第二节　医联体的发展历史

一、医联体的发展历史

全世界最早成立的医疗集团是美国梅奥医疗集团，历史最早可追溯到19世纪中期。1864年梅奥医生在明尼苏达州罗切斯特市创建了一个以救治美国南北战争伤员为主的诊所。经过长期的发展，成为全球最著名的梅奥医疗集团或梅奥诊所。梅奥诊所（Mayo Clinic）是世界著名的私立非营利性医疗机构。梅奥虽被称为“诊所”，但实际上是一家拥有悠久历史的综合医疗集团公司。

从20世纪80年代开始，我国部分地区就开始了医联体建设的探索，20世纪90年代初期有关医联体的研究成果即见诸国内文献，但是数量偏少。在国内，严格意义上讲，医联体的历史不长，是从医疗集团、医院托管模式和股份制形式逐步演变而来。

我国的医疗集团起步于20世纪80年代末、90年代初，比较有名的应属上海申康医院发展中心。上海申康医院发展中心成立于2005年9月，下属28家市级医院。除了国有医疗集团外，还有数十家民营医疗集团。这些医疗集团的特点是实现了资产、人事、收入等统一管理。

2009年11月7日，江苏省镇江市作为国家首批医疗制度改革试点城市，整合市内所有的公立医疗资源，率先成立紧密型的江苏康复医疗集团和松散型的江滨医疗集团。其中，江苏康复医疗集团是以资产为纽带，集医疗、教学、科研、预防、保健于一体的大型社会公益类事业法人单位，承担镇江市政府办医职能，负责市级公立医疗机构国有资产的投资、运营和管理，由镇江市第一、第二、第四人民医院和第一人民医院新区分院，以及11家社区医疗服务中心组成。集团以探索建立“产权明晰、责任明确、政事分开、管理科学”的现代医院管理制度为目标，以提高医疗服务质量和水平、提高医务人员积极性、提高社会满意度以及降低医疗服务成本和费用为核心。以推进管理体制和运行机制改革为先导，逐步推进学科建设、服务标准、后勤保障、物资配供、信息建设和社区管理等的一体化综合改革［2］。

近年来，随着我国医疗卫生体制改革的深入，有关医联体建设研究的文献迅速增加。医疗联合体是国家“十二五”规划的重大举措之一，从2011年开始在中国推行。同年上海卢湾区人民政府开始尝试建立“医疗联合体”，随后全国其他地区也陆续开始建设各种类型的医疗联合体［1］。

2012年11月17日，由郑州大学附属郑州中心医院联手二级医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心等44家医疗机构组成的不同隶属关系的“郑州大学附属郑州中心医院区域医疗联合体”在国内率先成立。

2013年年初，国内已启动了医疗联合体的试点建设工作，以大型公立医院的技术力量带动基层医疗卫生机构能力提升与共同发展，同时形成倒逼机制，促进相关部门完善管理、补偿、运行、监管等配套政策［3］。

2013年3月，北京市以朝阳医院、友谊医院和世纪坛医院为核心建立了三家医疗联合体。2014年，北京国资公司投资设立首都医疗集团，是由光大金控资产管理有限公司战略入股的一家医疗健康产业投资控股平台。首都医疗集团作为市属国企办医的排头兵，兼具国有资产的公共性、公益性和作为市场主体的高效性、灵活性两大优点，同时弥补了传统公立医院和民营医疗机构的不足，正在努力成为充满活力和希望的“第三类医疗机构”。

2014—2021年，我国各种类型的医联体建设，如雨后春笋般拔地而出、蓬勃发展。2014—2016年，新疆维吾尔自治区人民医院与新疆医科大学第一附属医院，在自治区卫生健康委的指导下，分别成立了各自的新疆维吾尔自治区远程医学分中心，搭建各自的远程医疗协作网面向全疆辐射，把自治区级的医疗技术向全疆地市县辐射，开展远程医疗工作。2017年4月26日，《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔2017〕32号）［4］出台，全国各地掀起了一波医联体建设高潮，全国各地的省部级医院纷纷成立远程医学中心，建设各种类型的专科联盟与远程协作网络。如贵州省卫生健康委牵头建设覆盖全省的远程协作网，北京积水潭医院特许经营的积水潭国际骨科医院、我国西部首个省级眼科医院——四川眼科医院等。

二、国内外医联体的发展类型

（一）中国的医联体发展类型

1.我国“十二五”期间，涌现出了各种类型的医联体，按照医联体内医疗机构之间合作的紧密程度划分，大致可划分为紧密型和松散型。

（1）紧密型医联体：常见于医疗集团发展模式和股份制联合发展模式。医疗集团模式，是指集团内部各成员之间，实行人、财、物等统一集约化管理，业务功能按照层级严格划分。股份制联合发展模式，一般常见于牵头医院入股，对二级医院或社区医院实行控股或托管，牵头医院主导业务发展，经营收入按股份多少分成。

（2）松散型医联体：这种医联体不改变各成员原有的行政隶属关系，保留各自的人、财、物管理和经营管理权力，仅是在医疗技术、人员培训、科研项目等业务层面的合作与帮扶，实行有偿或无偿服务，牵头医院支持和帮助加盟医院的学科发展和技术水平的提高等。

2.按照牵头医院在国内的综合影响力及在医疗行业内的地位和级别，可划分为四种类型的医联体。

（1）国家级大型医联体：该种类型的医联体，一般指国家级医院以其某一国内优势学科领先突出地位，发起并建立全国范围内的专科联盟。2013年5月31日，首都医科大学附属北京儿童医院发起并成立北京儿童医院集团，各级儿童医疗单位共同组成了紧密型医疗联合体。集团目前共有18家省级成员单位，并以这些单位为区域中心，在各地区发展基层儿童医疗联合体，建立全国范围的儿童医疗健康服务网络，借助远程会诊平台开展医疗服务和业务指导等工作。该平台依托集团专家及其诊疗技术优势，在“全国儿科是一家”的宗旨下，坚持“专家共享、临床共享、科研共享、教学共享”的理念，力求使患者在当地就能享受到集团的优质医疗服务，帮助集团内外各家医院解决疑难病例，并推动其儿科诊疗水平的提升。

（2）省级医联体：这种类型的医联体，一般指在一个省级地域内由某一家省级医院牵头，发起成立的由省内地市级医院、县级医院等医疗机构组成的医联体，利用省级医院综合实力向地市级和县级医院提供技术支持和指导服务等。

（3）地市级医联体：这种类型的医联体，一般指在一个地区或某一辖区内由某一家综合实力较强的三级甲等医院牵头，发起成立的由县级医院、乡镇卫生院等医疗机构组成的医联体，利用其综合技术实力向县级医院、乡镇卫生院等医疗机构提供技术支持和指导服务等。

（4）县级医联体：这种类型的医联体，一般指在一个县域区域内由县级医院牵头，发起成立的由乡镇卫生院、村卫生室等医疗机构组成的医联体，面向乡镇卫生院、村卫生室开展全科医师培训和技术指导服务。

（二）国家倡导建设的四种医联体类型

2017年4月26日，《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔2017〕32号）发布，文件中明确提出了建设四种主要形式的医联体［4］。

1.在城市主要组建医疗集团

在设区的市级以上城市，由三级公立医院或者业务能力较强的医院牵头，联合社区卫生服务机构、护理院、专业康复机构等，形成资源共享、分工协作的管理模式。在医联体内以人才共享、技术支持、检查互认、处方流动、服务衔接等为纽带进行合作。

2.在县域主要组建医疗共同体

重点探索以县级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础的县乡一体化管理，与乡村一体化管理有效衔接。充分发挥县级医院的城乡纽带作用和县域龙头作用，形成县、乡、村三级医疗卫生机构分工协作机制，构建三级联动的县域医疗服务体系。

3.跨区域组建专科联盟

根据不同区域医疗机构优势专科资源，以若干所医疗机构特色专科技术力量为支撑，充分发挥国家医学中心、国家临床医学研究中心及其协同网络的作用，以专科协作为纽带，组建区域间若干特色专科联盟，形成补位发展模式，重点提升重大疾病救治能力。

4.在边远贫困地区发展远程医疗协作网

大力发展面向基层、边远和欠发达地区的远程医疗协作网，鼓励公立医院向基层医疗卫生机构提供远程医疗、远程教学、远程培训等服务，利用信息化手段促进资源纵向流动，提高优质医疗资源可及性和医疗服务整体效率。

（三）国际医联体经验

自20世纪70年代以来，世界各国均积极探索合理配置卫生资源的有效途径，对以美国、英国、新加坡三国为代表的医疗联合体模式进行了分析，为我国发展医疗联合体提供了可借鉴的经验。

1.美国模式

2010年，美国将责任保健组织（accountable care organizations，ACO）引入医疗保险中［5］。ACO这一概念于2006年由达特茅斯学院的专家提出，其主张组建以初级保健医师为核心的医疗联合体［6］。通过ACO，各类医疗机构及执业医师或融为一体，或寻求一致的经济利益进而加强合作与协调。这就是美国医疗联合体的模式。

（1）美国模式的不足

1）美国医疗机构为私营性质，因此较小的机构难以投入大量的资金用以建设信息系统和其他基础设施，小型医疗机构易被排除于ACO之外，并可能导致新一轮竞争危机。

2）过分依赖于市场机制的调节作用，强强联合易形成医疗行业垄断，导致卫生费用超出可控范围［7］。

（2）美国模式的优点

在探寻卫生服务体系整合的过程中，通过共享结余项目、基于不同治疗阶段的捆绑支付（bundled payments for episodes of care）、总额预付（globe budget）或部分封顶（partial caps）等方式始终进行支付方式改革的探索［8］。

2.英国模式

英国及其卫生行政部门为适应医疗服务市场的发展，组织单个、分散的医院，形成医院托拉斯，其仍属于公立部门，作为独立的法人实体存在，在资金、管理和人事等的决策上拥有较大的自主权［9］。医院托拉斯的组织形式分为两种类型：一种是地区性卫生服务全方位覆盖的形式，包括初级、二级和部分三级卫生服务；另一种是覆盖某一区域某一层次的形式［10］。

（1）英国模式的不足

1）未实行全方位、纵向覆盖的医院托拉斯认为，由于患者皆流向了社区，英国医疗改革的最大受益者为全科医生［11］，各层级医疗机构未能在如何合理分配患者的问题上达成一致。

2）英国模式一个最大的问题是医疗机构的逐级转诊效率较低，严重影响了疾病的快速救治。

（2）英国模式的优点

1）政府对医院的管办职能进行分离，利于政府及医疗机构等各司其职。

2）医院托拉斯在决策上有更多的自主权，有利于避免碎片化管理，有效促进医疗联合体的整体发展。

3）由各利益相关者组成董事会，其中包括消费者代表和政府代表，促使决策过程及结果体现各方利益。

3.新加坡模式

新加坡卫生服务集团（Singapore Health Services Group）负责东部地区，由4所公立医院、4所专科医院及7个联合诊所组成［12］；国家卫生保健组织（National Health Care Organization）负责西部地区，由4所医院、2所专科医院及9个联合诊所组成。两大医院集团完全由国家卫生部控股，集团内每个公立医院均是拥有法人地位的独立公司，实行企业化运作［13］。

（1）新加坡模式的不足

企业化运作模式赋予了医疗集团较大的经营自主权，但运行不当则易导致医疗机构过分逐利、社会公益性缺失，不利于群众的看病就医活动。

（2）新加坡模式的优点

1）金融、法律、零售等关于运营医疗集团的相关行业专家融入董事会，指导集团内各职能部门的运作，有效促进医疗集团的整体发展。

2）通过鼓励医院达到国家及国际的评价标准、集团内部实现医疗信息共享、增加医学生招收数量及招募海外医师等方式，促进医疗集团卫生服务水平的全面提升。