第二节 DRG的发展简介
DRG 的国际发展简介
DRG系统最早由耶鲁大学Robert B.Fetter及其团队于20世纪60年代研发，最初用于监管医疗机构服务质量和利用效率。20世纪70年代末，美国新泽西州将DRG用于支付制度试点改革（DRG prospective payment system，DRG-PPS），并在取得良好成效的基础上，于1982年被用于美国老年医疗保险和救助体系（medicare&medicaid services）的付费方式中。DRG-PPS实施后，美国老年医疗保险在控制医疗住院费用过快增长方面取得了一定成效。此后，陆续被澳大利亚、欧洲，及亚洲部分地区引入，在世界范围内广泛应用。
DRG在国际的推广和应用，分为两类：一类是部分国家或地区将研制优化和使用成熟的他国版本引入后进行本土化，转化为符合本国或地区卫生服务体系需求和特定疾病谱的病组系统，具有代表性的为澳大利亚、德国等；另一类则以DRG的核心思想为基础，创建综合考虑医疗结构、过程和结果相关指标的病例组合体系，如英国的卫生资源分组法（healthcare resource groups，HRG）。
DRG 在国内的研发和发展
北京是我国第一个成功开发并系统应用DRG的地区。早在20世纪80年代末，北京市就成立了医院管理研究所，研究所在全国率先开展以北京10所大型综合医院为研究对象的DRG研究，该研究耗时4年多，并收录形成《DRG在北京地区医院管理可行性研究论文集》。当时，由于我国住院病案首页制度尚不完善、信息技术尚不发达，缺少开展DRG分组方案所需的电子化病案数据，因此未能开发出分组系统，但此次的尝试为未来DRG在我国的发展奠定了重要的工作基础。
21世纪初，覆盖我国全民的社会医疗保障制度的建立，从需求角度呼唤科学的付费管理方法出台。在市政府各有关部门的大力支持下，北京市重启DRG-PPS研究工作，由北京医院管理研究所的老一代研究者与中青年专家联手组成DRG-PPS课题组。课题组细致研究了美国AP-DRG和澳大利亚AR-DRG的分组原理和方法，采用北京市12家大型医院的70万份病历首页信息，初步开展对DRG分组器的模仿和验证工作。在此期间，北京市各级各类医疗机构的医院信息系统快速发展，住院病案首页报告采集制度也逐步完善。2006年，北京市卫生局联合北京市人力资源和社会保障局、北京市发展与改革委员会、北京市财政局共同建立了DRG-PPS项目政府联席会议制度，设置DRGPPS项目推进工作办公室，负责组织管理北京市DRG-PPS的研究和应用工作。同年，DRG-PPS项目组完成了北京地区病案首页信息的标准化工作，对病案首页相关变量进行了标准化定义，根据病例组合“最小数据集”的原则开发了病案首页的附页；完成了国际疾病分类编码 ICD-9和 ICD-10北京临床版的开发。至此，DRG系统开发所需数据问题得以解决。
2008年底，BJ-DRG分组方案研发成功并被开展应用，中国DRG研究完成了从借鉴国际经验到本土化的蜕变。2014年，国家卫生计生委医政医管局在BJ-DRG基础上等效建立了CN-DRG，为持续维护CN-DRG分组方案，提高DRG基础数据质量，加强CN-DRG推广和应用，2015年，国家卫生计生委医政医管局委托北京市公共卫生信息中心承担国家DRG质控中心职能。国家DRG质控中心开发了省级DRG住院医疗服务绩效评价平台（试用版），并无偿提供给协作组各省（区、市）卫生计生委使用，在32个省（自治区、直辖市）开展了DRG经验交流和业务培训，为推进DRG在中国的应用与发展打下了坚实的基础。
随着DRG在医疗服务管理和医保付费中应用的逐渐普及，国内相继出现了不同团队研发的多个分组系统，包括：原国家卫生计生委财务司委托原国家卫生计生委卫生发展研究中心研发的C-DRG；上海申康医院发展中心利用市级医院临床信息共享项目研发的申康版DRG；国家卫生健康委基层卫生健康司应用于7省18市县新农合和城乡居民支付和管理的CR-DRG。
2018年，国家医疗保障局统筹DRG付费改革，于2019年成立了DRG付费国家试点技术指导组。DRG付费国家试点技术指导组在BJ-DRG、CN-DRG、C-DRG和CR-DRG基础上形成了CHS-DRG，并将其应用于全国30个试点城市的模型运行和实际付费。
DRG在国内的应用
DRG分组过程是把不同的病例按照临床过程相似、资源消耗相近的原则进行分类，所以，DRG的分组过程实际上是病例的“标准化”过程，经过DRG分组后，同一个DRG中的病例具有良好的可比性，可以对不同服务提供者的服务绩效进行比较。因此，DRG在国内主要应用于医疗服务绩效评价和医保付费管理两方面。
2008年，北京市以BJ-DRG为基础开发了一套住院医疗服务绩效评价指标体系，包括能力、效率和医疗安全3个维度，用于北京市二级及以上公立医院绩效评价。2010年，北京市卫生局在全国医管工作会议上介绍了应用BJ-DRG评价医院的经验，受到卫生部领导及全国同行的广泛关注。从2011年9月开始，卫生部医管司在6大城市先后组织培训，推广北京市DRG的管理经验，听众覆盖全国32个省（区、市）的800多家三级甲等医院，同年，北京开始采用这套评价指标体系开展北京地区的临床重点专科评价。
2015年，国家卫生计生委按照全国临床重点专科中期评估和审核验收的目标医院要求，应用CN-DRG分组方案对全国各省（区、市）90家医院上报的2010年和2013年住院病案首页信息进行了分组和绩效分析，从医疗服务能力、医疗服务效率、医疗安全三个维度对14个临床重点专科医院的发展现状进行评价。
2016年起，国家卫生计生委采用医院质量监测系统（hospital quality monitoring system，HQMS）中700余家医疗机构的住院病案首页数据，基于CN-DRG的医疗服务绩效分析评价方法，对各医院的诊疗服务范围、收治病例的技术难度、医疗服务效率、医疗服务安全和质量等方面进行了评价，每年的评价结果均收录于《国家医疗服务与质量安全报告》并出版。
2019年，《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发〔2019〕4号）和国家卫生健康委《关于加强二级公立医院绩效考核工作的通知》（国卫办医发〔2019〕23号），均将DRG评价指标体系中“低风险组病例死亡率”，针对绩效评价部分的考核指标使用病例组合指数（case mix index，CMI）进行了调整。
在医疗付费管理方面，2011年，北京市人力资源和社会保障局在全国率先启动了DRG付费试点工作，试点覆盖6家三级综合医院，涉及BJ-DRG的108个DRG组病种组的本市参保人员，按照2010年北京市三级综合医院诊治同一病种分组医保患者的次均费用按月预付。2013年，北京市卫生局在平谷区启动了新农合综合付费方式改革试点，收到了良好的效果，实现了医院收入不减、患者负担减轻、医保基金可控的多方共赢的目标。同年，云南省楚雄州禄丰县开展了“农村版”DRG预付费试点。2015年，云南省玉溪市以第三人民医院为试点，以CN-DRG为基础，也开展了DRG付费方式改革，并完善了相应的监管制度和考核制度，取消了总额控制和次均控制。
2017年6月，广东省深圳市、新疆维吾尔自治区克拉玛依市、福建省三明市，以及福建省医科大学附属协和医院、福州市第一医院和厦门市第一医院，一共3个城市的公立医院和3个省市级医院宣布同步开展以国家卫计委卫生发展研究中心的C-DRG收付费系统为基础的试点工作。
2017年，《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）要求推进疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点工作，探索建立DRG付费体系。2018年12月，国家医疗保障局办公室下发《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》（医保办发〔2018〕23号），要求各省积极推动和参与DRG付费国家试点工作，推荐1～2个城市作为国家试点候选城市。2019年6月，国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局联合印发《关于按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》（医保办发〔2019〕34号）确定30个城市作为DRG付费国家试点城市，并明确按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，确保完成各阶段的工作任务，确保2020年模拟运行，2021年启动实际付费。试点三年期间，国家医保局成立了DRG技术指导组，在BJ-DRG、CN-DRG、C-DRG和CR-DRG基础上形成CHSDRG，并发布了相关技术规范和分组方案；与中华医学会联合开展了ADRG临床论证工作；完成了试点城市DRG试点的评估工作。
除以上两方面，在我国，DRG还被应用于医院评审、医院精细化管理等工作，云南、湖北等省份先后引入基于CN-DRG的评价指标，将其用于本省的医院等级评审、医院日常监管。原广东省卫生计生委以CN-DRG为基础，加强了病案编码人员培训、住院病案首页直报要求和数据质控，并将医院质量安全指标和DRG相关指标结合，开展基于数据的精细化管理。
2014年，北京市医管局运用DRG绩效评价指标进行22家市属医院的绩效考核，除住院绩效评价指标体系的指标外，还创新地将DRG组有效占比、住院病案质量作为考核指标纳入，考核结果与医院院长考核结果挂钩。
2021年10月，国家卫生健康委印发《三级医院评审标准（2020版）》（国卫医发〔2020〕26号），评审标准共3个部分101节，设置448条标准和监测指标，在第二部分“医疗服务能力与质量安全监测数据部分”中，将DRG评价作为“医疗服务能力”评价的重要内容，评价指标包括DRG组数、CMI、DRG时间指数、DRG费用指数，将低风险组患者住院死亡率作为“医疗质量指标”之一。
（陈 吟、付婷辉、郭默宁）