痉湿暍病脉证治第二

痉病是以项背强急，四肢抽搐，甚至口噤、角弓反张为主症的一类病证，见于西医学所讲的各种脑炎及各种原因引起的高热、惊厥、抽搐等病；湿病泛指因湿而引起的病症，湿为重浊黏腻之邪，留滞肌肤，会出现身重体酸，骨节疼痛，或见恶寒、发热、自汗等症状，本篇所讲的“湿家”即上述症状呈反复发作的态势，可见于西医学所讲的风湿热等病；暍病是以感受暑邪为病因，以发热、自汗、烦渴、溺赤、少气、脉虚等症状为表现的一类外感性疾病，可见于热射病、热衰竭等中暑类疾病。痉湿暍病的病因均与外感有关，或症状表现为“表证”——这是将三者合篇论述的重要依据。

一、痉病

太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉。（1）

太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰柔痉。（2）

以上两条论述了痉病的分类，即分为刚痉、柔痉两类。《伤寒论》中论述的是一般类型的发热，而此处痉病是表现为抽搐的特殊类型的发热疾病，有太阳表证的症状。刚痉和柔痉不是以抽搐的严重程度为区别点，而是和太阳伤寒病分类的方法是一样的，即发热无汗者叫刚痉，发热汗出而不恶寒者叫柔痉。刚痉类似于《伤寒论》中的麻黄汤证，柔痉类似于桂枝汤证。

太阳病，发热，脉沉而细者，名曰痉，为难治。（3）

此条论述了痉病中难治的情况。脉沉而细者是少阴脉，此时为太阳证而见少阴之脉，是邪胜正虚之象，故为难治。

太阳病，发汗太多，因致痉。（4）

此条论述了太阳病误汗后发为痉病。痉病的起病有两种情况，一种为一起病就发为痉病，还有一种是误治后发为痉病。第一种痉病为太阳病引起寒凝水液代谢不利而成，第二种发病是因为发汗过度伤津液、伤阳气，造成肌筋膜体系濡养不良而致。痉病见于很多传染性疾病（如结核、伤寒、菌痢）合并脑膜炎的发病过程中。此条文提示痉病有两种情况：一种是阳气运行受阻，即为实证；另一种是阳气运行不足，即为虚证。

夫风病，下之则痉，复发汗，必拘急。（5）

此条论述了太阳病误下及复发汗后发为痉病。风病，既为太阳病中风，也可以为所有中风的种类。下法后复汗法会伤阳气、伤津液，导致肌筋膜失于濡养而发为拘急。此处“拘急”是指全身肌肉抽搐、挛急的一种状态，没有达到痉的程度。

疮家，虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉。（6）

此条论述了久患疮疡的患者误治后发为痉病。疮家，即久患疮疡的患者多有感染灶，虽然有身体疼痛的表证，但仍不可发汗解表。因为此患者存在感染灶，其产生的毒素会不断地进入血液系统，导致体内的阳气不断消耗来与之对抗。所以此时虽然合并有外感表证，但不可发汗，即不可用麻黄剂、桂枝剂的方法来发汗治疗。若发汗后，局部的毒素（即疮家的感染代谢产物、细菌代谢产物）会扩散波及脑膜，引起脑膜的并发症，出现痉挛的症状。

需要注意的是，儿童在感冒时容易出现发热、惊厥等症状，如小儿发热时若手脚冰凉、面色红，则提示容易出现惊厥，此时应想办法发汗。小儿的这种高热大多是因为肠道里有积食，导致肠道内毒素不断进入血液系统产生高热。西医的方法是从肛门注入水合氯醛，或者苯巴比妥，中医可用升降散方化裁，将方中蝉蜕量加大，片姜黄换成大黄，再加全蝎，制备好以后密封起来，服用时加少量米酒，效果较好。这种情况下，只要汗腺散热的机制开启，毒素就不会再刺激脑脊髓膜，也就不会继续发展引起惊厥。

病者，身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热，面赤，目赤，独头动摇，卒口噤，背反张者，痉病也。若发其汗者，寒湿相得，其表益虚，即恶寒甚。（7）

此条首先论述了痉病的临床表现，即身热、足寒，其体内有循环的不利和肌筋膜的痉挛，从而引发痉病，导致颈项强急、恶寒、时头热、面赤、目赤、独头动摇等症状的出现，然后就出现了牙齿紧闭、背弓反张。这种急性热病导致的痉病与发热病中常见的脑炎、脑膜炎等一开始即发的脑炎，以及麻疹合并脑炎、腮腺炎合并脑炎等多种疾病治疗不当引发的脑炎症状类似，临床表现多为身体发热、手足逆冷，项背部有抵抗感，眼睛发红，眼睛白睛充血时，头摇、口噤，随着体温的升高发为角弓反张。

痉病的脉紧而有力，其脉不同于一般的伤寒表证，如葛根汤证的脉为浮紧。痉病发汗后，机体阳气得以疏通宣达，部分痉挛随即解除，角弓反张也随之缓解。

在临床上若手脚凉、脸红、体温高，则先予葛根汤发汗。汗后若转化成阳明病，则辨证治疗即可。若舌苔厚腻说明肠道里存在浊邪，可用葛根汤加平胃散，用苍术和草果破疠气治疗。

但若是局部感染引起身疼痛时不可用葛根汤加平胃散，如背疽，长疮后局部开始冷、疼，可用升降散加酒托毒治疗，局部会出现脓头，破溃后就会好转。若舌苔白有湿气，用苍术或白术加附子发脓；若有一过性的加重，红肿热痛，发脓可加金银花、连翘等。经方家治病是自里往外，解表时需要脾胃、肠道提供动力，若此时肠道里有积滞，需先把积滞去掉，再增加动力。一般用炙甘草、生姜、大枣增强胃肠道功能，脾胃虚弱时加党参，脾胃虚寒时加干姜，虚寒重时加附子。

发其汗已，其脉如蛇（一云其脉浛）。（8）

暴腹胀大者，为欲解，脉如故，反伏弦者，痉。（9）

8、9条应连在一起读，在身热足寒的情况下，发完汗，其脉如蛇，暴腹胀大者，为欲解也，为阳气来复之象，故欲解也。如果脉依然是紧脉或者变成沉弦了，就还会继续发为痉。概因阳气、津液不足，筋膜失于濡养而出现痉，此时的痉应用四逆汤来解决。

夫痉脉，按之紧如弦，直上下行（一作筑筑而弦，《脉经》云：痉家其脉伏坚，直上下）。（10）

此条论述了痉病刚痉的主脉。筋膜痉挛有热，同时引起血管痉挛，两个部位都痉挛时，脉象就变得直上直下。下面条文中给出了两个方剂，即葛根汤和栝楼桂枝汤。脉弦紧时用葛根汤，同时配伍一些直接解除筋膜痉挛的虫类药物，如僵蚕、蝉蜕、全蝎，缓解筋膜拘挛。

痉病有灸疮，难治。（11）

此条论述了痉病有灸疮的情况。灸疮，即瘢痕灸，说明原发病还没有治愈。在原发病没有痊愈的情况下，又感染痉病。“正气存内，邪不可干”，灸疮感染是因为机体正气极虚，灸疮会导致毒素扩散引起痉挛，毒素扩散刺激脑膜会引起痉挛，这肯定是不好治的！此时，故应当在灸的同时，配合中药黄芪方药（如黄芪四逆汤）治疗，这样就不会致痉，灸疮也不会感染。

太阳病，其证备，身体强，然，脉反沉迟，此为痉，栝楼桂枝汤主之。（12）

栝楼桂枝汤方

栝楼根二两　桂枝三两　芍药三两　甘草二两　生姜三两　大枣十二枚

上六味，以水九升，煮取三升，分温三服，取微汗。汗不出，食顷，啜热粥发之。

此条论述了柔痉的辨证论治。然，是一种自觉症状，只是觉得项背僵痛、拘挛，但僵硬并不是很厉害。脉反沉迟，脉本应当浮缓，但是筋膜的痉挛束缚了脉，导致了脉沉迟。若脉浮缓，说明此时机体散热机制已开启，皮下毛细血管的血运良好，筋膜得到濡养，就不会引起拘挛。

若仅仅有项背僵痛、汗出发热、脉浮，则用桂枝汤。外感病用桂枝汤的时候，多有汗出，为柔痉，此时需配伍一味生津液的天花粉。古人云，天花粉（栝楼根）生津液，性味甘凉，具有强壮作用，也可以增加胃肠道消化液的分泌。桂枝汤调和营卫、解血管痉挛，天花粉促进胃肠道分泌消化液，桂枝汤合用天花粉会使得消化液里的水和营养物质进入血液循环，改善了背部的血液循环，从而使痉挛解除。同理，在用柴胡桂枝干姜汤时配伍天花粉后，患者通常会腹泻。用药前患者但头汗出、面部涨红，服用柴胡桂枝干姜汤腹泻后，患者上焦郁热的情况就会解除。桂枝加天花粉汤也是这样的，因筋膜的痉挛引起血液循环障碍为本病的关键，故此时只需解除血液循环障碍，增加胃肠道分泌，补充血液循环的内容物即可治疗本病，此为桂枝加天花粉汤治疗柔痉的机理。

太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。（13）

葛根汤方

葛根四两　麻黄四两（去节）　桂枝二两（去皮）　芍药二两　甘草二两（炙）　生姜三两　大枣十二枚

上七味，咀，以水七升，先煮麻黄、葛根，减二升，去沫，内诸药，煮取三升，温服一升，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝汤法将息及禁忌。

此条论述了刚痉的辨证论治。刚痉为阳气受阻，引发水液不利所致。无汗而小便反少，无汗致热郁体内，同时小便难排，导致了大量的代谢产物在体内淤积，刺激脑膜。其上冲胸，提示腹部的筋膜也拘挛，引起腹压升高，这是因为我们身体上半部的血液循环较下半身丰富，所以拘挛时血液就会往上涌，人就会有气上冲的感觉。口噤不得语，提示咀嚼肌的肌筋膜也处于痉挛状态，运动不协调故说不出话来。欲作刚痉，说明即将形成角弓反张。刚痉是筋膜系统的炎症，在炎症刺激下，筋膜系统发生拘挛，背部的肌肉很丰厚，肌筋膜也很有力，所以尽管是全身肌筋膜的拘挛，但表现出来却是角弓反张。同时由于筋膜的痉挛导致血管、腺体收缩，所以此时需要用到麻黄、桂枝这类既解决血液循环问题又解决腺体分泌问题的药物。桂枝、芍药解决皮下毛细血管床-小血管的痉挛问题，此时还伴有大血管的痉挛，所以就要用到葛根。

葛根汤中葛根的用量是最大的，是在桂枝汤的基础上加葛根四两、麻黄二两而成。麻黄配伍桂枝解决汗腺的兴奋问题及汗腺周围血管的循环问题，葛根可改善背部、颈部大血管的痉挛，此时从肠道吸收的营养物质就会源源不断地进入血液循环，津液可升到背部和头部，所以葛根能升津液，可与上段条文中的天花粉进行区别，天花粉可增加消化道的分泌，所以能生津液。

若是细菌性痢疾、感冒、肺炎、脑脊髓膜炎等疾病表现出同样证候的时候，就可以用同样的方剂来治疗，这就是异病同治，同时需注意一些针对疾病的特效药。

痉为病（一本痉字上有刚字），胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必齿，可与大承气汤。（14）

大承气汤方

大黄四两（酒冼）　厚朴半斤（炙，去皮）　枳实五枚（炙）　芒硝（三合）

上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，煮取二升，去滓，内芒硝，更上火微一二沸。分温再服，得下止服。

此条论述了实热痉病的辨证论治。此时出现了痉挛、角弓反张、卧不着席，且伴腹胀满等症状，同时舌苔厚腻，关部脉为实脉，尤以右关部脉实为主，因毒邪进入了筋膜系统，故左关部脉也是滑实脉，所以用大承气汤。先用大承气汤排实邪，若实邪排后出现了太阴证，说明疾病进入了恢复期，此时可慢慢用理中汤调理；若排实邪后出现了少阴证，说明疾病进入了急进期，还要继续发展，此时应治疗少阴病。

大承气汤方中大黄四两，即60克，厚朴八两，枳实五枚，芒硝三合。每隔几个小时给一次药，听到腹中雷鸣，然后就有矢气、燥屎排出，观察转归。若排出后患者依然腹胀、脉滑实，应继续排实邪，直到出现太阴证，即出现脉静、身凉，然后就用理中汤治疗。

痉病不仅仅是太阳病，也可能是三阳病、厥阴病、少阴病，痉病的治疗也并不局限于前面条文中提出的栝楼桂枝汤、葛根汤、大承气汤三个方子，条文中提供了许多治疗思路及办法，治疗时既要考虑到它的特殊问题，也要考虑到它的一般问题。它的一般问题为六经辨证，它的特殊问题就是要增加濡养经脉和生津液的药物。若太阴病出现痉挛，此时刺激脑膜的毒素较少，所以病情不会很严重。若脉沉细，则用麻黄附子细辛汤加葛根，或者用同类药物治疗。

痉病辨证清楚后，还可以用大柴胡汤、柴胡加芒硝汤、白虎加承气汤、升降散加全蝎及白虎汤加蝉蜕或承气类方治疗。

二、湿病

湿病是因外感而诱发加重了湿家的病。湿病是指风湿热，风湿热在抗生素出现之前只有缓解期没有愈合期，每一次链球菌感染后的一两周，就会引起风湿热的急性发作，所以疾病缓解了以后，依然有基础病在里面。“家”，顾名思义，指病程长，而且每次由外感引发同样的疾病，我们考察疾病谱后锁定湿病为风湿热。风湿热现在较少见，但在青霉素发明之前是常见病。西医学认为，风湿热是链球菌感染诱发的抗原抗体复合物沉积在关节、结缔组织上的风湿免疫性疾病，是免疫性疾病。

湿病中的湿可能为脾虚所生。所有的食物进入人体都需要消化系统将其转化成身体细胞能利用的物质，然后通过循环系统送往全身，细胞进行代谢、加工修复后把代谢产物排到静脉和淋巴，然后在肝脏中进行分解、解毒，从汗、大便、小便，或者从眼泪、鼻涕、口腔、耳道排出，这才完成了脾的功能，我们把这个过程就叫脾的运化。湿气即为这个过程中没有被充分利用、充分分解、充分代谢、充分排泄而堆积在体内的物质。结缔组织也会分泌的胶原、弹力蛋白、网状纤维等，其既包含不溶于水的蛋白纤维，也包含水溶性的蛋白多糖。

湿病中的湿也可能为水气，即很弥散的湿，看不到但能感受到，如我们经常说的“屋子里好潮好湿呀”，此处湿即为水气。若水多、蛋白纤维成分少，即为水饮。若水和蛋白的成分都有，就叫痰。如果蛋白的成分比水的成分还多，为痰浊。若水湿或痰浊被纤维组织一层一层包裹起来了，就是痰核。这都与脾有关。临床治疗时需运脾。脾的能量来自脾的运化，其余四脏异常对其亦有影响。

湿气，即为代谢产物的堆积，可能是营养物质无法被彻底利用，在体内堆积；可能是代谢出来的东西排不掉；也可能是某些细菌、病毒在体内产生的代谢产物。只要有代谢产物的堆积，就容易形成湿气，其总以胶质和水溶性等形式存在。

湿气流连到关节就叫风湿性关节炎。结缔组织分泌生物活性物质到细胞间隙，形成整张筋膜、骨骼、韧带、肌腱、关节，为其他所有细胞创造了结构基质，从而打造出将人体整合到一起的强壮、柔软、有韧性的“细胞间填充物”，起到散重力及运动应力，维持形态稳定的作用。

每一个功能脏器运转产生代谢产物会往结缔组织里传输，就容易出现免疫系统疾病。代谢产物堆积在结缔组织内引起结缔组织细胞变性，引起免疫因子和免疫细胞攻击就会产生炎症。如果发生在关节里面为痹症，发生在血管里面为脉痹，所以只要是痹，就与湿这一病理代谢的产物有关。在西医学中认为此病为自身免疫性疾病，但机体在发生自身免疫系统疾病之前，周围循环已经出现了障碍，结缔组织里已经堆积了大量的代谢产物，我们把这些代谢产物就叫湿。

太阳病，关节疼痛而烦，脉沉细（一作缓）者，此为湿痹（《玉函》云中湿）。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。（15）

此条论述了湿痹的证治原则。太阳病有发热、恶寒、身疼痛，太阳病本该脉浮，此时出现了脉沉而细，细为少阴病，脉沉，湿痹之候。体内有湿气，反映在脉象上是脉沉——阴证。患者本为阴证，在缓解期时就有抗原抗体复合物沉积在结缔组织，邪气留恋，故脉沉。中医理论讲就是湿邪为阴邪、寒邪，阻滞了阳气的运行，所以表现出沉脉，沉脉为关键。

此处之湿痹是以太阳病（发热、恶寒、身疼痛、骨节疼痛）为基础病，此时脉细沉，与风寒湿三气杂至合而为痹的痹症不同。湿痹在不发病时会进入稳定期、缓解期，一感染链球菌就会进入发作期。临床中我们可以用治疗风湿热的办法治疗各种各样的风湿性关节炎。

“小便不利，大便反快。”血液循环差，血管、筋膜痉挛，导致通过肾脏的血流减少，故出现小便不利的症状；水走后窍而下利，水谷不别，故会有大便反快。如果小便不利，大便也不快，又没有汗出，其人就肿胀。

解决此类问题不一定要通过利尿的方法，西医学是给予利尿剂治疗，而中医则是改变血管痉挛，血液循环好了，小便就利了。小便利后，汗即出，大便就正常了。

湿家之为病，一身尽疼（一云疼烦），发热，身色如熏黄也。（16）

此条论述了湿郁发黄的辨证。湿病的一种情况是以痹症的形式表现出来，还有另外一种情况是伴有皮肤的颜色发暗黄，是寒湿之外候。

湿家，其人但头汗出，背强，欲得被覆向火。若下之早则哕，或胸满，小便不利（一云利）。舌上如胎者，以丹田有热，胸上有寒，渴欲得饮而不能饮，则口燥烦也。（17）

此条论述了湿家误下后的变证。但头汗出，指出头上有汗，仿佛有热；背强，提示背部筋膜痉挛、血液循环差，汗腺关闭；欲得被覆，即想用被子捂住，而且靠着火，想通过较温暖的环境缓解痉挛及循环障碍；若下之早，则哕，或胸满，此处提示湿家脉沉，阳气不足，湿邪在身体里是弥散的而不是有形的。此时除了阳明实热可以用下法之外，三阴病早用下法易伤中气，导致胃中寒、脾阳虚寒，故哕、胸满。哕和胸满是两种不同的情况，若没有哕，腹胀会把膈肌抬高引起胸满。治疗哕时用温阳的药物，治疗胸满则要用半夏、厚朴、人参、干姜、甘草等药物。湿家之为病，小便不利则会加重湿病。舌上如胎者，实际上是舌上有厚苔，身体里的湿邪化热后引起心烦，故丹田有热，胸上有寒，提示腹部有邪。湿邪化热以后就想喝水，但是因为身体里湿气太重，一方面水气多，脾寒湿不想饮水，另一方面伤了脾阳，运化不好，产生不了津液，即有唾液腺、黏膜分泌障碍，故渴欲得饮而不能饮。

湿家和湿病是两个不同的概念。湿家是说患者的体质状态；而湿病讲的是具体的病，即有外感或感染了链球菌又治疗不合适时引起的一种疾病，有头痛、发热、恶寒、身疼痛、骨节烦疼等症状。此条文叙述了湿家在治疗时的禁忌证，即不能随便用泻法，尤其不能用承气法。

湿家下之，额上汗出，微喘，小便利（一云不利）者，死；若下利不止者亦死。（18）

此条论述了湿家误下后的死证。湿家误用下法亡了阳气，阳气伤后不能统摄小便和大便，故死。临床治疗湿气时可用理中平胃的温化方法，用大量的干姜、附子、苍术化湿邪运脾，然后通过胃肠道排出湿邪。此时要用温化法，而不能用六经治法里的泻法，如不能用葶苈大枣泻肺汤、承气汤、十枣汤等此类方剂。

治疗湿家主要用术类药物，如苍术、白术，可把溶解有病理代谢产物以及抗原抗体复合物的湿气分解、中和，然后用汗法或者利小便的办法将其排出体外。用温化法温阳后腠理通畅，或发汗或出现小便自利。如果有化热用薏苡仁，或麻黄加术汤、麻杏苡甘汤等。肾单位的解剖结构和汗腺的解剖结构非常类似，故利湿气时，肾单位里的血液循环恢复了，代谢产物被分解后能通过肾脏排出时小便就利。西医学用利尿剂来利小便，中医中则用温阳的办法来实现。

风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，医云此可发汗。汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。（19）

此条论述了风湿的治疗原则。祛风湿时一定要掌握出汗的度，微微似欲出汗，而不是大汗出。天阴雨不止的时候，我们的皮肤把外环境和内环境分隔开了。我们皮肤的神经感受器在感受到外界的风、寒、热、湿以后会自动对皮肤、腠理、汗腺以及皮下的毛细血管进行舒张、收缩等调控。当外界湿气重，或有寒气的时候，皮肤会进入关闭状态，以防止湿气、寒气进入体内。

发汗会使腠理全部打开，在外环境湿气重的情况下，当药效过后，皮肤腠理还处在开放状态，湿气就进入体内了。这就是在潮湿环境中，人容易得痹症的原因。当人体长期处于潮湿、冰冷的环境时，机体为了保证体温恒定就需要源源不断地产热。如果持续产热到再没有动力继续产热时，皮肤、汗腺、血管以及筋膜都会痉挛起来，日久即形成痹。所以阴雨天发汗时，要持续地保持微汗，直到身体里面的湿气排出后，闭合腠理。不能直接就用麻黄汤，患者服用后病情加重了，此为医之过也。

此时发汗可用平胃、理中法，实际上用的是温化的办法，身体会微微发汗。需要注意的是，风湿病的患者一定不能大汗出，要持续保持微汗。况且在风湿病——痹症的情况下，患者如果原来不发汗就很难会有大汗出。但不排除有特殊情况。外治法和内治法可同用，选择比较干燥、温热的外环境，从内向外吸附体内的湿气，同时服用汤药从里向外祛湿，这种情况下患者出汗会比较多，但需切记汗出后汗孔还没有完全闭合，不可马上外出，应等温度降下来，汗排出完全后再出去。此时汗出会伤阳气，因此治疗时还需同时配伍理中汤。

湿家病，身疼发热，面黄而喘，头痛鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无病，病在头中寒湿，故鼻塞，内药鼻中则愈。（20）

此条论述了头中寒湿的证治。湿家复感外邪，则会引起面黄而喘、身痛发热、头痛鼻塞而烦的症状。湿家之脉为沉而细，此时脉为大，提示有表证。自能饮食，腹中和无病，提示此时无太阴病，因为胃气充足，会很快产生免疫。可能此患者刚开始是甲型肝炎疾病，甲肝有自愈趋势，只有一部分患者会转为慢性肝炎，发病症状为感冒、发热伴皮肤发黄。风湿热可以累及肝细胞，影响胆红素的代谢，出现黄疸，此时可用麻黄连翘赤小豆汤。取嚏的办法很多，可以用细辛、辛夷放入鼻腔，也可以利用轻清解表的办法，如薄荷、浮萍、荆芥、甘草熬汤服用，使其微汗，轻祛其湿。

此条条文提示，此处为一种有自愈趋势的黄疸，黄疸不是只能用茵陈蒿汤治疗。茵陈蒿汤证可用于阳明病的黄疸，临床治疗时可依据辨证选择麻黄连翘赤小豆汤、茵陈五苓散等方剂。

目前很多临床工作者把茵陈蒿汤做成制剂来治疗小孩的新生儿黄疸，这其实是不科学的。在临床应用时应辨证治疗，如果新生儿母亲体内有湿热、身体强壮，怀孕时有大便干，小孩发育较快，出生后小孩体内也有湿热，此时新生儿黄疸为阳黄，故可用茵陈蒿汤；但如果母亲怀孕后很少出汗，平时嗜食生冷，此时孕妇脾胃较弱，小孩出生后出现的黄疸则为阴黄，应用茵陈理中汤治疗。此条文提示治疗黄疸时应整体、全面考虑，临床可根据辨证选择茵陈五苓散、茵陈理中汤、茵陈蒿汤、麻黄连翘赤小豆等方剂。

中医是科学的，它只是用文化层面、提炼过的语言讲科学，所以不容易被理解。中医是用科学的思维去治疗疾病，所以中医和科学并不矛盾。

湿家身烦疼，可与麻黄加术汤，发其汗为宜，慎不可以火攻之。（21）

麻黄加术汤方

麻黄三两（去节）　桂枝二两（去皮）　甘草一两（炙）　杏仁七十个（去皮尖）　白术四两

上五味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合，覆取微似汗。

此条论述了寒湿在表的证治。若机体阳气充足、津液未伤，可用麻黄发其汗。麻黄汤由三个方剂合成：麻黄甘草汤、桂枝甘草汤、麻黄杏仁甘草汤（三拗汤）。

麻黄甘草汤祛水气，无论何种情况、何处的水气，只要是汗腺出现了障碍，都可用麻黄、甘草治疗。我们认为人体的汗腺是由汗腺管及周围的毛细血管网构成的，在我们身体里有很多构造类似的腺体，如汗腺、肾小球、肺泡等，甚至在肝脏、子宫里都有腺体。有人用解表的办法治疗妇科病，用麻黄效果较好，此时用麻黄并非是表实证，而是解决腺体不通、分泌减少的情况，就是腺体周围的血液循环障碍，用麻黄配伍甘草解决腺体的问题。

桂枝甘草汤中桂枝、甘草通心阳、强心阳。心的阳气推动着脾中运化的水谷之气营养细胞，心阳要通达到细胞，细胞营养不足时心的阳气不足。桂枝、甘草合用可解决微循环——微毛细血管网通透问题。若水气阻滞了心阳的通行，则用茯苓甘草汤。全身微小动脉痉挛时用四逆汤，平滑肌痉挛、微循环有障碍则用芍药甘草附子汤，痉挛日久引起细胞功能低下、体液代谢异常时用茯苓四逆汤。

三拗汤中麻黄可能会引起心慌。麻黄还有宣肺作用，心阳足时肺寒引起的问题也可解决。肺寒时能量要从脾中调动，故用甘草干姜汤；若表寒束肺，则用麻黄甘草汤。麻黄甘草汤是从肝经调动阳气，所以会使人感到很欣快，抑郁症可以用麻黄治疗，如果有表闭、肝气郁结、老爱生闷气等情况，用麻黄后心情马上就会好转。杏仁有肃降肺气的作用，心阳上升后会扰动肺气，杏仁降肺气让麻黄扰动心阳的副作用减弱，即有降低麻黄副作用的效果。

麻黄加术汤中白术用量为四两，是方中药物用量最大的，既能健脾又能渗湿气，所以白术最正确的用法就是生用。苍术也可以生用，但生苍术太燥，容易引起口干、发汗、小便增多、大便增多且便干等症，故多炒用，可以看出此方设计之妙处。

如果汗出较多，说明汗腺功能较好，可以不用麻黄，用桂枝甘草汤就可以；如果湿气重、腹胀满时，可白术苍术一起用；如果脾胃虚寒很难恢复，则用理中汤；如果痰多可用半夏。

病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。（22）

麻黄杏仁薏苡甘草汤方

麻黄（去节）半两（汤泡）　甘草一两（炙）　薏苡仁半两　杏仁十个（去皮尖，炒）

上锉麻豆大，每服四钱匕，水盏半，煮八分，去滓，温服，有微汗，避风。

此条论述了风湿在表的证治，麻杏苡甘汤是三拗汤加薏苡仁，与麻杏石甘汤相似。麻杏石甘汤中配伍了石膏，石膏解阳明胃热，可解决消化道中因消化液不足而引起的口干。用汗法时，机体体液都会被调到体表，但此时津液不足，故用石膏，用麻黄、杏仁、甘草增强能量以调动体液。发汗时会把肠道的消化液调到体表，此时用石膏可关闭消化道里的肠道感受器，以预防汗出后口渴更甚的情况发生。

此处为风湿，体内有湿气，消化道黏膜黏附了较多代谢产物，用薏苡仁排出代谢产物。养生家提出每天喝薏苡仁赤小豆粥可以排出体内湿气，这对于工作不忙的白领来说是有效果的，可以通过肠道黏附、排出湿邪，但对于功能不足的人群则宜与理中汤合用，通过增强机能排出湿邪。薏苡仁有渗湿的功效，将湿气从大便排出，麻黄、杏仁可打开汗腺，将剩余的湿气从汗液排出体外。

病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。日晡时加剧，提示阳明经既有热又有湿，若只有热没有湿则用石膏，若既有湿又有热则选薏苡仁。日晡所发热时用白虎汤解阳明热，此处有湿邪化热，为风湿热。

除了薏苡仁还可以辨证选用白术、半夏、生姜、桂枝药物。麻杏苡甘汤和麻黄加术汤并非是对立的两个方剂，治疗时也可辨证合用。总而言之，治疗湿气，则用发汗、利小便的办法。

风湿，脉浮，身重，汗出，恶风者，防己黄芪汤主之。（23）

防风黄芪汤方

防己一两　甘草半两（炒）　白术七钱半　黄芪一两一分（去芦）

上锉麻豆大，每抄五钱匕，生姜四片，大枣一枚，水盏半，煎八分，去滓温服，良久再服。喘者加麻黄半两；胃中不和者加芍药三分；气上冲者加桂枝三分；下有陈寒者加细辛三分。服后当如虫行皮中，从腰下如冰，后坐被上，又以一被绕腰以下，温令微汗，差。

此条论述了风湿表虚的辨证论治，防己黄芪汤证的患者与桂枝汤证的类似，形体都较胖且常出虚汗的，身体沉重。脉浮则用黄芪，脉沉则用白术和附子。此时患者体内有湿气，故用白术排出组织、细胞间湿气，用防己排出血管周围水气，同时，防己还可利尿。

防己是偏寒凉的药物，不用桂枝是因为此时容易有局部关节的肿胀。而桂枝知母汤治疗的关节肿胀是因寒湿化热引起的红肿热痛，故不用桂枝、知母等药物，且桂枝加知母也容易引起炎性反应。此时为风湿表虚证，机体有寒、湿，又有气虚，气虚用黄芪，利湿气用白术。血管周围水肿、血管扩张充血，有热又有水气，所以用防己清热利水，同时防己可以抑制炎性反应。但是在选择防己时，一定要把木防己、汉防己搞清楚，正确选择使用。如果没有把握，就用桂枝和知母，尽管效果慢一点，但是也有效。桂枝温通心阳，会使血管扩张，红肿时不可用，但配伍知母即可缓解，虽然效果差得很多，但是也有效。

“喘者加麻黄半两，胃中不和者加芍药三分，气上冲者，加桂枝三分，下有陈寒者，加细辛三分。”此处为衍文，是错误的。

“服后当如虫行皮中状，从腰下如冰，后坐被上，又以一被绕腰以下，温令微汗，差。”提示服药后腰以下是凉的，这是因为黄芪激发起了上半身的阳气，导致上半身的血液循环比较好，而下半身的血液循环就处于代偿阶段，此时有尺部脉沉。防己黄芪汤中有增强机能的药物，上半身的机能容易被活化，气、血液都会上冲到上半身，故腰以下是冰凉的。其他都是衍文。实际上防己可解除血管周围的水气，此时血管受挤迫、受拘挛的状态就会缓解。此处主要是细胞周围的水肿严重，所以用黄芪和白术来解除。组织里的水气用白术、茯苓，血管周围的水气就用防己。

防己就像一个轮子，有放射状的花纹，将血管周围的湿气、浊气往外排，同时配伍黄芪将湿、浊气带到体表排出。黄芪补气，并非是增加生化之气，而是把里面、下面的气调动到外面、上面。脾胃是气血生化之源，上焦气血充足时脾胃的运化功能较强，此时机体代谢增强，病理代谢产物增多，故用防己将代谢产物从上半身排出。如果只用黄芪而不用防己，体内病理代谢产物则会增加而无法排出，会加重病情。

脉浮而濡时用防己效果最好，脉浮为劳、为风，有湿邪为濡。方中用生姜、甘草、大枣增强胃气，若严重时则可用附子理中汤、四逆汤代替生姜、甘草、大枣。

伤感八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之，若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。（24）

桂枝附子汤方

桂枝四两（去皮）　生姜三两（切）　附子三枚（炮去皮，破八片）　甘草二两（炙）　大枣十二枚（擘）

上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。

白术附子汤方

白术二两　附子一枚半（炮去皮）　甘草一两（炙）　生姜一两半（切）　大枣六枚

上五味，以水三升，煮取一升，去滓，分温三服。一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术、附并走皮中，逐水气，未得除故耳。

此条论述了风湿兼阳虚的证治。“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧”，提示疼痛特别厉害，有功能受限。“不呕不渴”，说明没有少阳、阳明病。伤寒八九日，没有少阳、阳明病、脉浮，提示有太阳病伴有湿气，故用桂枝汤的类方加术附散寒、去湿气。桂枝附子汤可散寒但不能去湿气，推测此方原本应有术，在临床上我们应用时会在此方里加术。单纯用桂枝去芍药加附子汤是用在恶风、汗出时，此时是单纯地伤了阳气的寒，不伴有湿气，阳虚表不固，故加炮附子。所以桂枝附子汤在作为一个去湿气、治疗湿邪病的方子时，没有术是不太可能的，故应该是桂枝加术附汤，而不是桂枝去芍药加附子汤。桂枝去芍药加附子汤里用炮附子宣达寒气，寒气去了，湿气还在留恋，故此方一定有白术。此时把桂枝去掉了，就是术附汤了。

“大便坚，小便自利者，去桂加术汤主之。”“大便坚，小便自利”，是因为湿气之重超过寒性，把散寒气的药减一半，把去湿气的药加一半，此处去桂枝留术，用白术一味药通大便。方中附子用30克，如果上面的方子中白术用了二两，在下面的方子中可以用到四两，或者更多。我们在临床上经常用90克，15克是一两，60克就是四两，90克就是六两，用后大便就自通了，然后用炙甘草、生姜、大枣。

患者吃药后刚开始身体感觉是冷的，然后会感觉瞑眩，是“术附并走皮中逐水气，未得除故也”。术附把体内寒气、湿气从里向外排到表皮腠理，用生姜、炙甘草和大枣增强胃气向外宣发。临床中我们经常用吴茱萸、附子、枳实、白芍、熟大黄等入肝经的药物，肝阳一动脾阳就运，就会出现腹泻，但是肝阳一运、肝阳升发同时易有一过性的头晕目眩。

风湿相搏，骨节烦痛，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。（25）

甘草附子汤方

甘草二两（炙）　白术二两　附子二枚（炮，去皮）　桂枝四两（去皮）

上四味，以水六升，煮取三升，去滓。温服一升，日三服，初服得微汗则解。能食，汗出复烦者，服五合。恐一升多者，取六七合为妙。

此条论述了风湿病阳虚证的辨证论治。我们在《伤寒论》太阳病桂枝汤的用法中见过这一条，即“掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之”。甘草附子汤与桂枝加术汤两首方子互相印证，都有湿邪，有湿邪就要用术。此时痛已经留恋在关节了，故不需要炙甘草、生姜、大枣往外宣发，只用桂枝在筋骨行卫气就可以了。所以上一条文中用炙甘草、生姜、大枣和胃气，而此方中没有。

一定不要小看炙甘草、生姜、大枣。临床中常用炙甘草、生姜、大枣助胃气以向外宣发寒、湿。若脾胃有寒就加干姜；脾气不足就加党参、人参；脾胃精微不足、津不足加生山药等。

应注意对照学习甘草附子汤和乌头汤对痛痹的辨证治疗。乌头汤里有黄芪、麻黄及芍药而没有桂枝、白术。临床上常依靠脉象来辨证区别甘草附子汤和乌头汤。甘草附子汤证是右脉有问题，乌头汤证是左脉有问题。芍药的应用指征就是左脉的问题，即在左关部有拘挛之象，故用芍药解痉。若右关部脉不只有滑象，还有弱或者弦弱，此时可以加炙甘草、生姜、大枣增强胃气。左脉上得到的就是用乌头汤，右脉上得到的就是甘草附子汤。

乌头汤用麻黄散寒发汗，用黄芪益气固表，用乌头散寒邪。

甘草附子汤初服得微汗则解，能食，汗出多，出汗多后复烦者再喝。煮取三升、温服一升，一剂药喝三次。

三、暍病

接下来讲述的是暍病。暍病即热射病，也是外感暑邪，单纯的燥热之邪伤了津液所致的一种疾病。

太阳中暍，发热恶寒，身重而疼痛，其脉弦细芤迟。小便已，洒洒然毛耸，手足逆冷，小有劳，身即热，口开，前板齿燥。若发其汗，则恶寒甚；加温针，则发热甚；数下之，则淋甚。（26）

此条论述了中暍的证论特点。暍即中暑、热射病，暍病就用白虎加人参汤治疗。“恶寒，身重而疼痛，其脉弦细芤迟”，此处主要为芤脉，脉没有芤只有弦细迟是阳虚证。有芤脉的时候大部分情况下是不会有细脉的，因为体内水分都蒸发了，血管内容物变少了。“小便已，洒洒然毛耸”，血容量不足，小便后腹压降低，身体本能地在小便完以后打个寒战，有汗毛都耸立起来的感觉以防止晕厥。“手足逆冷，口开，前板齿燥。若发其汗，则恶寒甚；加温针，则发热甚；数下之，则淋甚”（“小有劳，身即热”，私揣应为衍文），提示大量汗出后，机体血管里的内容物减少，但在高温状态下还要继续散热，所以血管仍处于扩张状态，故也会有发热以散热，然后出现了如口开、前板齿燥的症状，故此时不可按桂枝汤治疗。患者处于马上脱水的状态，此处提出再跑一跑就身热了的说法是有争议的，所以“小有劳，身即热”应是衍文。“手足逆冷”，提示手脚凉、血液循环不好。总而言之提出上述病症是因血液循环差导致的，所以这个时候不可以发汗，发汗会使小便更加不利，汗法、温针、下法都应慎用，此时应保护身体，让身体的反应性降低。

太阳中热者，暍是也。汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。（27）

白虎加人参汤方

知母六两　石膏一斤（碎）　甘草二两　粳米六合　人参三两

上五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。

此条论述了中暍的证治。外环境既干燥又热，身体散热增加，大量的汗液排出，患者很快就出现了口渴的症状。汗蒸发后，身体出现了从太阳病到阳明病的病理变化。血管进行调节，血流增快、细胞兴奋，使产热增加水分进一步丢失。但是此处和太阳、阳明病皆不一样，阳明病是口大渴、身大热，而此时还有怕冷的情况。

中暑西医用补液、降温方法治疗，而中医就用白虎汤。尽管出现“汗出恶寒，身热而渴”的症状时也还要用白虎加人参汤治疗，因为此时的身热恶寒是外界温度较高了，机体内外温差大引起的。

芤脉，在课本上讲到应用益气养阴、填补阴液治疗，但此时病证较轻，治疗原则为降低身体的反应及细胞的反应性，所以用白虎加人参汤治疗。

此时用白虎加人参汤降低身体的反应，避免机体进行过度调节。临床上应注意区分桂枝汤证与白虎加人参汤证。身体丢失体液后会感觉疲乏，用人参既能益气又能生津，益气和生津并不矛盾，益气增加机能，机能增加会使分泌增加而产生津液。若身体里还存在其他情况，也可以通过辨证用竹叶石膏汤等治疗。在标准状态下是白虎加人参汤，如果身体里面原本就有湿气，汗出后湿气留下变成浊气，而浊邪化热时用竹叶石膏汤。

太阳中暍，身热疼重，而脉微弱，此以夏月伤冷水，水行皮中所致也。一物瓜蒂汤主之。（28）

一物瓜蒂汤方

瓜蒂二十个

上锉，以水一升，煮取五合，去滓，顿服。

此条论述了暍病夹湿的证治。“太阳中暍，身热疼重，而脉微弱，此以夏月伤冷水，水行皮中所致也”，提示外环境热导致血管、皮肤开始扩张，细胞开始兴奋，身体发热，然后饮食生冷或受冷，导致体表的毛细血管网收缩，最终导致了机体外热内寒，引起了皮肤的蚁行感。细胞兴奋增强应当用白虎汤，胃肠道有寒时用生姜、甘草、大枣，体表的毛血管收缩需用桂枝，故治疗应当选用白虎汤加桂枝汤。此处张仲景索性用一个办法，即刺激呕吐。用呕吐的方法把胃里的寒饮排出，而呕吐的同时也可以引起发汗反应，可把体表痉挛的毛细血管打开。所以张仲景比我们想象的更有智慧，他将复杂的问题用最简单的办法即吐法来解决。

瓜蒂散可解决好多问题。张仲景用药出神入化，既有章法，也有奇思妙想。用药总能出乎我们的意料之外，但又在情理之中。我们在平常学习工作当中，也要有这种想法，包括一个团队里面工作、与人交往，应方圆之间，进退有章。