【讨论】

1.儿童青少年高血压定义及诊断标准

儿童青少年高血压指年龄<18岁发生的高血压，涵盖了儿童期和青少年期，在我国青少年一般指11～17岁，即中学教育阶段。多数表现为血压轻度升高，通常没有不适感，缺乏典型临床症状。

关于儿童青少年高血压的诊断切点，《中国高血压防治指南（2018年修订版）》推荐采用米杰等制定的标准。基本原则：男生、女生标准不同，先按性别分组，再按年龄分组，在同年龄组内最后根据不同的身高水平划分不同的标准。以所在组别血压的P₅₀、P₉₀、P₉₅、P₉₉判定其血压水平：收缩压和/或舒张压<P₉₀为正常血压；P₉₀<收缩压和/或舒张压<P₉₅，或收缩压和/或舒张压≥120/80mmHg为正常高值血压；若收缩压和/或舒张压≥P₉₅则判定为高血压，其中1级高血压为P₉₅≤收缩压或者舒张压<P₉₉+5mmHg；2级高血压为收缩压或者舒张压≥P₉₉+5mmHg。为方便临床医生对个体高血压患儿的快速诊断，可首先采用简化后的公式标准（表5-2）进行初步判断。对公式标准筛查出的可疑患者，再进一步采用表格标准确定诊断。

临床医生在诊断时，需要评估血压的真实性，排除常见继发性高血压，评估靶器官受损程度及合并疾病情况，以综合评估、制定相应的治疗策略。

结合本案例，患者为15岁青少年女性，身高165cm，查表得15岁身高164～166cm女性青少年收缩压 P₅₀、P₉₀、P₉₅、P₉₉分别为 105mmHg、120mmHg、124mmHg 和 131mmHg；舒张压 P₅₀、P₉₀、P₉₅、P₉₉分别为65mmg、75mmHg、79mmHg和88mmHg。而该例患者诊室内血压达168/110mmHg，其血压水平≥P₉₉+5mmHg。患者15岁青少年女性，BMI为24.1kg/m2，参考中国学龄儿童青少年超重、肥胖筛查体重指数值分类标准，其满足超重的诊断（>P₈₅）。入院后积极完成继发性高血压及高血压靶器官损害的筛查，排除肾实质性高血压、原发性醛固酮增多症、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤及多发性大动脉炎等，诊断高血压病2级。

2.儿童青少年血压测量的注意事项

（1）血压计的选择：

选择经过校准的台式水银血压计或示波法血压计（电子血压计）进行血压测量。测量血压时，应间隔1～2分钟重复测量，取2次读数平均值作为血压记录，如果SBP和/或DBP的2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，取3次读数平均值。若使用示波法（电子血压计）且读数平均值≥P₉₀，医师还应采用听诊法（水银血压计）测量该患者血压两次以上，取平均值并结合“中国3～17岁男、女年龄别和身高别的血压参照标准”进一步明确患者血压分级。

（2）袖带的要求：

使用与上臂围相匹配的气囊袖带，理想袖带的气囊宽度应至少等于上臂围40%，气囊长度至少包绕臂围的80%，气囊宽度与长度的比值≥1：2。儿童血压计袖带型号、上臂围及年龄参照见表5-3。

（3）非高血压患儿推荐的血压测量频率：

≥3岁的儿童青少年每年体检时需要进行血压测量；≥3岁有高血压患病危险因素的儿童青少年（如肾脏病、糖尿病、正在服用可导致血压升高的药物）应该每次就诊时测量血压，其他健康儿童青少年可每年测量一次血压；对于<3岁的儿童，若存在下列情形，如早产、低出生体重、先天性心脏病、反复泌尿系统感染、血尿或蛋白尿、泌尿系畸形、先天性肾脏疾病家族史、实体器官移植、恶性肿瘤、正在服用可导致血压升高的药物应每次健康体检时测量血压。

3.儿童青少年高血压的危害有哪些

研究显示超过40%的儿童青少年在诊断高血压时已有不同程度的左心室肥厚，儿童青少年高血压还可引起颈动脉内膜中层厚度增厚、脉搏波传导速度增加以及冠状动脉钙化等系列血管早期衰老的表现，增加成年后发生心血管疾病及肾脏疾病的风险。如果不进行有效干预，约40%的儿童青少年高血压患者发展为成年高血压。

4.儿童青少年原发性高血压的危险因素有哪些

流行病学调查提示我国儿童青少年男、女生高血压患病率分别为16.1%、12.9%，近年来呈现上升趋势。原发性高血压的病例占比随着年龄的增加而升高，青春期前后发生的高血压多为原发性。儿童青少年原发性高血压的原因较为复杂，其中肥胖是最重要的危险因素，约30%～40%的儿童青少年高血压患者伴有肥胖，其他危险因素包括高血压家族史、超重、睡眠不足、体力活动缺乏、早产、低出生体重以及盐摄入过多等。

5.儿童青少年常见继发性高血压有哪些

儿童青少年继发性高血压的原因有：①肾实质或肾血管高血压；②主动脉缩窄；③内分泌性高血压，如儿茶酚胺过量（嗜铬细胞瘤、副神经节瘤），盐皮质激素过量（原发性醛固酮增多症、先天性肾上腺皮质增生症、家族性醛固酮增多症等），糖皮质激素过量（库欣综合征、肾上腺皮质癌等），甲状腺或甲状旁腺功能亢进等；④环境因素暴露，如铅、镉、汞、邻苯二甲酸酯等；⑤神经纤维瘤病；⑥药源性高血压，引起儿童青少年血压增高的常见药物，包括咖啡因、可卡因、非甾体抗炎药、草药、营养补剂、口服避孕药、三环类抗抑郁药、治疗注意缺陷障碍或多动症的药物等；⑦单基因遗传性高血压等。其中肾实质或肾血管高血压是儿童青少年继发性高血压的主要原因，占比达80%。社区医生在儿童青少年高血压患者的诊治过程中，应重视既往肾脏病史采集、腹部血管杂音的听诊、肾功能、尿常规及尿蛋白筛查。

6.如何预防儿童青少年高血压

首先，临床医师需要注意的主要危险因素，包括高血压家族史、低体重出生历史、超重/肥胖、久坐行为、吸烟、饮酒、高盐摄入、缺乏终止高血压膳食疗法（dietary approaches to stop hypertension，DASH）类饮食以及长期使用导致血压升高的药物，如类固醇、促红细胞生成素、茶碱、环孢素A、他克莫司、三环类抗抑郁药、口服避孕药等，对于有上述危险因素的儿童青少年，特别是有高血压家族史者，应定期监测血压。

儿童青少年高血压的预防核心是改善不良生活方式，需要注意以下几点：①控制体重或减重。儿童青少年应该定期测量身高、体重，早期识别超重/肥胖，对于体重指数（body mass index，BMI）<P₈₅的儿童青少年可保持现BMI，控制体重避免进展为肥胖；对于P₈₅≤BMI<P₉₅的儿童青少年，应逐渐减重，使BMI<P₈₅；对于BMI>P₉₅的儿童青少年，每个月减重1～2kg，直至使BMI<P₈₅。②保证合理膳食。儿童青少年应注意能量摄入和消耗的平衡，调整膳食结构使食物品种多样化，应避免摄入高盐食物、过量的糖分、软饮料、饱和脂肪酸和反式脂肪酸，推荐食用富含水果、蔬菜、豆类、全麦食品、鱼类等健康饮食。③推荐儿童青少年每周坚持3～5次，每次40～60分钟中等强度的有氧体育活动，减少久坐静态时间，药物难以控制的2级以上儿童青少年高血压患者应避免竞技类体育运动。④避免精神持续性紧张以及饮酒，远离烟草，养成良好的睡眠习惯，保证充足的睡眠时间（6～12岁儿童保证9～12小时，13～18岁青少年保证8～10小时）。

7.青少年高血压启动降压药物治疗的时机及选择什么药物进行治疗

儿童青少年高血压患者应首先改善不良生活方式并贯穿治疗始终，具体包括控制体重，增加有氧体力活动，减少静态活动时间，优化膳食结构、养成健康饮食习惯，避免持续性精神紧张状态以及保证足够睡眠时间等。

2级高血压、症状性高血压、继发性高血压、合并靶器官损害或糖尿病以及经生活方式干预无效的儿童青少年高血压患者建议使用药物治疗。

药物治疗应以单药起始，选择长效制剂，其中血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞药（ARB）、长效钙通道阻滞剂（CCB）或噻嗪类利尿剂可作为起始，低剂量滴定，必要时考虑联合用药，监测药物不良反应，每2～4周根据血压水平进行调整降压药物剂量。对于伴有慢性肾脏病、蛋白尿或糖尿病的儿童青少年，建议首先使用ACEI或ARB。在上述降压药物疗效不佳时，α受体阻滞剂、β受体阻滞剂、α/β受体阻滞剂、保钾利尿剂和直接血管扩张剂可以考虑使用。儿童用药应严格参考药品说明书，禁忌超说明书使用，常用的降压药物起始剂量及最大耐受剂量见表5-4。

8.儿童青少年高血压治疗目的及目标

儿童青少年高血压治疗的整体目标是降低儿童青少年靶器官损害的风险、成人期高血压的发生风险。降压获益的证据主要来源于临床经验及靶器官损害的改善，缺乏儿童降压与心血管疾病终点事件的临床证据。根据《2016年欧洲高血压学会儿童青少年高血压管理指南》的推荐，经过干预后，应将其血压降至P₉₅以下，最好低于P₉₀；伴慢性肾病或糖尿病肾病的儿童青少年高血压患者，若不存在蛋白尿，血压降至P₇₅以下，若存在蛋白尿，血压降至P₅₀以下。该例患者无糖尿病、肾病的证据，使用厄贝沙坦后使其收缩压和舒张压降至P₉₀以下（对于该例患者<120/75mmHg）即可。

9.该患者是否需要长期服用降压药物

该例患者诊断为青少年原发性高血压（2级），原则需要长期口服降压药治疗使血压达标。药物使用后需要定期监测患者血压，包括诊室血压、动态血压及家庭自测血压，根据血压水平适当调整降压药物剂量，依据中国3～17岁儿童性别、年龄别和身高别血压参照标准，使得目标血压最好低于年龄、性别、身高的P₉₀。患者成年后可按照成人高血压进行规范管理。