2.8　寒

寒：有寒邪、内寒、冷、怕冷、寒法等多种含义。

【类症要点】

伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已，渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。（41）

本条所述之寒是指寒邪。柯韵伯认为：“水气在下则咳，为必然之症，喘为或然之症，亦如柴胡汤症，但见一症便是，不必悉具。咳与喘皆水气射肺所致，水气上升，是以不渴，服汤已而反渴，水气内散，寒邪亦外散也。此条正欲明服汤后渴者是解候，恐人服止渴药，反滋水气，故先提不渴二字作眼，后提出渴者以明之。服汤即小青龙汤，若寒既欲解，而更服之，不惟不能止渴，且重亡津液，转属阳明而成胃家实矣。”

病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蛔。（89）

本条所述之寒是指平素阳气不足，中焦虚寒。张令韶认为：“病人有寒者，中气素寒者也。汗乃中焦之汁，发汗更虚其中焦之阳气，而胃中虚冷，蛔者化生之虫，阴类也，胃无阳热之化，则阴寒固结而阴类顿生，故必吐蛔也。”张隐庵认为：“夫阴阳气血，皆生于胃腑水谷，病人有寒，胃气虚矣，若复发汗，更虚其中焦之气，则胃中冷，必吐蛔。夫蛔乃阴类，不得阳热之气，则顷刻顿生而外出矣。”

烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。（117）

本条所述之寒是外邪。汪苓友认为：“此太阳病未发热之时，误用烧针开发腠理，以引寒气入脏，故与中寒同治。”章虚谷认为：“针处被寒，闭其经穴而核起，太阳之邪不得外泄，内遏肾脏水寒之气，必致上冲于心，如豚之奔突，以太阳经脉络肾，寒邪由表犯里也。”成无己认为：“烧针发汗，则损阴血，而惊动心气。针处被寒，气聚而成核。心气因惊而虚，肾气乘寒气而动，发为奔豚。”黄坤载认为：“汗后阳虚脾陷，木气不舒，一被外寒闭其针孔，风木郁动，必发奔豚，若气从少腹上冲心胸，必是奔豚发作，宜先灸核上各一壮，散其外寒，即以桂枝加桂汤更加桂枝以疏风木而降奔豚也。”

太阳病，二三日，不能卧，但欲起，心下必结，脉微弱者，此本有寒分也。反下之，若利止，必作结胸；未止者，四日复下之；此作协热利也。（139）

本条所述之寒是指寒饮。汪苓友认为：“若利止作结胸，仲景自有陷胸汤主之；其脉微弱者，本有寒分。《补亡论》常器之云：“可增损理中丸，以其人平素有寒痰故也。殊不知有寒痰而复结邪热，理中丸尤为未妥。复下之作协热利，常氏又云，宜白头翁汤。”

病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散。若不差者，与五苓散。寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤。白散亦可服。（141）

本条所述之寒是指水寒之邪。方有执认为：“寒以饮言，饮本寒也，又得水寒，两寒搏结而实于胸中，故谓无热证也。”郑重光认为：“水寒结实在胸，则心阳被据，自非细故，用三物白散下寒而破结，皆不得已之兵也。”

病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲咽喉，不得息者，此为胸有寒也。当吐之，宜瓜蒂散。（166）

本条的“寒”字作“邪”字解，即胸中有邪气阻滞的意思，凡痰涎宿食等，都属于邪的范围。尤在泾认为：“此痰饮类伤寒证，寒为寒饮，非寒邪也。《活人》云，饮之为病，能令人憎寒发热，状类伤寒，但头不痛，项不强为异，正此之谓。脉浮者，病在膈间，而非客邪，故不盛而微也。胸有寒饮，足以阻清阳而碍肺气，故胸中痞硬，气上冲咽喉，不得息也。经曰，其高者因而越之。《千金》云，气浮上部，顿塞心胸，胸中满者，吐之则愈，瓜蒂散能吐胸中与邪相结之饮也。”汪苓友认为：“伤寒一病，吐法不可不讲。”

伤寒脉浮滑，此以表有热、里有寒，白虎汤主之。（176）

本条所述之寒有争议，有认为“里有寒”，当作“里有热”，即“表里俱热”之意。成无己认为：“浮为在表，滑为在里。表有热，外有热也。里有寒，有邪气传里也。以邪未入腑，故止言寒，如瓜蒂散证云：胸上有寒者是矣。与白虎汤以解内外之邪。”《医宗金鉴》记载：“王三阳云：经文‘寒’字，当‘邪’字解，亦热也。其说甚是。若是‘寒’字，非白虎汤证矣。当改之。注：此言伤寒太阳证罢，邪传阳明，表里俱热，而未成实之病也。脉浮滑者，浮为表有热之脉，阳明表有热，当发热汗出。滑为里有热之脉，阳明里有热，当烦渴引饮。故曰：表有热，里有热也。此为阳明表里俱热之证，白虎乃解阳明表里俱热之药，故主之也。不加人参者，以其未经汗吐下，不虚故也。”

阳明病，若能食，名中风，不能食，名中寒。（190）

本条所述为中寒证。成无己认为：“阳明病，以饮食别受风寒者，以胃为水谷之海，风为阳邪，阳杀谷，故中风者能食；寒为阴邪，阴邪不杀谷，故伤寒者不能食。”

阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。（191）

本条论述辨阳明中寒欲作固瘕证，其中平素胃阳不足，复感寒邪，或中焦阳虚，寒从内生，皆是阳明中寒证。成无己认为：“阳明中寒，不能食者，寒不杀谷也；小便不利者，津液不化也。”钱天来认为：“若中寒不能食者，言阳明若为寒邪所中而不能食者，即前不能食者为中寒之义也。小便不利者，寒邪在里，三焦之气化不行也。濈然汗出，邪入阳明之本证也。”

脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。（225）

本条所述之寒是指阳虚里寒。钱天来认为：“此与少阴、厥阴里寒外热同义。若风脉浮而表热，则浮脉必数。今表虽热而脉迟，则知阴寒在里，阴盛格阳于外而表热也。虚阳在外，故脉浮，阴寒在里，故脉迟，所以下利清谷。此为真寒假热，故以四逆汤祛除寒气，恢复真阳也。”张隐庵认为：“此论阳明之有虚寒也。脉浮而迟，浮为表虚，迟为里寒，乃下焦生气不上合于阳明，故表有阳明之热，里有少阴之寒，生气不升，故下利清谷，宜四逆汤启少阴之生阳，助阳明之土气。”

伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里，不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。（259）

本条论述辨寒湿发黄的证治及禁忌。柯韵伯认为：“发黄有因瘀热者，亦有因寒邪者，有因于燥令者，亦有因于湿化者。则寒湿在里与瘀热在里不同，是非汗、下、清三法所可治矣。伤寒故宜发汗，发之而身目反黄者，非热不得越，是发汗不如法，热解而寒湿不解也。太阴之上，湿气主之，则身自黄而面不黄，以此知系在太阴，而非阳明病矣。当温中散寒而除湿，于真武、五苓辈求之。”

自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也。当温之，宜服四逆辈。（277）

本条所述之寒是指虚寒。尤在泾认为：“自利不渴者，太阴本自有寒，而阴邪又中之也，曰属太阴，其脏有寒，明非阳经下利及传经热病之比，法当温脏祛寒，如四逆汤之类，不可更以苦寒坚之清之，如黄芩汤之例也。”成无己认为：“自利而渴者，属少阴，为寒在下焦，自利不渴者，属太阴，为寒在中焦，与四逆等汤以温其脏。”

少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日自利而渴者，属少阴也，虚故引水自救。若小便色白者，少阴病形悉具。小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。（282）

本条之寒属少阴虚寒。程扶生认为：“此明欲吐不吐，心烦欲寐，自利而渴为少阴证，又当以小便之色辨其寒热也。少阴之脉，循肺出络心，注胸中，肾邪上逆，故常欲吐而又无物可吐，不似太阴之腹满而痛吐也，至五六日，邪传少阴之时，自利而渴，正是少阴病形。肾主二阴，下焦虚故不能禁便，津液少故引水自救。若自利而不渴，属太阴也。然当以小便之色，辨其寒热。盖欲吐心烦，自利而渴，有似传经热邪，若小便黄赤，即是热证，今小便色白，是下焦虚寒，不能克制寒水之气，故令溺白，当有温法，而不当寒下也。”

少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。（305）

本条之寒是由少阴阳虚，不能温煦所致。钱天来认为：“身体骨节痛，乃太阳寒伤营之表证也。然在太阳，则脉紧而无手足寒之证，故有麻黄汤发汗之治；此以脉沉而手足寒，则知寒邪过盛，阳气不流，营阴滞涩，故身体骨节皆痛耳。且四肢为诸阳之本，阳虚不能充实于四肢，所以手足寒，此皆沉脉之见证也，故谓之少阴病，而以附子汤主之，以温补其虚寒也。”高学山认为：“身体骨节紧痛，手足寒冷，皆寒邪凝结，而无阳气以御之之应，脉又沉而在里，则纯是一片阴寒，故用附子汤以温之。”可见，关于本条所述之手足寒，钱氏认为是因“阳虚不能充实于四肢”，高氏认为是因“寒邪凝结，而无阳气以御之”。

少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止，脉不出者，通脉四逆汤主之。（317）

本条论述阴盛格阳于外的证治。关于本条所述之寒，成无己认为：“下利清谷，手足厥逆，脉微欲绝，为里寒”。张隐庵认为：“此言通脉四逆汤治下利清谷，脉微欲绝也。下利清谷，少阴阴寒之证，里寒外热，内真寒而外假热也。”

少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐。始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。（324）

本条四逆汤所治之手足寒是由胸中阳气被寒邪所阻，不得布于四末所致。黄坤载认为：“入口即吐者，新入之饮食。心中温温欲吐，复不能吐者，旧日之痰涎。此先有痰涎在胸，故食入即吐，而宿痰胶滞，故不能吐。温温者，痰阻清道，君火郁遏，浊气翻腾之象也。手足寒者，阳郁不能四达也，阳衰湿旺，是以脉迟，土湿木郁，是以脉弦，此胸中邪实，不可下也，腐败壅塞，法当吐之。”尤在泾认为：“若始得之，手足寒，脉弦迟者，胸中邪实而阳气不布也，则其病不在下而在上，其治法不可下而可吐，所谓因其高者而越之也。”

伤寒，脉迟六七日，而反与黄芩汤彻其热。脉迟为寒，今与黄芩汤，复除其热，腹中应冷，当不能食，今反能食，此名除中，必死。（333）

本条论述寒证误用寒药，致成除中证，其中所述之寒是指里寒。成无己认为：“伤寒脉迟六七日，为寒气已深，反与黄芩汤寒药，两寒相搏，腹中当冷，冷不消谷，则不能食；反能食者，除中也。四时皆以胃气为本，胃气已绝，故云必死。”陆渊雷认为：“此条主旨，谓胃气虚寒之极，而反能食者，为除中死证，此固事之所有，理之当然也。脉迟与黄芩汤，不过言胃虚寒之原因，胃虚寒之原因甚多，不必拘矣。”

伤寒，脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁，无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔。今病者静，而复时烦者，此为脏寒。蛔上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。（338）

本条论述脏厥与蛔厥的辨证以及蛔厥的治法，其中所述之寒是虚寒。魏念庭认为：“二证虽厥同，而烦躁不同，肾寒之脏厥，躁无暂安时，胃寒蛔厥，烦而有静时也。以此可辨其寒在肾在胃，而分证以治之也。仲师又为申明蛔厥吐蛔之理，亦属之脏寒，此脏字即指胃，《内经》十二脏，并腑以言脏也，况胃寒未有不脾寒者，见蛔上入于膈，烦有起止，得食而呕，而烦，而吐，皆脏寒而蛔不安伏之故也。”成无己认为：“脏厥者，死，阳气绝也。蛔厥虽厥而烦，吐蛔已则静，不若脏厥而躁无暂安时也。病人脏寒胃虚，蛔动上膈，闻食臭出，因而吐蛔，与乌梅丸温脏安蛔。”

伤寒热少微厥，指头寒，默默不欲食，烦躁。数日，小便利，色白者，此热除也，欲得食，其病为愈。若厥而呕，胸胁烦满者，其后必便血。（339）

本条所述之寒为厥阴病之轻证、厥微热少的表现。成无己认为：“指头寒者，是厥微热少也；默默不欲食，烦躁者，邪热初传里也。数日之后，小便色白，里热去，欲得食，为胃气已和，其病为愈。”

伤寒，厥四日，热反三日，复厥五日，其病为进。寒多热少，阳气退，故为进也。（342）

本条所述之寒为厥阴病厥多于热、寒多热少病进之症。尤在泾认为：“厥已而热者，阳气复而阴邪退也。乃热未已而复厥，而厥又多于热之日，则其病为进，所以然者，寒多热少，阳气不振，则阴邪复胜也。要之，热已而厥者，传经之证，虑其阳邪递深也。厥已而热者，直中之证，虑其阳气不振也。故传经之厥热，以邪气之出入言，直中之厥热，以阴阳之胜复言，病证则同，而其故有不同如此，学者能辨乎此，则庶几矣。”沈目南认为：“盖厥阴胜而厥四日，土弱不胜，热反三日，木再乘土，复厥五日，乃胃阳气衰，故为病进。然厥阴邪盛为多，胃阳气衰为少，是以木土互言，为寒多热少，即胃气退而肝邪进，所谓阳气退而为进，非虚寒之谓也。”可见，关于本条所述之寒多热少，尤氏认为是因“阳气不振，则阴邪复胜也”，沈氏认为是因“胃气退而肝邪进”。

手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。（351）

当归四逆汤所治之手足厥寒是由血虚寒凝，四肢失于温养所致。成无己认为：“手足厥寒者，阳气外虚，不温四末；脉细欲绝者，阴血内弱，脉行不利。与当归四逆汤，助阳生阴也。”钱天来认为：“四肢为诸阳之本，邪入阴经，致手足厥而寒冷，则真阳衰弱可知，其脉微细欲绝者，《素问·脉要精微论》云：脉者，血之府也。盖气非血不附，血非气不行，阳气既已虚衰，阴血自不能充实，当以四逆汤温复其真阳，而加当归以荣养其阴血，故以当归四逆汤主之。”

若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。（352）

本条接上条继论寒之所变，所述之寒为厥阴病之寒凝四肢之症，复兼中焦有久寒或寒饮宿疾，以当归四逆加吴茱萸生姜汤治之，属上条的进一步论述。方有执认为：“久寒，谓宿昔素常脏腑有沉寒也。吴茱萸温脏以散寒也；生姜者，佐枣以和阴阳也。”钱天来认为：“此承上文，言手足厥寒，脉细欲绝，固当以当归四逆治之矣。若其人平素内有久寒者，而又为客寒所中，其痼阴冱寒，难于解散，故更加吴茱萸之性燥苦热，及生姜之辛热以泄之，而又以清酒扶助其阳气，流通其血脉也。”

伤寒，本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。（359）

本条所述之寒为厥阴病之伤寒误治之症，“寒格”是指寒热相格，属干姜黄芩黄连人参汤证。程扶生认为：“言邪热入里，体虚之人不宜妄用吐下也。本自寒下，是其人素胃寒下利也。所以病伤寒，即不可妄行吐下，与病人旧微溏，不可服栀子同意也。本自寒下，而复用吐下，则寒气格拒，病邪逆而吐下更甚，或食入口即吐也。故用干姜、人参以温补其胃，用芩、连之苦以下气逆，亦从治法也。”陆渊雷认为：“此条寒下字，寒格更逆字，皆不可解，必有讹夺。惟食入口即吐一句，为本方之证候。凡朝食暮吐者，责其胃寒，食入即吐者，责其胃热。胃热故用芩、连。本方证胃虽热而肠则寒，故芩、连与干姜并用，以其上热下寒，故入之厥阴篇。”

下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。（370）

通脉四逆汤方主治真寒假热，阳气外亡。成无己认为：“下利清谷为里寒，身热不解为外热。汗出阳通行于外，则未当厥，其汗出而厥者，阳气大虚也，与通脉四逆汤以固阳气。”方有执认为：“下利，故曰里寒，阴不守也。外热，故汗出，阳不固也。通脉四逆救表里，通血气，而复阴阳者也。”

霍乱，头痛发热，身疼痛。热多，欲饮水者，五苓散主之；寒多，不用水者，理中丸主之。（386）

本条论述辨霍乱病有表里寒热不同的证治，其中所述之理中汤证之寒是指中焦虚寒。尤在泾认为：“霍乱该吐下而言，头痛发热，身疼痛，则霍乱之表证也，而有热多寒多之分，以中焦为阴阳之交，故或从阳而多热，或从阴而多寒也。热多则渴欲饮水，故与五苓散，去水而泻热，寒多则不能胜水而不欲饮，故与理中丸，燠土以胜水。”沈明宗认为：“此言霍乱，须分寒热而治也。头痛发热身疼痛者，风寒伤于表也。外风而夹内热饮食，以吐利必欲引水，当以五苓散两解表里，使表邪从汗出，里邪即从小便而去；不欲饮水者，寒多无热，胃阳气虚，当以理中丸温中散寒为主。此以表里寒热治病也。”

既吐且利，小便复利，而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。（389）

本条四逆汤主治阴寒内盛，虚阳外越。成无己认为：“吐利亡津液，则小便当少，小便复利而大汗出，津液不禁，阳气大虚也。脉微为亡阳。若无外热，但内寒下利清谷，为纯阴；此以外热为阳未绝，犹可以四逆汤救之。”钱天来认为：“吐利则寒邪在里，小便复利，无热可知。而大汗出者，真阳虚衰而卫气不密，阳虚汗出也。下利清水完谷，胃寒不能杀谷也。内寒外热，非表邪发热，乃寒盛于内，格阳于外也。阴寒太甚，阳气衰微，故脉微欲绝也。急当挽救真阳，故以四逆汤主之。”

大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。（396）

本条所述之寒是里虚寒饮，“胸上有寒”是辨证眼目，说明此为寒饮聚于胸膈。周扬俊认为：“寒在胃上，何宜理中乎，不知痰积膈上者，总因胃虚不能健运也。设复以逐饮破滞之药与之，痰即出矣，独不虞今日之痰虽去，而明日之痰复积乎？惟温补其胃，自使阳气得以展布，而积者去，去者不复积已。”尤在泾认为：“大病差后，胃阴虚者，津液不生，则口干欲饮；胃阳弱者，津液不摄，则口不渴而喜唾，至久之而尚不了了，则必以补益其虚，以温益其阳矣。曰胃上有寒者，非必有客气也，虚则自生寒耳。理中丸补虚温中之良剂，不用汤者，不欲以水资吐也。”

【小结】

类症“寒”涉及太阳病、阳明病、少阴病、厥阴病、霍乱病等。

“寒”为多义词，可指外寒、内寒、实寒、虚寒、邪气、邪热等，临床需注意辨别。

“寒”在太阳病主要指外寒，寒气上冲，发为奔豚；寒易生水饮，是为寒饮，可发为寒实结胸，也可为外寒里饮之小青龙汤证。

“寒”在阳明病有阳明中寒之里虚寒证，治宜四逆辈。

“寒”在太阴病可见太阴虚寒，则呕、利、不渴等；也可见太阴湿寒而发黄等。

“寒”在少阴病可以表现为阳虚不温，也可以表现为阳虚寒盛，或阳虚寒饮，也可以表现为阴寒盛极格阳于外而“内寒外热”等。

“寒”在厥阴病当为虚寒，或虚而寒凝为主。

霍乱病之“寒”为虚寒。