第一章　解剖与影像检查方法

第一节　腕关节解剖

腕关节的解剖结构精细复杂并常有变异，会对损伤的诊断造成一定困难，因此熟练掌握腕关节解剖是影像学正确诊断腕关节损伤、临床选择恰当治疗方案的基础。腕关节包括骨性结构（尺、桡骨远端、腕骨、掌骨）、韧带、三角纤维软骨复合体、肌肉肌腱以及相关的神经血管结构等。

一、骨性结构

腕关节的骨性结构由尺、桡骨远端、8块腕骨及5块掌骨的基底部组成（图1-1-1-1～图1-1-1-4），包括远端桡尺关节、桡腕关节、腕中关节、腕骨间关节及腕掌关节。远端桡尺关节，即下尺桡关节，由尺骨远端及桡骨远端乙状切迹组成。桡腕关节由桡骨远端及尺骨远端与近排腕骨，包括舟骨、月骨、三角骨形成关节。桡骨远端有两个关节窝，分别与舟骨及月骨直接相关节；尺骨头与月骨和三角骨通过三角纤维软骨复合体分隔而间接形成关节。此外，豌豆骨在腕部前方与三角骨构成一个滑膜关节，即豆三角关节。远排腕骨，包括大、小多角骨、头状骨及钩骨，与近排腕骨形成腕中关节，其远端与5块掌骨的基底部构成腕掌关节。此外，相邻的腕骨之间构成腕骨间关节。

（一）平片

腕关节X线片见图1-1-1-1。

（二）CT

1.横轴位见图1-1-1-2。

2.冠状位见图1-1-1-3。

3.矢状位见图1-1-1-4。

舟骨是近排腕骨中最大的腕骨，是近排腕骨与远排腕骨之间重要的生物力学连接，由近极、腰部及远极组成。舟骨主要由桡动脉分支进入远极逆行供血，而近极完全依靠髓内动脉供血，这种特殊的逆行供血系统使得舟骨骨折后容易发生不愈合以及近极的缺血坏死。月骨近端与桡骨相关节，桡侧及尺侧分别与舟骨及三角骨形成关节，月骨的远端关节面存在解剖变异，可分为两种类型（图1-1-1-5）：1型月骨远端只与头状骨之间形成关节，而2型月骨远端除与头状骨形成关节外，尚存在一个比较小的关节面与钩骨形成关节。在一项尸体研究中，6 5%的研究对象可见2型月骨，且2型月骨具有较高概率会发生钩骨近端软骨下的骨质改变，并引起腕关节尺侧疼痛。

二、韧带

腕关节韧带按照解剖部位分为掌侧韧带和背侧韧带，无论是掌侧韧带和背侧韧带，按照韧带起止点可分为内在韧带（intrinsic ligaments）和外在韧带（extrinsic ligaments），二者共同维持腕关节的稳定性。内在韧带是位于腕骨之间的韧带，即韧带的起止点均位于腕骨，分为腕骨间韧带、掌侧内在韧带和背侧内在韧带。内在韧带较柔软，不如外在韧带坚硬，易损伤，但不易发生韧带间撕裂。外在韧带是位于前臂和腕骨之间的韧带，即韧带起自前臂远端、插入腕骨的韧带，可分为掌侧和背侧。外在韧带较内在韧带坚硬脆弱，易发生韧带间撕裂。掌侧外在韧带是维持腕关节稳定的重要结构。

腕骨间韧带又分为近排腕骨间韧带和远排腕骨间韧带（图1-1-1-6），前者包括舟月韧带（scapholunate ligament，SLL）和月三角韧带（lunotriquetral ligament，LTL），后者包括大小多角骨间韧带（trapeziotrapezoid ligament，TTL）、小多角骨头状骨间韧带（trapezocapitate ligament，TCL）、头钩骨间韧带（capitohamate ligament，CHL）。其中最重要的两条内在腕骨间韧带为SLL和LTL，分别连接舟骨与月骨和月骨与三角骨，分隔桡腕关节和腕中关节。月骨通过韧带结构与舟骨和三角骨相连，从而使近排腕骨能够保持同步运动；骨间韧带的中断会导致近排腕骨运动不同步，进而产生腕关节的不稳定。

SLL是连接于舟骨尺侧和月骨桡侧关节表面的韧带结构，矢状面呈“C”字形，在组织学和功能学上分为掌侧部、背侧部及近侧部（膜部），其中，掌侧部及背侧部为真正的韧带结构，近侧部（膜部）则是由纤维软骨构成。SLL背侧部及掌侧部呈带状，背侧部是重要的稳定结构，远端与背侧腕间韧带融合，而掌侧部相对较薄，其月骨附着端位于长桡月韧带的背侧。近侧部（膜部）连接于舟骨尺侧面与月骨桡侧面的关节软骨，是SLL最薄弱的部分，容易发生退变性穿孔。

相比于SLL，LTL较长，且形态更接近于“V”字形，在解剖上也分为掌侧部、背侧部及近侧部（膜部）。背侧部由横向的纤维束组成，是真正的韧带结构，被背侧桡腕韧带所覆盖；掌侧部由横行的纤维束组成，并且与尺头韧带相互交织，相比于背侧部，掌侧部更厚且具有更重要的功能，也是最重要的稳定结构；膜部也主要由纤维软骨组成。

（一）掌侧韧带

1.掌侧内在韧带

包括舟月韧带、月三角韧带、远排腕骨间韧带和掌侧骨间韧带（palmar intercarpal ligament）。

掌侧骨间韧带连接近排腕骨与远排腕骨的掌侧，主要包括舟骨大小多角骨韧带（scaphotrapeziotrapezoid ligament）以及呈倒“V”形结构的弓状韧带（arcuate ligament）（图1-1-1-7）。舟骨大小多角骨韧带分别起自舟骨远极的桡侧和尺侧的皮质，分别向远端连接于大多角骨的掌侧、桡侧面形成“V”形的舟骨大多角骨束，以及连接于小多角骨的掌侧面形成线状的舟骨小多角骨束。弓状韧带由舟头韧带（桡侧支）和三角钩头韧带（尺侧支）组成，二者呈桥状连接在腕骨之间，对维持腕中关节的稳定性起重要作用。舟头韧带（schaphocapitate ligament，SCL）起自舟骨远极，向尺侧斜行走行，止于头状骨掌侧的骨皮质，SCL的走行方向平行于桡舟头韧带。三角钩头韧带（triquetrohamatecapitate ligament，THCL）起自三角骨的远端及桡侧，斜行走行，越过钩骨掌侧面，最后插入头状骨尺侧面的骨皮质，也有少数人群中可见部分纤维连接钩骨。月骨与远排腕骨之间没有直接的韧带连接，在掌侧，头状骨、月骨与弓状韧带之间存在一个没有韧带结构的间隙，称为Poirer间隙，为薄弱三角区。月骨和钩骨间没有韧带连接，是月骨掌侧脱位的主要原因。

2.掌侧外在韧带

掌侧外在韧带可分为深层（deep layer）和浅层（superficial layer）韧带。

（1）外在韧带深层：

包括桡侧的桡舟月韧带（radioscapholunate ligament，RSLL）、短桡月韧带（short radiolunate ligament，SRL）和尺腕侧的尺月韧带（ulnolunate ligament，ULL）及尺三角韧带（ulnotriquetral ligament，UTL）（图1-1-1-8）。

SRL代表一个增厚的掌侧关节囊，起自桡骨远端掌尺侧，远端止于月骨掌侧。RSLL位于RLTL和SRL之间，起自桡骨远端掌侧舟骨窝与月骨窝之间的骨性突起，远端插入舟月韧带近侧掌侧面，根据以往的研究显示，RSLL不是一个真正的韧带结构，不包含韧带组织，而是来自于远端桡动脉弓的神经血管束。

ULL近端主要起自掌侧远端桡尺韧带，远端插入月骨的掌侧面；UTL位于ULL的尺侧（内侧），主要起自掌侧远端桡尺韧带，远端止于三角骨的掌侧面。

（2）外在韧带浅层：

包括桡腕侧的桡舟头韧带（radioscphocapitate ligament，RSCL）、桡月三角韧带（radiolunotriquetral ligament，RLTL，亦称长桡月韧带）和尺侧的尺头韧带（ulnocapitate ligament，UCL）。此外，位于RSCL、RLTL起始部的桡侧还有一条桡侧副韧带（radialcollateral ligament，RCL），也称为桡舟韧带（radioscaphoid ligament，RSL），起自桡骨茎突的尖部，远端插入舟骨腰部的桡侧面，也有纤维与关节囊融合、插入大多角骨（图1-1-1-8）。RSCL和RLTL属于关节内、滑膜外结构，RSCL位于最桡侧，起自桡骨茎突的掌侧及桡侧，斜行走行，经过舟骨腰部的下方而未连接于舟骨腰部，连接舟骨远极近端骨皮质，与尺头韧带、掌侧舟三角韧带交叉融合，最终一部分纤维止于头状骨的掌侧面。RSCL作为舟骨屈曲时的支点，在舟骨过伸时拉紧，从而抑制舟骨的过度活动，对维持舟骨的稳定性具有重要作用。RLTL是腕关节中最长的韧带，位于RSCL的尺侧，起自桡骨茎突掌侧面，斜行走行连接桡骨远端的掌侧面与月骨的掌侧面，表浅纤维与月三角韧带融合，远端插入三角骨的掌侧面。

UCL在掌侧尺腕部的三条外在韧带中位置最表浅，起自尺骨茎突凹的掌侧面，位于ULL和UTL前方向远端、桡侧走行，与RSCL交叉融合构成三角韧带（deltoid ligament），大约 10% 的纤维连接于头状骨的体部。掌侧外在韧带浅层由远端的桡舟头韧带和尺头韧带构成三角韧带。

3.掌侧混合韧带（miscellaneous ligaments）

包括豆钩韧带（pisohamate ligament）、豆掌韧带（pisometacarpal ligament）和横韧带（transversecarpal ligament）（图1-1-1-9）。

腕关节所有韧带大都是囊内韧带，除了豆钩韧带、豆掌韧带和横韧带。横韧带即腕管屈肌的横行支持带（flexor retinaculum）。豆钩韧带起源于豆状骨，止于钩骨的钩；豆掌韧带起源于豆状骨，止于第5掌骨基底部。尺侧腕屈肌（flexor carpi ulnaris，FCU）、豆钩韧带和豆掌韧带是稳定豆三角关节的重要结构。

（二）背侧韧带

1.背侧内在韧带（intrinsic ligaments）

包括舟月韧带、月三角韧带、远排腕骨间韧带、背侧骨间韧带、舟骨大多角骨韧带（scaphotrapezial ligament）。

背侧骨间韧带（dorsal intercarpal ligament，d ICL），有时也称为背侧舟三角韧带（dorsal scaphotriquetral ligament，dSTL），起于三角骨的背侧结节，向桡侧斜行走行，止于舟骨的背侧，此外，也可见该韧带有纤维连接于大多角骨近端的背侧（图1-1-1-10）。

2.背侧外在韧带（extrinsic ligaments）

只有一条韧带，即背侧桡三角韧带（dorsal radiotriquetral ligament，dRTL），又称背侧桡腕韧带（dorsal radiocarpal ligament，dRCL），起自桡骨远端的背侧，斜行走行，经过月骨的背侧面，最终止于三角骨的背侧结节（图1-1-1-10）。d ICL与dRCL构成一个尖端指向三角骨的“V”形韧带结构。

三、三角纤维软骨复合体

三角纤维软骨复合体（triangular fibrocartilage complex，TFCC）分隔尺腕关节及远端桡尺关节，是维持远端桡尺关节及腕关节尺侧稳定的重要结构。主要包括：三角纤维软骨（triangular fibrocartilage，TFC），类半月板结构，掌、背侧远端桡尺韧带，尺月韧带、尺三角韧带、尺侧腕伸肌腱鞘及尺侧副韧带（图1-1-1-11）。

TFC的桡侧连接于桡骨远端乙状切迹的透明软骨，向尺侧大多分成两束，即近侧束和远侧束，又称为三角韧带，分别连接于尺骨茎突凹和尺骨茎突，两侧束之间被一疏松结缔组织，即韧带间隔物所分隔。TFC位于中央，其掌、背侧边缘分别为掌、背侧远端桡尺韧带，分别起自桡骨远端乙状切迹掌、背侧边缘的骨皮质。类半月板结构主要由疏松纤维组织构成，通常被分成桡尺部、茎突部、侧部和远端插入部；桡尺部与背侧远端桡尺韧带共同起自桡骨远端的背侧，继而沿着背侧远端桡尺韧带的背侧向尺侧及远端走行，与茎突部融合；茎突部是类半月板结构的主要部分，在冠状面常表现为位于尺骨茎突尖端与三角骨尺侧之间、基底沿着尺侧腕伸肌腱鞘、尖端指向桡腕关节的三角形结构，与三角纤维软骨形成一个滑膜间隙，称为茎突前隐窝（或茎突前凹）；茎突部向远端继续延伸，主要止于三角骨尺侧面，也可插入钩骨及第5掌骨基底部的尺侧面。尺月韧带及尺三角韧带主要起自掌侧远端桡尺韧带，向远端分别连接于月骨及三角骨的掌侧。尺侧腕伸肌腱鞘位于伸肌支持带深层，在尺骨远端与尺骨沟构成一个纤维骨管结构，固定尺侧腕伸肌腱，部分纤维参与维持三角纤维软骨背侧的稳定性。

四、肌肉和肌腱

腕关节肌腱主要分为两类，即伸肌腱和屈肌腱。

（一）伸肌腱

伸肌腱被伸肌支持带固定，并被伸肌支持带和垂直间隔从桡侧至尺侧分成6个间室，间室的背侧边界为伸肌支持带，掌侧边界为桡、尺骨远端。

第1间室容纳拇长展肌腱（abductor pollicis longus，APL）和拇短伸肌腱（extensor pollicis brevis，EPB），APL向远端走行止于第1掌骨基底部，主要功能是外展和伸直拇指，而EPB远端插入拇指近节指骨基底部的背侧，主要作用是伸直拇指近节指骨。有些人第1伸肌间室内的APL和EPB之间可能会存在一个薄的隔膜，从而将第1间室分隔成两个腔室，而有研究表明，这种情况在患有De Quervain综合征的患者中更为多见。

第2间室容纳桡侧腕长伸肌腱（extensor carpi radialis longus，ECRL）和桡侧腕短伸肌腱（extensor carpi radialis brevis，ECRB），远端分别止于第2、3掌骨的基底部。

第3间室容纳拇长伸肌腱（extensor pollicis longus，EPL），远端止于拇指远节指骨的基底部，与EPB一起，在第1腕掌关节和第1指间关节水平伸直拇指。第2间室和第3间室之间被桡骨远端的Lister's结节所分隔。

第4间室容纳指伸肌腱（extensor digitorum，ED）和示指伸肌腱（extensor indicis，EI），前者起自肱骨远端外上髁，分成四条肌腱，远端分别插入第2～5指的中节及远节指骨，主要作用是伸腕和伸指；后者起自尺骨的后方，远端插入示指的中节指骨（指背腱膜），主要作用是伸示指。

第5间室容纳小指伸肌腱（extensor digitiminimi，EDM），远端插入第5指的中节及远节指骨底。

第6间室容纳尺侧腕伸肌腱（extensor carpi ulnaris，ECU），起自肱骨外上髁，远端止于第5掌骨的基底部，主要作用是伸腕、使腕内收。

伸肌腱走行过程中发生过两次交叉走行，即近端交叉位于前臂远端1/3水平，APL、EPB与ECRL、ECRB之间发生交叉，远端交叉是指位于腕骨水平、第3伸肌间室远端，EPL与ECRL、ECRB之间发生的交叉。

（二）屈肌腱

屈肌腱分为腕管内走行及腕管外走行两类。其中走行于腕管内、屈肌支持带深部的屈肌腱包括指浅屈肌腱（flexor digitorum superficialis，FDS）、指深屈肌腱（flexor digitorum profundus，FDP）和拇长屈肌腱（flexor pollicis longus，FPL）；走行于腕管外的肌腱包括桡侧腕屈肌腱（flexor carpi radialis，FCR）、尺侧腕屈肌腱（flexor carpi ulnaris，FCU）和掌长肌腱（palmaris longus，PL）。FCR远端插入第2掌骨基底部。FCU与豌豆骨构成Guyon管的尺侧边界，远端插入豌豆骨掌侧面、钩骨及第5掌骨基底部。PL常被取材用于韧带重建，而25%的人群中会缺少PL。

五、神经血管结构

正中神经在腕关节近端走行于FDS与FCR之间，然后在腕管内伴随指屈肌腱走行。腕管是腕掌侧的一个纤维骨管结构，掌侧边界是屈肌支持带，内侧边界是豌豆骨和钩骨钩，外侧以舟骨和大多角骨为界，背侧边界是腕骨，其内主要包含正中神经、FDS、FDP、FPL。正中神经在腕管内的位置、形状以及与屈肌腱的关系根据腕关节位置的不同而发生变化。

正中神经在手部的感觉神经分布于桡侧半手掌、桡侧三个半手指掌面皮肤及其中节和远节指背皮肤，运动神经支配鱼际肌和第1、2蚓状肌。另外，正中神经在进入腕管前或在腕管内出现分叉是一种解剖变异，并且可能和腕管综合征有关，外科医生进行腕管松解术前了解到这种变异非常重要。

尺神经伴随尺动脉走行于Guyon管内，在手部发出分支支配手背尺侧半和小指、环指尺侧半背面皮肤以及小鱼际肌、拇收肌、骨间肌及第3、4蚓状肌。Guyon管，也称为尺管，是位于腕关节掌尺侧的一个三角形的纤维骨管结构，前方以浅层腕横韧带为界，后方由深层腕横韧带（或屈肌支持带）为界，内侧以豌豆骨及豆钩韧带为界，外侧及远端以钩骨钩为界。尺神经在尺管内位置表浅，极易受到外在压迫损伤。尺管根据尺神经分叉可分为3个区域：1区，位于尺神经分叉的近端；2区，尺神经运动支（深支）走行区；3区，尺神经浅支走行区。

六、腕关节新鲜标本断层解剖与MR解剖对照图谱

（一）横断面

腕关节轴位断层解剖与MR解剖对照见图1-1-1-12。

（二）冠状面

腕关节冠状位断层解剖与MR解剖对照见图1-1-1-13。

（三）矢状面

腕关节矢状位断层解剖与MR解剖对照见图1-1-1-14。

A.经过舟骨腰部的矢状位断层解剖标本与MR解剖对照图像，S，舟骨。B.经过三角纤维软骨的矢状位断层解剖标本与MR解剖对照图像，T，三角骨

七、腕关节MRI解剖图谱

（一）横断面

腕关节轴位MRI解剖见图1-1-1-15。

（二）冠状面

腕关节冠状位MRI解剖见图1-1-1-16。

（三）矢状面

腕关节矢状位MRI解剖见图1-1-1-17。

（宫丽华　李文婷　王乃利　白荣杰）