大柴胡汤在心系疾病中的应用

河南中医药大学第一附属医院　朱翠玲

河南中医药大学　张峰

大柴胡汤出自《伤寒杂病论》，为治疗少阳阳明合病之方，几千年来多用于治疗消化系统疾病如胰腺炎、胆囊炎、胆石症等属少阳阳明合病者。在临床实践中，笔者发现此方绝不仅限于治疗消化系统疾病，用于治疗心系疾病同样大有可为，只要辨证属少阳阳明合病，符合痰、热、瘀病机者，皆可选用。

大柴胡汤的原方组成、用量即煎煮方法记载为：柴胡半斤，芍药三两，黄芩三两，半夏半升，大枣十二枚，枳实四枚，生姜五两，大黄二两，上七味，以水一斗二升，煮取六升，煎服一升。大柴胡汤由小柴胡汤去人参、大枣，加枳实、大黄、芍药组成。方中柴胡轻清升散，疏邪达表；大黄泄热通便，内清里热；黄芩助柴胡和解少阳；枳实助大黄行气除痞；半夏降逆和胃；芍药和营，缓腹中急痛；大枣、生姜调和营卫，诸药相伍，共奏和解少阳，通下里实之功。本方既不悖于少阳禁下的原则，又可和解少阳、清泄阳明，使少阳与阳明合病得以双解，其配伍可谓升降疏泄并用，和解清泻共举，堪称独具匠心。

一、大柴胡汤的临床应用

（一）张仲景运用大柴胡汤

张仲景在《伤寒论》中应用大柴胡汤者有三：103条，136条，165条。具体简析如下：《伤寒论》第103条云：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。”太阳病传入少阳，虽迁延多日，少阳病仍不解者，是邪热内涉阳明，实热内结，形成少阳与阳明兼病之证。少阳之邪波及阳明，实热犯胃，腑气阻滞，故见“呕不止”和“心下急”（上腹部肤满拘急疼痛）。“郁郁微烦”是少阳气机郁结之象，说明此证以郁郁为重。微烦并非烦之轻微，而是气郁热遏于内，使内心郁闷而烦，以上三症，是小柴胡汤证“胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”（第98条）的进一步发展。故用大柴胡汤和解少阳，泻下阳明，其病则愈。另第136条云：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。”第165条云：“伤寒，发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”由此可见，张仲景运用大柴胡汤主治少阳、阳明合病者，症见心下痞硬或满痛，往来寒热，胸胁苦满，呕不止，郁郁微烦，大便秘结，或协热下利。

（二）历代医家应用大柴胡汤

历代经方医家研究大柴胡汤者颇多，如元代王好古在《此事难知》中分析了该方的灵活应用，云：“大柴胡汤治有表复有里……故以小柴胡中药调和三阳，是不犯诸阳之禁。通宜大柴胡汤，小柴胡减人参、甘草，加芍药、枳实、大黄是也。欲缓下之，全用小柴胡加枳实、大黄亦可。”明代许宏的《金镜内台方议》详细分析了大柴胡汤的药物配伍，云：“柴胡性凉，能解表攻里，折热降火，用之为君。黄芩能荡热凉心，用之为臣。枳实、芍药二者合用，而能除坚破积，助大黄之功，而下内热而去坚者；生姜、半夏辛以散之；大枣之甘，缓中扶土，五者共为其佐。独用大黄为使。”但也有对该方药物组成的异议，如清代柯琴的《伤寒来苏集·伤寒附翼》云：“伤寒发热，汗出不解，十余日结热在里……呕不止，心下急，郁郁微烦者，此皆少阳半表里气分之症。此方是治三焦无形之热邪，非治胃腑有形之实邪也……条中并不言及大便硬，而且有下利症，仲景不用大黄之意晓然。后要因有下之二字，妄加大黄以伤胃气，非大廖乎？大、小柴胡，俱是两解表里之剂，大柴胡主降气，小柴胡主调气。”柯氏认为大柴胡汤证是三焦无形之热邪，故认为组成不应有大黄。但多数医家认为，不加大黄恐不为大柴胡汤也。清代汪琥在《伤寒论辩证广注》中还分析了不用人参的原因。清代吴谦在《医宗金鉴·删补名医方论》谓大柴胡汤是“下中之和剂也”。近现代医家何廉臣在《增订通俗伤寒论》指出了大小柴胡都是和解兼有缓下之剂，但因力量的大小不同而分为大小柴胡汤而已。

（三）大柴胡汤的加减应用

大柴胡汤的加减应用也很多，如《伤寒九十论·证十四》载许叔微以本方治身热、目疼、鼻干不眠、大便不通、尺寸俱大，已数日，两服而愈。明代方贤的《奇效良方》言此方治伤寒十余日不解，邪热结在里，身热烦躁，言语谵妄，大便不通，绕脐刺痛。明代的《治痘全书》中以柴胡、白芍、枳壳、黄芩、大黄各一钱，主治痘疮症见腰疼腹痛，寒热往来，热毒欲发不出，大便秘者，表里俱见之症，加石膏、知母。清代的《痢疟纂要》中以芒硝易芍药用以治疗感时行疠气，表邪里邪俱实者。经方大家胡希恕常用大柴胡汤加生石膏治疗肺炎，加桂枝茯苓丸治疗哮喘。

（四）大柴胡汤合方应用

读古人方要究其意蕴，识其证机所在，因证施方，而不拘于一格，在临床实践中，可以对经方进行加减变通，除药物加减外，还可以多方合用，以求适应疾病的变化要求。大柴胡汤在临床中也常与他方合用，以适用临床要求。大柴胡汤合桂枝茯苓丸，可以增强逐瘀功效。《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》云：“妇人宿有癥病……所以血不止者，其癥不去故也。当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”此方原用于治疗妇人腹部肿块且漏下不止的痛症，后世广泛将其运用于妇科及内科中兼有瘀血的疾病。经方大家胡希恕先生擅用大柴胡汤合桂枝茯苓丸治疗脑震荡后遗症、腮腺炎合并脑炎、癔病、癫痫、头痛、哮喘等，现代研究表明两方合用在治疗高血压、高血脂、肺心病方面有着显著效果。大柴胡汤与小陷胸汤合用增强了清热化痰的功效，《伤寒论》第138条：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”此方主治痰热互结之结胸证，两方合用常可用于治疗急性胰腺炎、急性胃炎、胆囊炎、肝炎、哮喘、急性心肌梗死等疾病。大柴胡汤合升降散增强了调畅气机，清热解郁的功效。升降散载于《伤寒瘟疫条辨》，清代医家杨栗山将升降散视为治疗瘟疫的十五方之首。后世医家认为，其具有升清降浊，通利三焦，调畅气机之功。两方合用常可用于治疗胰腺炎、糖尿病合并焦虑、口腔炎、冠心病合并抑郁等疾病的治疗。

由此可见，大柴胡汤通过加减变化或合方运用后大大增加了应用范围，充分表明了中医治病需遵循有是证、用是方的原则，所以大柴胡汤用于治疗心系疾病如冠心病、高血压、失眠、心悸、心衰等同样大有可为，并在临床中取得了确切疗效。

二、大柴胡汤治疗心系疾病的理论基础

大柴胡汤治在少阳、阳明，而心系疾病与少阳病证、阳明病证皆密不可分。少阳与心相关，从经络循行方面看，足少阳胆经上贯心，手少阳三焦经散络心包，而心受心包的保护，因此少阳经络病变可以通过经络循行路线影响到心，出现胸痹心痛、抑郁等心系病证，如《灵枢·经脉》所言：“胆，足少阳之脉……是动则病口苦，善太息，心胁痛。”从五行生克方面看，胆为甲木，肝为乙木，木生火，若肝胆为病，母病及子，势必会影响到心的正常生理功能；从少阳生理功能方面分析，三焦主通调水道，亦是诸气运行的通路，肝与胆互为表里，共主疏泄，肝胆气机舒畅是全身其他各脏腑正常运转的重要保证，若少阳受邪，枢机不利，会引起气血津液代谢失常，不仅会导致气滞、痰浊、水饮、瘀血这些实邪、病理产物聚结日久，不仅会阻滞血脉，导致胸痹、心悸等病发生，还会引起人体气血阴阳的亏损，使心脉不能得到濡养，诸病生焉。西医学提出了“胆心综合征”的概念，指出心脏、胆道同受自主神经支配，当出现胆源性疾病时，神经冲动会通过心胆的脊神经交叉处引起冠脉痉挛收缩，导致血流减少，心脏缺血、缺氧，引发心脏功能失调；当胆道梗阻或感染后，胆道压力的增高，毒素吸收增加，会导致电解质紊乱，心肌代谢及电活动紊乱，冠状动脉痉挛，引起心绞痛和心律失常。

阳明与心同样相关，《伤寒论》180条云：“阳明之为病，胃家实是也。”《灵枢·本输》曰：“大肠、小肠，皆属于胃。”《素问·平人气象论》言：“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也。”左乳下正是心尖搏动处，表明胃之大络与心相通。隋代杨上善指出“足阳明胃经散之于脾，上通于心，阳明有余则心有病也”。从五行生克方面分析，心属火，胃属土，火生土，二者为母子关系，如明代马莳所言：“胃乃心之子，有余则脉痹，不足则心痹。”明代的《医贯五行论》也指出：“夫阳明胃土者，随少阴心火寄生，故补土以补心火。”胃肠与心脉生理相连、病理相关，如《灵枢·经脉》云：“谷入于胃，脉道以通，血气乃行。”说明脾胃健，气血充于脉道，血脉才能畅行。《症因脉治》曰：“饮食不节，饥饱损伤，痰凝血滞，中焦混浊，则闭食闷痛之症作矣。”指出饮食不节是导致胸痹发生的重要因素。研究发现，阳明肠胃与心血管疾病相关，胃炎、胃溃疡等疼痛刺激可能会使交感神经兴奋，使儿茶酚胺类物质分泌增多，促进血小板聚集或血管活性物质（组胺、5-羟色胺、缓激肽等）分泌增加，从而直接损害冠脉。

三、大柴胡汤治疗心系疾病的临床应用

（一）冠心病

冠状动脉粥样硬化性心脏病是因冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病，常常被称为“冠心病”。冠心病属于中医学“胸痹、心痛”的范畴。《古今医鉴》言：“心痹痛者，素有顽痰瘀血。”指出痰浊、瘀血与本病密切相关。《素问·举痛论》言“百病皆生于气”，气机升降失调，津、血运行失常，痰浊、瘀血滋生，阻滞心脉，发为胸痹。李发枝教授治一冠心病合并胃食管反流病患者，方选大柴胡汤并随症加减，取得了显著效果，指出了大柴胡汤的辨证要点为：右上腹压痛，胸胁苦满或胸痛，口苦咽干，心烦，大便干或正常。临床研究也证实了大柴胡汤治疗冠心病心绞痛患者，可明显改善患者的心功能指标，抑制患者的炎症反应，改善抗菌肽（LL-37）、免疫球蛋白样转录子（ILT3）的水平。

（二）心悸

心悸是指患者自觉心中惊惕不安、悸动心慌，甚则不能自主的一种疾病，常伴有胸闷、气短乏力等症状。《说文解字》有言“悸者，心动也”，亦称“心动悸”“心下悸”“惊悸”等，属于西医学心律失常的范畴，如窦性心动过速、窦性心律不齐、房性早搏、房颤、室性早搏等均可见上述症状。大柴胡汤治疗心悸有迹可循，如《伤寒论》第265条曰“胃不和，烦而悸”，为少阳病误治，损伤津液，使病传阳明，阳明内热上攻而发心悸，与小建中汤证之悸而烦的里虚证不同，此为先烦后悸的里实证，需清下内实，使阳明胃和，而心悸自平。笔者在临床中治疗快速性心律失常患者，若表现为心悸、心烦、心下痞硬，口苦、大便干、脉弦滑等少阳阳明合病者，常用此方加减。

（三）高血压

中医学并无高血压病的命名，而是根据患者在临床上起病时所表现的各种症状，将其归属于中医的“眩晕”“头痛”“中风”等范畴。大柴胡汤是《高血压中医诊疗专家共识》中肝阳上亢证的推荐方，陈志红用大柴胡汤与清开灵合用治疗高血压急症，取得了显著效果。现代药理研究显示，大柴胡汤发挥降压作用主要涉及的通路有肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF）信号通路、钙信号通路、血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）信号通路、神经活性受体通路等。

（四）失眠

失眠属于中医“不寐”的范畴，临床主要表现为入睡困难，或睡眠轻浅易醒，或频繁觉醒，醒后不能再睡，或多梦，或早醒，甚者彻夜不眠。少阳枢机不利，或平素情志不畅，肝气郁滞郁而化热，上扰心神，心主神明的功能失司，神无所依，则发为心烦失眠。大柴胡汤不仅能和解少阳，使少阳枢机得以运转，还能清泄少阳郁滞所化之热，使心神得安。临床研究表明，大柴胡汤在中医症状改善及匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）日间功能改善方面优于西药佐匹克隆。

（五）心衰

心衰属于中医学“心悸”“喘”“咳”“水肿”“痰饮”“瘀血”“短气”“虚劳”“小便不利”等范畴，是以心悸、气喘、呼吸困难、水肿、乏力等为主症的一种病症，是多种心脏疾病的最终转归，亦可见于其他疾病的危重阶段。朱戊嵩用大柴胡汤加味治疗慢性肺心衰，指出大柴胡汤在改善腹部胀满、发热、咳嗽等症状方面有其独到之处。彭晓洪从少阳阳明角度论治慢性心衰急性发作，指出心衰急性发作常与热毒、水饮、瘀血有关，大柴胡汤与桂枝茯苓丸合用，最有针对性。

四、大柴胡汤治疗心系疾病的体会

近些年来，看到大柴胡汤在其他领域的确切疗效，深受启发，但也发现运用大柴胡汤治疗心系病证的临床报道仍较少，西医学治疗心血管疾病的技术发展迅速，但仍然有很多解决不了的问题。笔者苦读经典觅新知、跟师临证勤思考，逐渐感悟到张仲景之大柴胡汤的口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕、心下急、郁郁微烦等，无论是发病机制，还是临床症候，都与心血管疾病有着密切相关之处，大柴胡汤证系少阳病兼里热证，纵观现代人们不良的生活习惯及诸多的压力、情志因素等使很多心血管患者变成了大柴胡汤的体质，于是就大胆应用大柴胡汤治疗心系疾病，结果收到了意想不到的效果。

（一）大柴胡汤的应用要点

临床中，体会到准确识别大柴胡汤证的辨证要点是提高疗效的关键。这些症状是笔者应用大柴胡汤的辨证要点，供同道参考：①胸胁苦满或胸痛；②口苦、心烦，大便干或偏干；④舌苔厚或黄；⑤脉滑或弦或数。如符合①②③，再加④或⑤，即可使用大柴胡汤原方。

（二）大柴胡汤的具体运用

临床观察到大柴胡汤治疗冠心病、双心疾病、失眠、高血压、高血脂、动脉硬化、神经官能症、心律失常等，常有较好疗效。可用大柴胡汤的原方原量，根据情况调整剂量或进行加减。①冠心病心绞痛：加丹参20g，姜黄15g，全瓜蒌15～20g，加强宽胸开痹、活血通脉的作用。②合并心律失常：加甘松15g，生龙齿20～30g，安神定志。③高血脂、高血压、动脉硬化：加荷叶20g，丝瓜络20g，葛根20g，姜黄15～20g，化浊通络；高血压加夏枯草20～30g。④失眠者：加炒枣仁20～30g，珍珠母30～20g，宁心、安神。⑤双心疾病：是指心脏病患者伴有心理问题，统计数据显示患有心血管疾病的患者中合并有抑郁、焦虑等心理疾病者达70%，西医常在冠心病常规治疗的基础上加用多种抗焦虑抗抑郁药，因副作用大，患者难于坚持长期服用，临证以大柴胡汤治疗常有出奇制胜之效，多加用栀子15g，淡豆豉15g，清心除烦。

五、小结

大柴胡汤辨证属少阳枢机不利，阳明腑实，病机为痰、热、瘀互结，临床实践中不必拘泥于病名，应谨守辨证论治，抓住患者的主证，辨明病机，只要方与证相应，皆可服之，再根据具体情况进行适当加减，则问题往往迎刃而解，可广泛应用于临床各科，若辨证准确，则效如桴鼓。