二、《伤寒杂病论》奠定了脾胃证治基础

历代医家无不奉《伤寒杂病论》为医方之祖。张仲景对脾胃学说的贡献，主要表现在以下几个方面。

（一）首提“实脾”法则

张仲景首先提出临床治疗应当“实脾”的主张，指出“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，“四季脾旺不受邪”，并将这一措施称为“上工治未病”（《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》）。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》云：“太阳病……若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。”

（二）阐述脾胃病证的辨治纲要

1.六经理论及其脾胃病辨治

六经理论是《伤寒论》的核心，它不仅是治疗伤寒热病的大经大法，也广泛用于杂病辨治。它是根据《素问·热论》六经分证的论述发展和完善起来的。它的原型是足三阴、足三阳六经经脉病候。其将外感热病的全过程分为太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴六经病证进行辨治。张仲景将阳明病证结合自己的临床实践进行了高度概括，归纳为“胃家实”三个字（第180条），肯定了伤寒阳明病属胃家邪实的性质，并将阳明病分为“太阳阳明”“正阳阳明”“少阳阳明”三类。至于阳明病的形证，后人根据原文分为阳明经证和阳明腑证。经证以“身热，自汗出，不恶寒，反恶热”（第182条）等为主，常见口渴、脉大、面赤等象；腑证以“不更衣，内实，大便难”（第181条）为主，甚至出现谵语之类的神志症状，常与潮热、大便干结（第220条）等痞、满、燥、实形证并见。故阳明实热治宜辛寒、苦寒甚至咸寒，以清热攻邪为主。病在太阴，仲景以腹满、吐、食不下、自利、腹痛（第273条）等为主症。其病机多为中气虚弱，“其脏有寒”，或为寒邪直中，或为阳热误治传里，故常以参、术、甘草、附子、干姜等为主，代表方如理中汤、四逆汤等。太阴、阳明一寒一热，一虚一实，一表一里，一阴一阳，所谓“实则阳明，虚则太阴”，说明六经病证，脾胃已居其二。至于其他四经病证，以“保胃气、在津液”为宗旨的《伤寒论》也无不贯穿养胃扶正的精神。

2.“八法”在脾胃病证中的应用

（1）汗法：脾胃病中使用本法的不多。脾主一身肌肉，又为湿土之脏，故湿侵肌表，外内相召。仲景常于发表方中加入健脾除湿之品，如《金匮要略·痉湿暍病脉证并治》以麻黄加术汤治疗“湿家，身烦疼”。

（2）下法：下法在脾胃病中应用颇多，尤以胃腑燥实、热结津伤为急务，如承气类、麻子仁丸等。

（3）吐法：《伤寒论》以瓜蒂散为涌吐专药。

（4）和法：治疗半表半里之证，有和调胃气之功，如小柴胡汤。

（5）温法：温中散寒，《伤寒论》有理中汤、四逆汤等，《金匮要略》有大建中汤，为治疗中阳虚衰、脘腹急痛或脾胃虚寒腹痛之峻剂。

（6）清法：清泄胃家实热，代表方如白虎汤。津伤加人参，则为白虎加人参汤；胃虚津伤，余热未除，则用竹叶石膏汤。

（7）消法：主要治疗脘腹胀满，如厚朴生姜半夏甘草人参汤。

（8）补法：虚则补之，如《金匮要略》之薯蓣丸、小建中汤等。

总之，在《伤寒杂病论》中，“八法”在脾胃病证论治中或详或略，然多有应用。

3.治疗脾胃病证方药举例

《伤寒杂病论》中有很多治疗脾胃病证的方药，奠定了脾胃病临床证治的基础。根据病机分类，其用于脾胃病阳热实证和阴寒虚证分别有以下方药。

（1）用于阳热实证：阳明里热、热邪充斥用白虎汤；阳明邪热、里热津伤用白虎加人参汤；气津两伤、胃热气逆用竹叶石膏汤；阳明燥热、里有实邪用调胃承气汤；阳明里热、燥结未甚用小承气汤；阳明里实、痞满燥结用大承气汤；阳明蓄血、血热互结用抵当汤；阳明瘀热发黄用茵陈蒿汤；食滞胃中不和用生姜泻心汤；腹满发热、下气和胃用厚朴七物汤。

（2）用于阴寒虚证：阴盛格阳、胃气衰败用四逆汤；脾胃虚寒、中阳衰微用理中汤、理中丸；血虚寒滞、素有胃寒用当归四逆加吴茱萸生姜汤；脾肾阳虚、水气不化用真武汤；肠胃虚弱、下焦不固用桃花汤；肝胃寒凝、浊邪上泛用吴茱萸汤；胃中虚寒、肠中夹热用甘草泻心汤；胃寒肠热、虚实夹杂用半夏泻心汤；虚劳里急、腹痛悸衄用小建中汤；虚劳诸虚不足用薯蓣丸；虚劳里急、诸不足用黄芪建中汤；脾虚肺冷、咳吐涎沫用甘草干姜汤；脾肺阴虚、气逆不降用麦门冬汤；腹中寒气、雷鸣切痛用附子粳米汤；寒实腹痛、呕不能食、腹中寒、手足厥冷用大建中汤；胃强脾弱、津亏便结用麻子仁丸；脾虚痰饮、胁满目眩用苓桂术甘汤；呕吐而痞、水气悸眩用小半夏加茯苓汤；干呕而哕、手足厥者用橘皮生姜汤；脾虚便血用黄土汤；心脾气虚、女人脏躁用甘麦大枣汤。

（三）已病防变思想

《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》云：“上工治未病……夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪……中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。”