第五章　儿童肾脏病理概要

第一节　概述

肾穿刺活检病理诊断是绝大多数肾脏病确诊必不可少的手段之一，儿童肾脏病也不例外。其意义在于明确肾脏病的病理类型、病情变化、病变的严重程度，从而为临床治疗方案的准确制定和调整、疾病预后的判断及发展规律的探究提供可靠的依据。

肾穿刺活检自20世纪50年代初以来已成为肾脏疾病病理诊断的金标准，是获取关键信息的首选方法。但是，肾活检是一种具有潜在风险的侵入性手术，只有在需要通过肾组织做出可能影响治疗、提供疾病进展或预后信息的明确诊断时，才推荐进行肾活检。如果穿刺对患者的潜在风险超过获取肾组织可能带来的益处，应避免活检。

肾穿刺活检的适应证包括急性肾炎综合征、急进性肾炎综合征、原发性肾病综合征、部分急性肾损伤、无症状性持续性蛋白尿、反复发作的镜下或肉眼血尿、隐匿性或迁延性肾炎、遗传性肾脏病、不明原因的慢性肾功能不全等。已知或疑似系统性红斑狼疮或其他继发性肾炎如血清乙型肝炎病毒抗原阳性的患者出现血尿或蛋白尿，无论血肌酐水平是否升高，一般都应进行活检以明确病理改变，并指导后续治疗。此外，之前做过活检的狼疮肾炎患者也可以在重复活检中获益，以评估肾脏疾病的活动性并指导治疗。移植肾出现肾功能明显下降但病因不明、对移植肾排斥反应治疗效果不好、难以决定是否切除移植肾及怀疑移植肾出现原有肾脏病复发时亦应进行肾活检。

任何可能增加术后大出血风险的因素都是肾穿刺活检的禁忌证，包括未控制的高血压、使用抗凝剂、使用抗血小板药物等情况。有禁忌证存在的情况下应该采取相应的措施减少风险后再予以穿刺。对不可逆的晚期慢性肾脏病患者，穿刺活检一般不能获得有意义的信息，通常应避免进行穿刺。肾积水患者在梗阻逆转之前也不应进行活检。两种绝对禁忌证是在针头插入部位有活动性肾脏感染或皮肤感染，这些情况会增加败血症的风险。

肾穿刺活检潜在的并发症包括出血、动静脉瘘形成和感染等，程度从轻微至严重不等。出血是最常见的并发症，以腹膜后血肿和肉眼血尿最常见。其中，腹膜后血肿见于11%～18%的儿童肾穿刺患者，但需要输血或手术等进一步处理的比例非常低。出血的原因包括：肾脏的血管丰富；肾脏位于腹膜后深处，很难通过压迫止血；穿刺针较大；尿毒症和高血压等因素增加了出血的风险。为了减少并发症的发生，应严格遵守肾穿刺活检的适应证和禁忌证；严格控制患者血压；减少出血的风险因素；严格无菌操作，避免在有感染迹象的区域穿刺。

经皮肾穿刺活检通常在超声或CT引导下进行，目前国内都采用前者。对于年龄稍大且能够配合的儿童，应于术前进行指导性谈话以解除患儿的恐惧感，给予示范手术动作，并指导其练习呼吸动作。对于年龄较小或无法配合的儿童，术前可予以镇静。患儿常规取俯卧位，由于腹胀、腹水或插管等原因不能保持俯卧的患者可采用侧卧位或坐位。俯卧时，需要在患者腹部下方垫枕头等予以支撑，将肾脏提升到更接近背部表面的位置。穿刺部位通常选择左肾或右肾的下极。左肾没有其他器官妨碍组织的获取；但在脾大的情况下，可能对脾造成损伤。右肾的一部分位于肝下方，要注意避免在术中穿到肝组织。因此，应充分评估两侧肾脏的具体情况后选择在哪一侧穿刺，一般取右肾下极为穿刺点。操作时常规消毒，铺巾，在超声引导下以1%利多卡因局部浸润麻醉到肾被膜外，采用16G穿刺活检针，设置好取材长度，从穿刺点进针斜向肾下极，穿刺路径应避开血管及集合系统，当活检针到达肾被膜时，稍微下压形成凹迹，快速弹射活检针，根据取出组织的情况确定穿刺次数。

肾穿刺样本通常为1～3条组织，大小为（1～2）mm×（1～1.5）cm，以肾皮质为主或含皮质和髓质部分。将穿刺组织合理分割送检可以最大限度地发挥肾穿刺的作用。因此，掌握相关方法非常重要。不同数量穿刺组织的分割方法有所不同（图5-1）。分割应在低温的蜡板上尽快进行并正确保存及送检，以保证组织结构完好。用于做电镜检查的样本应及时放入预冷的固定液并置于0～4℃环境中固定，样本中应保证含有至少1个非球性硬化的肾小球，最好有2～3个。一般从肾皮质区切取大小约1mm的组织2～3块，避免选择肾被膜下的皮质，因为此处对缺血较敏感，易出现硬化的肾小球。

图5-1　肾活检组织的分割方法

A：1条肾组织的分割方式；B：2条肾组织的分割方式；C：3条肾组织的分割方式。左侧为肾皮质端，右侧为肾髓质端。LM：光镜；IF：免疫荧光；EM：电镜。

肾穿刺活检标本的病理检查包括三方面内容：光镜检查、免疫学检查和电镜检查。三者相辅相成，对疾病的判断不可或缺。目前，前两者是必检项目，电镜检查由于部分单位认识不足或者条件所限而成为选择性送检项目，这种做法非常不可取。一方面，电镜对于细微病变的观察是光镜望尘莫及的；另一方面，电镜对于部分病变的判断和确诊具有决定性作用，例如足突融合程度的判断，薄基底膜肾病、Alport综合征、致密物沉积病、伴有特殊结构形成的肾病等疾病的诊断。资料显示，约20%的肾活检病理在缺乏电镜检查的情况下无法明确诊断，而且几乎都是肾小球疾病。这个比例在儿童肾活检中可能更高。因此，如果一定要舍弃部分病例不送检电镜，笔者认为只能是一部分肾小管间质病变，凡可能涉及肾小球病变的穿刺标本都应该常规送检。

儿童常见肾病谱与成人有所不同。儿童中IgA肾病、过敏性紫癜肾炎、微小病变肾小球病、局灶节段性肾小球硬化症、遗传性肾脏病等发病率较高，而膜性肾病、糖尿病肾病、特殊蛋白沉积病等比较少见。同一疾病在儿童与成人的病理表现基本相同，只是儿童肾脏病在病理学上的严重程度和复杂程度常较成人更轻。此外，由于儿童尤其是低龄儿童的肾脏仍处于发育阶段，因此，有时需结合年龄对病变做出判断。例如，薄基底膜肾病的诊断就需结合不同年龄段儿童的肾小球基底膜厚度来确定，肾小球直径的判断也需结合年龄进行。

本章主要从光镜特征、免疫荧光和电镜特征三方面对儿童中常见或特征性肾脏病的病理特征进行简要论述，包括肾小球疾病、肾小管和肾间质疾病、血管性疾病肾损伤、遗传性肾脏病中的部分疾病。