六、康复护理

脑外伤后患者早期生活完全不能自理，气道保护性反射、膀胱反射、直肠反射差，容易发生坠积性肺炎、尿路感染、压疮、关节挛缩畸形等并发症，将影响整个护理进程。因此，必须重视常规的基础生活护理，同时加强各种康复护理。

（一）基础护理

经常变换体位，每1～2h翻身、叩背、按摩受压部位，做好皮肤护理，预防口腔感染。对昏迷且眼睑闭合不全者，应保持局部清洁，应用眼垫遮盖双眼，白天每2h滴眼药水一次，夜间涂红霉素眼膏，以预防暴露性角膜炎。预防并发症是昏迷患者促醒康复的根本。

（二）排痰引流、保持呼吸道通畅

体位排痰、振动排痰、被动加强呼吸训练对术后昏迷或长期卧床患者极其重要。每次翻身时从患者背部肺底部按顺序从下向上扣背至肺尖部，帮患者排痰；指导患者做体位排痰引流。术后仍昏迷患者需要注意吸痰、给氧。若昏迷深，咽反射差，分泌物多，可行气管切开，以利于呼吸，便于吸痰及吸出分泌物，改善脑缺氧。

（三）气管切开术管理

脑外伤后持续昏迷，咳嗽反射弱或消失的患者，因呼吸道分泌物多，影响气体交换，应行气管切开术，气管切开术后护理应注意：

1.保持呼吸道通畅，避免异物进入气管导管内，以免刺激气管黏膜引起咳嗽引发吸入性肺炎。避免使用毛巾、被子等物品盖在气管导管口处，以免引起人为的堵管，导致呼吸困难。保持室内空气于适宜的温度和湿度，雾化吸入以湿化气道，避免呼吸道分泌物因黏稠不易排出。气管内套管清洁消毒3～4次/d，更换敷料2～3次/d，目的是清除气管内套管中的分泌物，防止分泌物结痂堵塞内管及预防切口和肺部感染。

2.神志不清者应有专人看护，以防止患者拔除气管导管引起气管塌陷、气道阻塞而危及生命。

3.出现呼吸急促、烦躁不安、气管切开处流血以及颈部、胸部肿胀明显并有捻发音、气管套管脱出等情况时，立即报告医生及时处理。

4.堵管、拔管 呼吸困难已解除，痰液明显减少时，试行气管堵管24～48h，观察呼吸是否平稳，痰液是否能自行咳出。如果呼吸平稳，夜间入睡安静，说明呼吸道梗阻已解除，可以拔管；如果出现呼吸急促、烦躁不安、出冷汗，说明仍有呼吸道梗阻，气管导管暂时不能拔除。气管导管拔除后，仍应注意呼吸情况。

5.语言交流 气管导管拔除前影响发音讲话时，对神志清楚的患者，可用手指轻轻压在气管导管口上，形成暂时性堵管，再简单地发声讲话，表达自己的意愿。

（四）保持良姿位

1.手术后体位

麻醉未清醒，应去枕平卧，头偏向健侧，以防呕吐物误吸入呼吸道。麻醉过后，血压平稳者，抬高床头15°～30°，以利于颅内静脉回流，减轻水肿。

2.昏迷者体位

深昏迷患者取侧卧位或侧俯卧位，以利于口腔分泌物排出。但头部位置不宜过低，以利于颅内静脉回流。保持头与脊柱在同一直线上，头部过伸或过屈均会影响呼吸道通畅以及颈静脉回流，不利于降低颅内压。患者上肢保持肩胛骨向前、肩向前伸、肘伸展，下肢保持髋、膝微屈，踝中立位。但颅内较大血肿清除术后，局部留有较大腔隙时，应禁患侧卧位，以防脑组织移位、脑水肿发生。要定时翻身、变换体位，预防压疮、肿胀和挛缩。

3.良姿位

摆放的原则是让患者处于感觉舒适、对抗痉挛模式、防止挛缩的体位，以维持肌肉张力，防止关节强直。特别要注意下肢勿外展外旋，保持踝中立位，以防止足下垂。可使用气垫床或充气垫圈来预防压疮。保持清洁卫生，每日至少一次全身热水擦身，大小便后用热毛巾擦干净。

（五）促醒康复护理

在重型TBI昏迷患者病情相对稳定时，早期进行促醒康复护理是提高患者生命质量的重要手段。内容包括加强基础护理，营养调理，给听觉、痛觉等刺激，得到家庭支持，定期对患者进行苏醒程度的评估。

1.刺激性康复护理

（1）听觉刺激：

经常呼唤患者的名字，戴耳机听音乐，内容为患者爱听的歌曲、最亲密对象的声音和较难忘的事和物，4～6次/d，20～30min/次。音乐以常人能听清为宜。

（2）抚摩刺激：

在较为安静的环境中，让患者的爱人或父母在患者的头部和体表进行抚摩，并结合语言方面的抚慰。

（3）疼痛刺激：

除针灸、理疗外，让患者家属在其四肢较敏感的部位进行疼痛刺激，注意不损伤表皮，8～10s/次，6～8次/d。

2.营养调理

（1）早期昏迷，尤其是有呕吐的患者，最初3～4d应禁食，短期内保持轻度脱水状态，对减轻脑水肿有益。3～4d后患者无呕吐，无脑脊液鼻漏，听诊肠鸣音正常者，可给鼻饲。

（2）长期昏迷的患者，能量的补充极为重要，不能单靠输液，所以对昏迷3d以上者均应鼻饲。每次鼻饲前，应先抽出胃内残存物，同时可以观察胃管是否脱出，胃内是否出血。上消化道出血，常提示下丘脑受损而引起的应激性溃疡，应报告医生处理。必要时根据情况采取肠外营养（TPN）法，或完全肠内营养（TEN）法。插胃管后，应重视患者的营养，可给予牛奶、蛋汤、肉汤、果汁和部分营养补充剂，各种营养品可列表搭配，每日分次由胃管注入。注意食物的温度为39～41℃。如果有便秘，可由胃管注入适量的缓泻剂。

（3）患者清醒后，可经口进食。给予高蛋白、高热量饮食，避免低蛋白血症，提高机体免疫力，促进创伤的恢复及神经组织修复和功能重建。所提供的热量宜根据功能状态和消化功能情况逐步增加，蛋白质供应量为1g/kg以上。营养是否合理对患者的康复有影响。注意加强患者吞咽训练，对食物的种类和结构不断进行调整，以保证患者的营养，使其保持理想的体重。

（六）家庭支持性康复

植物状态的患者在康复期间，生命体征平稳后，可让患者回家暂住一段时间。主管护士向患者家属交代康复、护理、服药的注意事项。让患者回到熟悉的环境中去，对其促醒有着很大的帮助。

（张 帆 杨永凯 胡晓华 刘克洪）