第三节　新生儿动脉导管开放

一、概述

动脉导管开放（patent ductus arteriosus，PDA）是临床常见的新生儿循环问题，可导致血流动力学紊乱及相关并发症，使新生儿尤其是早产儿死亡率增加。足月儿PDA发病率较低（约1/2 000），多数为导管结构异常，系先天性心脏病范畴。早产儿动脉导管一般结构正常，因各种原因导致导管持续开放，出现左向右分流引起循环功能障碍。通过了解PDA的病因和机制，结合临床表现和超声心动图评估PDA的大小及分流，从而制订综合有效的干预措施，关闭持续开放的动脉导管。

新生儿出生后随着自主呼吸建立和肺的膨胀，使肺血管阻力下降，肺血流增加；脐带结扎后，胎盘 - 脐血循环终止；体循环容量和血管阻力增加，左心房压力升高，卵圆孔发生功能性关闭；动脉血氧分压增高，循环血中前列腺素E₂水平降低，促使动脉导管收缩发生功能性关闭，继而形成解剖性关闭。出生后因各种因素会导致PDA而出现临床一系列症状。新生儿PDA与下列因素有关：

（一）足月儿PDA

与动脉导管结构异常有关，正常情况下，健康足月儿大约在生后24～48小时出现动脉导管壁平滑肌收缩，形成功能性关闭。生后6～8周动脉导管内膜垫堵塞管腔，并逐渐机化形成动脉韧带，约80%婴儿在生后3个月内、95%婴儿在生后1年内形成解剖性关闭。足月儿如存在动脉导管的解剖结构异常，或合并有动脉导管依赖型先天性心脏病，则动脉导管维持开放状态。

（二）早产儿PDA

发生风险与出生胎龄相关，胎龄越小，PDA发生率越高。生后4天，胎龄30～37周早产儿PDA发生率约为10%，25～28周早产儿约为80%，24周早产儿约为90%；生后7天相应胎龄早产儿PDA发生率分别为2%、65%及87%。早产儿PDA发病率较高的原因可能是早产对导管张力调节的影响，早产儿动脉导管肌层发育不成熟，对于高氧收缩的反应性差，体内前列腺素E₂水平较高，以及血管内皮生长因子、血管内皮细胞增殖受阻等因素作用下，削弱生后动脉导管的收缩程度，同时在功能性关闭状态下仍然可出现再次开放。

当动脉导管持续保持开放时，血液通常从左向右由主动脉流入肺动脉。随着出生后最初几天内肺血管阻力下降，主动脉血流转入肺循环的比例相应增加。这种经过动脉导管的“盗血”会造成过多的血液流进入肺部，易导致肺充血、肺水肿和呼吸衰竭恶化。血液从体循环中分流量过大时，肺循环与体循环血量之比＞1.5时，可能会超过心脏总输出量的代偿能力，致体循环血量减少，出现显著的临床症状，引起肠道、肾脏和大脑等重要器官的灌注受损，临床上出现机械通气时间延长、支气管肺发育不良、肺出血、坏死性肠炎、肾功能受损、脑室出血、脑室周围白质软化症等许多不良后果，使新生儿尤其是早产儿的死亡率增高。

二、临床特点和诊断

PDA分为无症状PDA，指出生3天后无临床无症状，但心脏超声提示PDA直径≥1.5mm；和症状性PDA（hemodynamically significant PDA，hsPDA），指患儿PDA存在显著血流动力学变化，并具有临床症状。hsPDA的临床表现如下：

（一）肺循环血量增多

经表面活性物质治疗后原发性早产儿呼吸窘迫综合征在恢复期，可突然出现肺部症状加重、呼吸暂停、二氧化碳潴留增加，对氧的需求和呼吸机参数的要求增加，胸片肺部渗出明显增加呈肺水肿，严重者可表现为肺出血。

（二）体循环血量减少

为适应体循环在动脉导管水平出现的左向右分流，心肌收缩力代偿性增加，表现为心率增快、心前区搏动增强和闻及杂音。当动脉导管分流量超过左心总输出量的50%时，尽管心输出量代偿性增加，但有效体循环血量开始降低伴脉压增宽（＞25mmHg），或收缩压与舒张压的差值大于收缩压值的一半，出现低血压、少尿、代谢性酸中毒等循环不稳定的表现。

（三）肺动脉高压

由于生后早期肺复张不全或缺氧酸中毒等因素，导致肺血管阻力仍相对较高，动脉导管呈持续开放状态，若主动脉压力与肺动脉压力相当，临床可无杂音闻及，表现为持续肺动脉高压。随着肺血管阻力和肺动脉压的下降，出现经动脉导管左向右分流，肺血流量增加而出现动力性肺高压，此时心前区可闻及收缩期杂音。

单纯依赖临床表现来评估PDA，可能会出现误导和诊断错误，目前超声心动图仍是诊断PDA的“金标准”，可用于直接评估导管直径和分流方式，间接评估分流量，对血流动力学改变者可优先于临床表现前做出诊断。

超声心动图检查包括测定动脉导管的直径大小，动脉导管与左肺动脉管径之比，左心房与主动脉管径之比，经动脉导管的血流方向及两侧的压差，肺动脉血流速度和肺动脉压力，左心室大小和肠系膜动脉舒张期逆向血流等。

新生儿诊断PDA除临床症状外，主要依赖于超声心动图对于hsPDA的评估。目前常用的诊断指标有：PDA直径＞1.5mm，左心房内径/ 主动脉根部直径之比＞1.5，临床可用超声的多项指标进行综合评估（表2-3-1）。

新生儿PDA的鉴别诊断主要排除动脉导管依赖型先天性心脏病，可通过青紫程度、动脉导管前后氧饱和度和超声心动图明确。

三、治疗

干预和治疗仅针对hsPDA，包括保守治疗、药物干预，以及手术治疗（图2-3-1）。

（一）保守治疗

早产儿PDA自然关闭率在胎龄＞28周约占73%，出生体重＞1kg约占94%，胎龄26～29周无呼吸窘迫者约占93%，因此，近年来早产儿PDA的保守治疗比例呈逐年增加趋势。对于hsPDA患儿，采用液体限制（日龄＞3天，每天液体量＜130ml/kg）、合适的目标氧饱和度（90%～95%）、提高呼气末正压，以及适当的利尿，可降低近一半的手术结扎比例。

（二）药物干预

前列腺素E₂具有保持导管开放的作用，因此前列腺素合成抑制剂如环氧化酶抑制剂（吲哚美辛和布洛芬）可用于治疗早产儿PDA。基于药物副作用以及长期获益的临床系统评价证据，不推荐预防性使用环氧化酶抑制剂来减少早产儿PDA的发生。

1.吲哚美辛

静脉给药，共给药3次，每次剂量0.2mg/kg，每剂间隔时间为12小时。由于吲哚美辛具有出血倾向，可引起坏死性小肠结肠炎和肾功能损害，干扰白蛋白与胆红素的结合、使胆红素脑损伤发生风险增加等副作用，因此使用时应注意以下禁忌证：PDA依赖型先天性心脏病，使用前24小时内发生活动性出血，如Ⅲ度以上颅内出血或胃肠道出血，血小板≤60×10⁹/L，未经治疗的确诊或疑似感染、坏死性小肠结肠炎、肾功能损害（血肌酐≥1.5mg/dl），以及达到需要换血标准的严重高胆红素血症。

2.布洛芬

临床可用静脉给药和口服给药2种制剂，推荐剂量为首剂10mg/kg、第二剂5mg/kg、第三剂5mg/kg，每剂间隔时间为24小时。荟萃分析研究发现采用口服大剂量（首剂20mg/kg、第二剂10mg/kg、第三剂10mg/kg），PDA关闭率可增加至89%。布洛芬相对于吲哚美辛，引起肠系膜、肾脏和脑血管收缩的程度较弱。

药物干预是治疗hsPDA最常用的方法，建议在出现心功能衰竭前给予治疗。部分患儿第1个药物疗程干预效果不佳，可能由于胎龄较低、产前未进行皮质类固醇治疗、呼吸窘迫的严重程度增加及宫内炎症等因素引起前列腺素活性增加。临床研究数据显示，重复第2个药物疗程后PDA仍可有40%的关闭率。

（三）手术治疗

足月儿PDA口服药物治疗无效，因此对于hsPDA足月儿，以及2个药物疗程治疗无效或禁忌使用药物的hsPDA早产儿，可考虑手术结扎。