三、营养支持对肿瘤治疗的重要性

（一）肿瘤患者：蛋白质-能量营养不良且伴代谢紊乱

近半个世纪来，恶性肿瘤已成为我国危及生命的常见疾病，2016年全国新发恶性肿瘤病例约392.9万例，肿瘤发病率为285.83/10万。极易发生营养不良的胃癌和食管癌，以及较易发生营养不良的肺癌、肝癌和结直肠癌是主要的肿瘤死因，营养不良发生率高达40%～80%，晚期患者甚至超过80%，并直接导致约40%的患者死亡。中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会2019年报告显示，我国肿瘤患者营养不良发生率达58%，包括食管癌、胃癌和结直肠癌在内的消化道肿瘤均位居营养不良发病率前五。

肿瘤患者发生营养不良源自肿瘤疾病本身、抗肿瘤治疗不良反应和患者的其他合并疾病。最常见类型是蛋白质-能量营养不良，并伴能量-营养素代谢紊乱。肿瘤患者机体能量消耗异常，因基础代谢率增高而消耗增加，糖异生过程增强，肿瘤组织则以有氧酵解的代谢方式利用能量，不仅产能的效率低下，在利用能量的同时就消耗了不少的能量，且造成大量乳酸的堆积，加之大量炎性因子的局部集中，进而创造出了对肿瘤细胞组织生长增殖十分有利的微环境；因大量炎性因子作祟等原因，诱发患者机体骨骼肌和内脏蛋白质的分解代谢加速，而肿瘤组织细胞内部却呈现蛋白质合成代谢过程的增强。肿瘤患者机体表现为结构蛋白更新、肝蛋白质合成增加，而骨骼肌合成减少，肌组织萎缩，内脏蛋白质减少；肿瘤患者体内脂肪储存下降，动员增加，血清游离脂肪酸（FFA）氧化供能增加，丙氨酸循环增加。患者体内分泌多种激素、炎性介质等物质而引起肿瘤恶病质，进而促糖原异生，限制合成代谢和增加分解代谢，与炎症、急性疾病或创伤等应激状态下的病理生理学改变十分相似，只是应激发生的程度相对较缓和，且持续的时间比较长。

肿瘤患者营养不良和代谢紊乱直接导致抗肿瘤治疗敏感性和耐受性均减弱，并发症显著增加，生活质量及生存率下降，是导致肿瘤患者体内严重的生理生化改变、抗肿瘤治疗失败、生活质量恶化的根源。肿瘤患者的营养不良状态通过机体的能量营养素代谢异常变化，来干扰器官组织结构和功能、免疫状况和损伤后修复以及能量营养素代谢。例如，患者机体肌肉与内脏蛋白质的大量分解，就可导致多器官功能发生障碍，致使抗肿瘤治疗反应性和耐受性下降。显然，蛋白质-能量营养不良伴代谢紊乱可直接影响肿瘤患者的临床结局，包括化疗耐受性差、生活质量下降，并影响患者的临床结局。

（二）抗肿瘤与营养代谢临床应同步

欧美地区权威临床营养学会，早已将临床营养学技术运用于肿瘤临床。我国的营养诊断和治疗技术近些年也在肿瘤临床领域逐步开展。研究证据显示，外源性营养物质不会改变肿瘤增殖特性，却明显改善机体营养状况和器官功能，有效提高患者抗肿瘤治疗的耐受性，甚至使部分患者重新获得接受抗肿瘤治疗的机会而延长生存期。限制营养物质供应，对机体危害明显，抑瘤作用却不大。2006年欧洲肠外与肠内营养学会（ESPEN）就强烈推荐肿瘤放疗、放化疗期间为避免治疗引起体重丢失和治疗中断，使用强化饮食治疗和口服营养制剂以增加摄入能量（A级），并认为对于非濒死阶段难治愈患者，得到患者同意，提供肠内营养尽量减少体重丢失（C级）。加用营养支持治疗，较单纯实施抗肿瘤治疗提高患者生活质量方面有优势。非终末期肿瘤患者营养治疗目标应是：预防和治疗营养不良或恶病质，提高对抗肿瘤治疗的耐受性与依从性，控制抗肿瘤治疗的不良反应，改善生活质量。

营养不良是大多数种类肿瘤独立不良预后因素，联合营养代谢的抗肿瘤治疗正在得到业内的共识。与一般慢性病不同，肿瘤疾病带来的患者营养不良通常伴随明显的机体能量代谢紊乱，加之肿瘤疾病本身和抗肿瘤不良反应还导致诸多可引起能量-营养素摄入减少和（或）消耗增加的症状和体征的出现，包括纳差、早饱、恶心、呕吐、腹泻、便秘、腹痛、餐后胀满和发热、慢性疼痛、严重失眠、抑郁、焦虑等。因此，肿瘤患者的营养治疗远比其他慢性病的营养干预复杂得多，不仅需要针对肿瘤患者机体代谢紊乱进行抗肿瘤治疗、促进机体合成代谢，还要辅助患者顺利进食、减少机体额外能量的消耗，保障姑息性治疗的开展以减轻肿瘤的症状，以及针对肿瘤患者积极开展有氧运动和多种形式的心理干预治 疗。

据肿瘤病理类型、分级和分期，分子遗传特征，在手术、化疗、放疗过程中，使用营养代谢治疗协助抗肿瘤治疗方案顺利实施，改善能量营养素代谢异常状态，减少并发症及不良反应，并为因营养状况不佳因素无法接受抗肿瘤治疗的患者提供了“可能生还”的机会。这样就需要一个由营养医师、肿瘤医师、临床药师和肿瘤科护师等组成的专业团队来协同完成肿瘤患者的营养治疗，而非简单的补充能量-营养素的“营养支持”治疗。需要肿瘤临床上同步应用肿瘤学和营养学技术手段，进行肿瘤学和营养学诊断，合理实施并有机结合抗肿瘤治疗和营养疗法。纠正患者能量-营养素代谢紊乱，治疗原发疾病及相关并发症。

肿瘤患者营养不良发生程度因肿瘤疾病种类和临床分期的不同而不同，6个月内体重减轻大于10%被认为是严重的蛋白质-能量营养不良。引起患者体重减轻的原因除了肿瘤本身因素和抗肿瘤治疗外，肿瘤引起的炎症反应也不可小觑。因此，肿瘤营养治疗是在准确评估患者营养状况的基础上，实施包括膳食指导、口服营养补充剂、管饲肠内营养或全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）的多种营养补充方法，并遵循营养支持原则，当胃肠道可以完全使用时，首选肠内营养支持途径，以保证患者机体对能量-营养素的生理需求。同时，还要改善由肿瘤和患者机体间相互作用引起的代谢紊乱，维持机体能量-营养素平衡，以及进行有氧运动，采取心理干预等措施。 研究显示，与单独营养支持相比，化疗期间联合应用营养支持可以避免体重丢失和维持患者骨骼肌体积。

营养治疗可提高癌症患者的生活质量，并可延长生存期。对预期寿命超过3个月的患者，如存在营养不良或营养风险，结合临床表现即应给予营养支持，主要针对预计口服摄入能量小于其目标能量消耗的60%且多于10天者，或预计不能进食时间大于7天者，或已发生体重下降者。目的是补足实际摄入与应有摄入的差距，维持或改善营养状况，提供机体每日需要的营养物质。由于中晚期肿瘤患者体内复杂的代谢特点，而单独营养补充不能纠正其营养不足和代谢紊乱，还应联合药物实施调控代谢变化的治疗，抑制肿瘤患者的异常炎症反应。因此，据肿瘤患者临床分期和治疗策略，结合其营养状况，个体化地制订营养支持和代谢调理治疗和抗肿瘤治疗计划，方为肿瘤营养代谢的最佳策略。

（三）抗肿瘤治疗与营养代谢干预相辅相成

肿瘤营养治疗旨在提供最佳的能量和蛋白质供给及比例，保持营养状况，避免临床和手术并发症。接受不同的抗肿瘤治疗方法时，对患者能量-营养素的需求会产生不同的影响，相应的营养支持方案的制订可随之变化。临床上需切实把握营养支持的时机，在常规营养支持原则下制订并调整方案。

肿瘤患者术前营养不良是一个常见的问题，与延长住院时间、术后并发症发生率较高相关 ，而接受含手术在内的多种抗肿瘤治疗的患者也特别容易发生营养状况不良和代谢紊乱加剧。围手术期除本身疾病的影响外，创伤及创伤的应激性反应、术后并发症的发生亦会增加患者的营养风险。对于有营养风险的患者，围手术期应用营养支持有可能改善患者的营养状况，降低术后并发症发生率。尤其是对中度或重度营养不良的肿瘤患者，在手术前7～14天实施营养支持可能有益。术后患者若需人工营养支持，优先选用肠内营养或联合使用肠外、肠内营养。

放疗可给患者带来放射性肠炎、放射性肠瘘，表现有厌食、腹痛、腹泻、频繁的紧迫性大便失禁、里急后重、营养吸收障碍、体重减轻，甚至出血、穿孔、肠梗阻、肠瘘等不良反应。对于已有明显营养不良的患者，则应在放疗的同时进行营养支持，若放疗期间严重影响摄食且预期持续时间大于一周，而放疗又不能终止者，应予以营养支持。由于放疗后肠道功能发生障碍，视临床表现的情况需采用低脂、低渣、无乳糖等饮食，采用富含谷氨酰胺的饮食或肠外营养，同时补充益生菌以纠正肠道菌群失调。针对乙状结肠或直肠的放射性肠瘘，需采用完全肠外营养。

化疗药物常引起恶心、呕吐和口腔、食管、胃、肠等处黏膜炎以及腹泻、便秘等消化道反应，直接影响患者对食物的摄入和消化，可导致40%～90%的患者发生体重丢失，进而影响患者的营养状况及其对化疗的耐受性。肿瘤内科临床约40%～80%的患者存在不同程度的营养功能下降，营养支持多需辅助应用肠外营养，并选用含精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸的制剂，以肠内营养的途径输入人体，改善胃肠道黏膜状况。使用益生菌制剂以维持胃肠道菌群平衡。使用富含膳食纤维的食物，并多饮水、多运动以增加胃肠蠕动，改善消 化。

为避免营养治疗增加代谢负担，对于接近生命终点的患者不宜按营养干预准则实施，仅提供少量食物和液体以减轻饥饿和口渴症状，避免脱水引起的神志不清即可。当营养支持治疗（含家庭营养支持）利于提高肿瘤患者生存质量，且患者死于营养不良的可能性大于死于肿瘤进展时，可被纳入姑息治疗之中。

维护患者良好的营养状况，是抗肿瘤治疗顺利实施的根本保障。由于异常代谢状态多因肿瘤组织活跃生存所致，有效的抗肿瘤治疗减少肿瘤负荷，改善机体异常代谢状态，提升患者消化道功能，可明显改善患者机体蛋白质-能量营养不良以及能量-营养素代谢紊乱的状态。因此，抗肿瘤治疗与营养代谢干预相辅相成，抗肿瘤治疗是肿瘤营养代谢治疗一个十分的重要环节。

（李苏宜，中国科学技术大学附属第一医院）

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