉怎么样？
患者：疼痛好些了，双下肢还是不能自主活动。
护士甲：我们现在想帮您翻个身。
患者：我浑身都不舒服，不想翻身。
护士甲：因为您不能自行翻身，皮肤组织长期受压会导致压疮的发生，现在我们要为您翻身来预防压疮，同时观察皮肤的情况，您看行吗？
患者：好吧。
护士甲：在操作过程中需要您能按我说的方法配合我，可以吗？
患者：好的。
护士甲：您还有什么需要吗？
患者：没有了。我会按照你说的配合。
护士甲：请稍等，我准备一下用物马上来。
患者：好的。
场景——治疗室
护士甲：患者姓名？
护士乙：李某。
护士甲：住院号？
护士乙：××。
护士甲：轴线翻身。
护士乙：立即执行。
场景——病房
护士甲：您好，我现在要为您进行轴线翻身，请问您叫什么名字？
患者：李某。
护士甲：麻烦您把腕带给我核对一下好吗？
患者：好的。
护士甲：您好，现在开始可以吗？
患者：好的。
护士甲：李老师，请您双手在胸前交叉，双腿屈膝，待会帮您翻身时，您不要自己翻转和用力，配合我们就可以了。
患者：好，明白了。
护士甲：李老师，我现在为您翻身了，如果您有哪里不舒服，请随时告诉我们。
患者：我知道了。
护士甲：我观察了您背面的皮肤，枕后、肩胛、骶尾部、足跟部位的皮肤都是正常的，没有发红、破损。
患者：谢谢！
护士甲：您客气了，我们现在已经给您翻完身了，感觉怎么样？这样侧躺着舒服吗？
患者：还行，换了姿势躺着蛮舒服。
护士甲：目前，您还需要绝对卧床休息，并且头、颈、肩、腰需要保持在同一水平线，利于早日康复。
患者：好的，按照你们的要求来。
护士甲：我们会每2个小时来给您翻身一次，我们为您采取的是轴线翻身，这个不同于普通的翻身方法，如果翻身不当，会导致您脊髓损伤加重。千万不要让您的家属帮您翻身或者您自己尝试更换卧位。★
患者：这么严重的后果呀！好的，我会记住的。
护士甲：我们给您翻身过程中也可以观察您受压皮肤的情况，同时作好保护，防止坠床。
患者：嗯，我听你们的。
护士甲：现在您双侧的护栏都是竖起的，可以防止您坠床。呼叫器放您左侧了，有什么需要随时叫我。
患者：谢谢，没有什么事情了。
护士甲：那您好好休息，谢谢您的配合，我稍后再来看您。
临床操作考点评分
