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第二节 乳腺癌根治术或改良根治术后并发症
一、创面出血
【原因】
1.术中止血不彻底 乳腺癌根治术创面较大，损伤小血管较多，若术野广泛渗血、出血，而术中未能仔细电凝或结扎，则易引起术后早期出血。
2.术后由于剧烈咳嗽、呕吐、体位变化、外力作用或负压吸引等原因，使结扎血管的线结滑脱或电凝过的出血点重新出血。
3.肌肉残端渗血 肌肉的渗血有时较隐蔽、弥散、未能够给予重视，一旦术后血压恢复或偏高，肌肉渗血量可能很大。如根治术切除胸大肌时，保留的胸大肌锁骨部广泛渗血，改良根治术切断胸小肌时，引起胸小肌残端渗血。
4.引流管放置不当导致血管损伤 腋窝处引流管若太靠近腋静脉，可造成压迫坏死，或术后的负压将腋静脉吸入引流管造成损伤。此种出血一般在术后1周左右发生。
5.全身因素 患者有血小板减少等凝血机制障碍性疾病或年龄过大且有高血压、动脉硬化、糖尿病等疾病，或长期服用抗凝血药物等，术后可出现创面广泛渗血而发生大出血。
【临床表现】
短期内引流量骤增或12小时引流量超过150ml为可能有活动性出血的征象。若出血量较大，血液凝结成块堵塞引流管，则大量血液积于皮下，使手术区皮瓣呈紫蓝色，皮瓣明显隆起，紧张，切口或缝线处有鲜血溢出，触诊可呈波动感或触及实性凝血块。凝血块液化可形成皮下积液、皮下积血，引起皮瓣坏死，影响切口愈合。皮下积血还易合并感染。严重出血时可发生出血性休克。凝血机制障碍同时还伴有其他部位出血征象。
【诊断依据】
1.术后短时间内排出大量新鲜血。
2.手术区皮瓣呈紫蓝色，皮瓣明显隆起，紧张，切口或缝线处有鲜血溢出，触诊可呈波动感或触及实性凝血块。
【治疗】
1.保持引流管引流通畅，引流不畅者可重新放置引流管。
2.术后出血量少，负压引流通畅，皮下积血较少者可对术区做适当加压包扎，一般出血会自行停止。
3.若出血量较大且不能控制或皮下有大量血块积存，打开切口，清除积血或血块，找到出血点，予以电凝或结扎，止血后放置引流。
4.血管段缩入肌肉内，结扎困难，可给予缝扎，必要时可分开肌肉甚至切断肋骨进行止血。
5.因出血引起出血性休克者，应迅速补足血容量，可予以输血或补充晶体和胶体液。
6.有凝血机制障碍、高血压、动脉硬化、糖尿病等疾病，依据病因及时处理。
【预防】
1.术中止血彻底 术野中小的出血点应仔细电凝止血，内乳动脉穿支压力较高，应结扎止血，腋静脉分支应结扎止血；关闭切口前要冲洗创面，仔细检查有无出血点或未结扎的血管，并用纱布轻擦创面，以发现潜在出血灶。
2.引流管应放置在恰当位置，一般腋窝引流管应放置在腋静脉下方2cm处。
3.术后术野用敷料加压包扎，并使用弹力绷带固定。
4.术前服用抗凝剂的患者应在术前2～3天停用，并检查凝血酶原时间，术后避免血压过高，术前应予以治疗。
二、切口感染
【原因】
1.乳腺外科手术大部分为无菌手术。切口感染的致病源多为患者皮肤和手术室空气内细菌。
2.皮瓣坏死后，皮肤对细菌的屏障作用消失，易发生继发性感染。
3.由于引流不畅所致皮下积液积血易增加感染的几率。
4.全身因素，如患者抵抗力差，营养状况差，有贫血，糖尿病等基础疾病，或其他部位的感染灶的存在。
【临床表现】
乳腺癌术后切口感染很少发生。切口感染后，表现为红、肿、热、痛，伤口引流量增加，引流液混浊，严重者可有发热，外周血白细胞计数升高等全身症状。虽然术后切口感染不多见，但由于手术创面大，切口长，一旦发生感染可致伤口裂开，愈合后留有较大的瘢痕，甚至需要植皮才能愈合。还有，切口感染可明显增加术后上肢淋巴水肿的发生率。切口感染有两种形式，蜂窝织炎和切口化脓。
【诊断依据】
1.切口感染后，表现为红、肿、热、痛，伤口引流量增加，引流液混浊。
2.切口有脓性分泌物，切口裂开。
3.切口分泌物或引流液细菌培养及药物敏感试验，最常见的病原菌为金黄色葡萄球菌。
4.发热，外周血白细胞计数升高等全身症状。
【治疗】
1.术后如发现伤口红肿，应予75%的乙醇纱布湿敷，局部理疗并给予有效抗生素治疗。
2.若已形成脓肿，应切开清创，放置引流。
【预防】
1.手术时严格无菌操作原则。
2.保持引流通畅，防止积血积液形成。
3.注意皮瓣剥离不要太薄，以免皮瓣缺血坏死合并继发感染。
4.术前改善患者营养状况，纠正严重贫血或糖尿病等基础疾病。
5.术前其他部位感染灶给予治疗，术后预防性使用抗生素。
【典型病例】
女性，58岁，以右乳肿块2年入院，右乳外上限质硬肿块大小约3cm×3cm，腋窝及锁骨上下未触及肿大淋巴结，空心针穿刺提示右乳浸润性癌，右乳癌改良根治术后第9天腋窝24小时引流液量为40ml，出现引流管周皮肤水肿伴全身低热，第10天出现高热，皮瓣红肿，血常规提示白细胞12.5×10 9/L，中性粒细胞比率85%，行引流管拔除，切开引流，引流物细菌培养提示表皮葡萄球菌感染，头孢呋辛抗感染治疗3天后患者体温恢复正常，6天后痊愈出院。
三、皮下积液
【原因】
1.手术创面大，术后渗血较多。
术中止血不彻底，术后电凝焦痂脱落，可引起术后创面渗血较多。如未能及时引流出或出血量较大而形成凝血块，液化后可形成积液。
2.引流不畅
引流管过细，侧孔少，易堵塞；引流管质地过软，负压引流后，引流管易塌陷、闭锁；引流管位置不当；术后包扎过紧，或加压不均匀影响引流，可形成分隔积液。
3.淋巴液渗出过多
由于乳房及相关淋巴组织的整块切除而切断了较大的淋巴管，加上腋窝手术后淋巴回流不畅，术后发生淋巴液渗漏，如引流不畅或拔除过早可造成积液。
4.组织未及时愈合
术后过早的肩部活动及深呼吸运动可使皮瓣与胸壁之间产生切力，影响皮瓣与胸壁的贴合，组织愈合延迟，使创面渗出多。
5.合并感染
感染后炎性渗出液增多，多因引流不畅而增加积液。
6.引流管拔除过早
一旦有继续渗出或淋巴管漏，可造成皮下积液。
7.皮瓣保留不适
皮瓣保留过多，切口缝合后皮下留有无效腔，造成积液；保留过少，致使切口缝合后张力过大，造成皮缘缺血、坏死，渗液增加。
8.术后未能保持持续负压引流
负压引流是保证引流通畅和皮瓣与胸壁粘贴的重要手段。如切口缝合不严密造成漏气或负压装置异常不能保证负压，可使皮下积气、积液。
9.无效腔形成
如游离范围大，形成皮下巨大潜在无效腔，胸壁不规则，形成多处无效腔。
10.电刀使用不当
可使脂肪发生液化坏死，受热损伤的组织容易发生渗液。
【临床表现】
皮下积液是乳腺癌术后最常见的早期并发症。由于手术创面大，术后极易发生皮瓣与胸壁之间或皮瓣与腋窝之间积液。皮下积液虽不是严重的并发症，但可延长患者住院时间，并推迟术后综合治疗。皮下积液还可促进其他并发症的发生，如皮瓣坏死、切口感染及延迟愈合、上肢淋巴水肿等。
小范围的积液表现为积液部位肿胀，皮肤张力高，压迫时有波动感。有血性积液者局部呈青紫色。积液范围较大时，表现为大面积的皮瓣浮起，伴有感染者局部有红肿热痛等炎症表现，浮起的皮瓣常伴有血运障碍造成皮瓣坏死。
【诊断依据】
1.小范围的积液表现为积液部位肿胀，压迫时有波动感。积液范围较大时，表现为大面积的皮瓣浮起。
2.诊断性穿刺，可抽出浆液性液体。
【治疗】
1.拔管前如发现皮下积液，应首先保证引流管通畅，伤口适当加压包扎，必要时更换引流管。
2.局限性少量的积液可用注射器抽吸，然后局部加压包扎。如经多次抽吸仍有积液，可考虑局部放置小的引流管继续负压引流数日。
3.如皮下积液过多或面积过大，未拔管者多为引流不畅或位置不当，需更换引流管或调整引流管位置。如已拔管，重新放置引流管，继续负压引流数日。
4.对于顽固性皮下积液者，可用四环素1g溶于生理盐水20ml中，注入积液区，但效果不佳，且能引起剧烈疼痛，故多已放弃不用，可重新放置引流。
【预防】
1.术中彻底止血，减少术后渗血及大量出血。
2.皮瓣缝合前，创面宜用温生理盐水冲洗，以观察创面是否仍存在活动性出血或渗血。
3.彻底结扎上肢进入腋窝的所有淋巴管，以减少淋巴液渗出，尤其腋窝处尽量将淋巴管结扎，而不是电刀烧灼。
4.保持良好有效的引流 选择软硬，粗细适当引流管，引流管位置放置应正确，伤口加压包扎不能过紧，引流管被堵塞时，应挤出血块，必要时重新放置引流管。
5.皮瓣大小应以无张力情况下能覆盖大部分创面，两侧皮瓣间距不超过2cm为宜。
6.避免术后过早的肩部及上肢大范围活动 术后2周尽早开始上肢及肩部的功能锻炼，以尽早的恢复术前的活动能力。术后2周内应避免上肢及肩部的大范围活动，尤其术后1周内应尽量保持制动。
7.术后的负压引流应持续有效 切口缝合严密是负压引流的基础。切口缝合完毕后应检查有无漏气及其部位，并可用凡士林纱布覆盖创面，以防止漏气。可采用负压瓶、负压球或负压引流袋。一旦发现压力不足，应及时调整。
8.尽量减少无效腔，皮瓣游离范围不宜过大，关闭切口前将背阔肌上部前缘及胸大肌后侧缘在腋静脉下方固定于胸壁，可以消除部分深部腋窝腔。术后适当加压包扎，可使皮瓣与胸壁贴合紧密。
9.加强术后早期伤口管理，减少伤口感染的发生。
10.引流管拔除时间要适宜 一般术后引流3～7天，拔管指征为拔管前24小时伤口引流量少于20ml。拔管前应尽量排出积液，使皮瓣紧贴胸壁，然后适当加压包扎。
四、皮瓣坏死
【原因】
1.皮瓣游离不当 乳腺癌手术通常游离皮瓣面积较大，其皮肤一般要求上至锁骨，下至肋弓，内至胸骨旁，外至背阔肌前缘。皮瓣的血供的主要来源于真皮层的毛细血管网和皮下浅筋膜浅层的血管网。游离皮瓣时任何损伤毛细血管网的操作都可能造成皮瓣坏死。皮瓣游离不当有：皮瓣游离过薄，破坏了真皮层的毛细血管网；电刀使用不当导致真皮层毛细血管网受热损伤而发生血栓形成；皮瓣游离范围过广。
2.皮瓣张力过大 造成皮瓣坏死的另一个主要原因是皮瓣张力过大。多因肿瘤过大或皮肤浸润面积较广泛，或肿瘤部位不理想，或乳房体积较小，游离度小及多发性肿瘤位于不同的象限等，这些情况会使皮瓣设计困难，造成切除皮肤绝对和相对过多，以致皮瓣不能完全覆盖创面。若强行拉拢缝合，可致其张力过大，影响血运而发生坏死。
3.皮瓣挫伤 游离皮瓣时，一方过度牵拉皮瓣或采用较锐利的拉钩反复牵拉同一位置，可使皮瓣挫伤导致坏死。
4.术后加压包扎过紧，可使皮瓣缺血而引起坏死。
5.切口边缘皮瓣下带有脂肪组织过大或过少，过多可使皮瓣与创面隔离，致皮瓣失去营养，不能建立有效的血液循环而导致坏死；过少可使脂肪中垂直血管被破坏，亦会增加皮瓣坏死率。
6.皮下积血积液，不仅使皮肤与胸壁分离，阻断新生血管进入皮瓣，而且是皮下产生张力，影响皮瓣的血供。
7.切口感染可产生较多的炎性渗液，使皮瓣与胸壁分离，也可使皮瓣发生水肿，毛细血管网闭塞引起血运障碍。
8.患者因素 糖尿病、肥胖及年老的患者易发生切口皮瓣坏死。
【临床表现】
皮瓣坏死是乳腺癌术后最常见的并发症之一。皮瓣坏死分两种类型，即表皮坏死和全层坏死。依据皮瓣坏死宽度可分为3度：轻度（宽度≤2cm），中度（宽度2～5cm），重度（宽度>5cm）。
（1）表皮坏死：
发生率在10%～61%之间，常因皮肤过紧或压迫过度引起。多发生在中部切口的周围，术后24小时内皮肤红肿了，光亮，24～48小时后表皮坏死，与真皮层之间分离，其间有渗液，形成水疱，初为多个大小不等的水疱，之后小水疱间相互融合，形成一个大面积的水囊，若不及时处理水疱可自行破裂或并发感染，之后表皮变形坏死，类似烧伤后改变，最后变成黑色干痂。
（2）全层坏死：
发生率在8.2%左右，多因皮肤严重缺血引起，术后24小时左右缺血区皮肤苍白，皮肤弹性差，逐渐出现色泽发暗，表皮出现水疱，3～7天后，坏死区与周围正常的皮肤界限明显，坏死区皮肤无弹性，失去光泽，其周围皮肤红肿，1周后皮肤逐渐呈黑色，变得干硬，与周围正常皮肤区界限分明，坏死区皮下多有脓性分泌物。
【诊断依据】
依据皮瓣临床表现不难诊断。
【治疗】
1.表皮坏死 一旦发现表皮坏死，给予75%乙醇纱布湿敷，使创面保持干燥，待坏死表皮自行脱落。
2.小范围全层坏死 若皮瓣全层坏死范围≤2cm 2，不需要清创处理，可用75%乙醇纱布湿敷，使创面保持干燥，待坏死表皮自行脱落；若全层坏死与切口垂直径<5cm，可在坏死区与周围皮肤界限清晰时，将坏死的皮肤完全剪除，然后通过湿敷换药抗生素治疗使创面自然愈合。
3.大范围全层坏死，全层坏死与切口垂直径>5cm，通过皮肤爬行覆盖创面较困难，一般需要植皮。
【预防】
1.正确设计切口，应使切口两侧皮缘的长度尽量相等，两侧皮瓣应基本可以无张力缝合。
2.正确游离皮瓣，不宜太薄，应在皮肤与浅筋膜的浅层之间进行游离并逐渐加厚，皮瓣厚薄要均匀，以全厚皮肤带以点状脂肪岛为宜。切缘附近皮瓣宜薄，但不能损伤真皮层毛细血管。电刀功率要适中，切忌在一个部位反复切割。
3.避免张力过大，乳腺癌根治术一般要求梭行切口两切缘距肿瘤边缘5cm。关闭切口时，若发现张力过大，则增大皮瓣游离的范围；可在两侧皮瓣上做些小的减张切口；做旋转皮瓣覆盖创面，可自外侧胸壁或对侧乳房做旋转皮瓣；缺失面积过大，则行皮肤游离移植。
4.术中正确判断皮瓣血供 术中判断皮瓣血供的主观方法是依据皮肤颜色，若压迫皮缘后，皮肤颜色能4秒内由苍白恢复正常，则皮瓣能存活。
5.术后适当加压包扎 放置负压引流后胸带包扎时，仅在腋区加一定压力即可。术后48小时后，打开检查皮肤情况，若皮瓣与胸壁贴合良好，可免于加压包扎。
6.保持引流通畅，可以减少皮下积液，使皮瓣与胸壁贴合。
7.防止切口感染。
8.纠正糖尿病，有低血压，循环障碍或有缺氧症状时及时对症处理。
五、腋窝血管损伤
【原因】
1.术中操作粗暴，用力牵拉，尤其是已有转移固定的淋巴结扎时容易造成腋静脉撕裂。
2.在层次不清的情况下，用锐器分离而造成腋静脉损伤。
3.腋静脉变异，个别情况下腋静脉分2～3支横跨腋窝，在静脉入口处附近才汇合，如识别不清，易损伤其中1～2支；有时腋静脉主干很细，如识别不清，误认为腋静脉分支，则易损伤。
4.结扎切断腋静脉分支时过分牵拉。
5.解剖腋窝时未采用锐性分离，而用止血钳或纱布团作钝性分离，易将腋静脉误夹在内。
【临床表现】
腋窝血管损伤常发生于腋窝淋巴结清除术中，腋静脉管壁薄，无弹性，在腋窝解剖时易损伤。腋动脉在腋静脉的后上方，一般手术很少达到此层面，故损伤甚少。腋静脉撕破可出现大出血，腋静脉误扎，一般很难在术中发现，但若发现腋静脉近端明显充盈，应引起注意。腋静脉侧支循环丰富，如误扎，一般会引起或加重术后上肢水肿。
【诊断依据】
1.术中腋静脉撕破出现大出血。
2.腋静脉近端明显充盈，术后上肢水肿。
【治疗】
1.腋静脉已破裂出血，切忌忙乱钳夹，可用纱布压迫止血，用手指分别置于损伤血管的近、远心端，控制出血，吸尽积血，逐步移开纱布，并找到破裂口，用4-0或5-0缝补破口或端-端吻合。
2.腋静脉被肿瘤侵犯，可连同肿瘤切除腋静脉，远端、近端结扎。
3.腋静脉被误扎，若术中能及时发现，应解除结扎线，重新进行结扎。
【预防】
1.应熟悉腋静脉的解剖位置和变异。寻找腋静脉时，应首先剪开喙锁筋膜，剪开喙锁筋膜前应首先用纱布或手指推开喙锁筋膜后方脂肪组织，剪开喙锁筋膜时应与腋静脉呈平行方向。如发现腋静脉比较细小，可考虑为解剖变异，可能存在其他分支，腋窝中任何与腋静脉平行的血管都不能轻易切断或结扎。
2.解剖腋窝时应尽量采用锐性分离技术，用剪刀或小圆刀在腋静脉表面进行分离，分离时用纱布将脂肪组织轻轻向下牵引，以保持与腋静脉之间有一定张力，有助于腋静脉的显露。
3.结扎腋静脉分支血管时，不能过度牵拉，应离骨干血管2～5mm，可以避免破裂和部分壁被结扎。
4.在腋静脉周围进行手术操作时，应当避免使用电刀和电凝，以免腋静脉热损伤及术后腋静脉血栓形成。
5.改良根治术分离、清扫胸小肌后方淋巴脂肪组织时应牵开胸小肌，在清楚显露的情况下进行手术操作，切忌盲目钳夹切除任何组织。
6.若腋静脉已被肿瘤侵犯，或与受累淋巴结之间无间隙，则应切除腋静脉，以求肿瘤整块切除，静脉断端予以吻合。
六、腋窝神经损伤
由于腋窝清扫引起的运动神经损伤应该是不常见。胸背神经、胸长神经可被肿瘤或淋巴结转移灶浸润，手术时可能会误伤。胸外内侧神经支配胸大小肌，在保留胸大肌的改良根治术中应妥善保护，但在清除Rotter淋巴结或切除胸小肌时易损伤。臂丛位置较高，包绕在腋动脉周围，一般腋窝淋巴结清扫时不需达此平面，故罕见损伤。肋间臂神经在腋静脉下方与腋静脉方向横跨腋窝，手术时极易损伤，可达23%～78%。
【原因】
1.胸背神经位于肩胛下淋巴结群的中间，清扫肩胛下淋巴结群时可损伤该神经。如肿瘤转移至肩胛下淋巴结，并侵犯胸背神经时，为求肿瘤整块切除，需切除该神经。
2.胸长神经周围有胸肌淋巴结，手术清扫该淋巴结时，可引起损伤。
3.Auchincloss术式不切除胸大肌、胸小肌，但在游离胸小肌外侧缘时会损伤胸内侧神经绕过胸小肌外侧部的分支，在清除Rotter淋巴结时会损伤胸外侧神经。Patey术式切除胸小肌，易损伤胸小肌内侧缘的胸外侧神经。有些术者采用胸大肌横行劈开方法清除Rotter淋巴结，较易损伤胸外侧神经。
4.肋间臂神经损伤可由于解剖腋窝时切断该神经或术后瘢痕牵拉。
【临床表现】
胸背神经损伤后引起背阔肌萎缩，但不影响外形。若术后需要背阔肌做乳房重建时，则有影响。胸背神经损伤后，也可引起肩关节内收、内旋功能减弱，但一般不易察觉。
胸长神经在胸背神经内侧发出，沿前锯肌走行并支配该肌，损伤后，前锯肌萎缩，肩胛骨不稳定，呈翼状肩畸形，并有肩痛，常持续数月。
胸外侧、胸内侧神经损伤后胸大小肌萎缩，胸壁塌陷较明显，从而失去胸肌功能及美容作用，但对肩关节内旋、内收功能的影响不易察觉。
肋间臂神经损伤，多在术后数周（可短至术后数小时）发生臂上部、肩、腋窝、胸前感觉异常，钝痛，甚至烧灼痛，多为持续性，休息后可减轻。一些患者可有第2～5手指感觉异常，甚至可有出发点。这些症状可持续存在，但一般不影响功能。
臂丛神经罕见损伤。
【诊断依据】
依据术式以及神经损伤的临床表现。
【治疗】
胸背神经损伤后不需要特殊的治疗，胸长神经、胸外侧、胸内侧神经一旦损伤，无特殊治疗方法，肋间臂神经一般治疗无效。
【预防】
1.熟悉腋窝神经的解剖位置，术中操作仔细。
2.预防胸背神经损伤的关键在于解剖仔细，现在腋静脉下方找到该神经（其标志是与肩胛下血管伴行），然后顺着胸部神经方向仔细锐性解剖。胸背血管常有小分支进入腋窝淋巴、脂肪组织，应予切断、结扎，有出血时应吸尽积血，找到出血点后钳夹并结扎，避免大块钳夹损伤胸部神经。
3.胸长神经应尽量保护，只有在该神经受肿瘤侵犯时，为了整块切除肿瘤组织，才能牺牲该神经。预防胸长神经损伤的关键在于解剖仔细，现在腋静脉下方，胸外侧动脉后方，靠近胸廓表面处找到该神经，沿该神经的走行方向仔细锐性分离，分离层面应在该神经的外侧进行。
4.避免胸内侧神经，胸外侧神经损伤的关键在于熟悉其解剖位置，仔细操作。清扫Rotter淋巴结时避免损伤胸外侧神经的分支。为了方便清扫腋窝淋巴结，可在喙突止点处切断胸小肌，并向下牵引，避免做广泛游离及切除。
七、腋窝淋巴管损伤
【原因】
1.术中损伤淋巴管。
2.腋窝淋巴结清扫术，不可避免损伤淋巴结。
【临床表现】
伤口处溢出乳白色液体，淋漓不断。送检报告示：苏丹Ⅲ染色有脂肪滴。腋窝淋巴结清扫术切断了上肢淋巴回流途径，引起术后淋巴水肿，表现为上肢水肿。
【诊断依据】
1.伤口处溢出乳白色液体，送检报告示苏丹Ⅲ染色有脂肪滴。
2.上肢淋巴水肿。
【治疗】
1.术中淋巴管损伤，结扎淋巴管。
2.上肢淋巴水肿治疗，见下。
【预防】
术中精细操作避免损伤淋巴管。
八、上肢水肿
【原因】
1.腋窝淋巴结清扫 腋窝淋巴结清扫术切断了上肢淋巴回流途径，是引起术后淋巴水肿的重要因素。腋窝手术范围的大小可以影响术后淋巴结水肿的发生，低位（胸小肌外侧组）和中位（胸小肌后组）淋巴清扫术后淋巴水肿的发生率较高位（锁骨下组）淋巴结清扫术低，前哨淋巴结切除术后淋巴水肿的发生率要低于腋窝淋巴结完全切除术。腋动脉周围淋巴结切除术后较易发生上肢淋巴水肿。
2.腋窝积液 腋窝积液可以使腋窝软组织肿胀，淋巴管水肿，后期可引起腋窝纤维化，压迫、阻塞淋巴回流。
3.腋窝感染 腋窝切口感染可以引起软组织炎性水肿，淋巴管肿胀、阻塞，后期引起腋窝纤维化，阻塞淋巴回流。
4.腋窝瘢痕挛缩 腋窝瘢痕挛缩可以引起压迫、阻塞上肢淋巴回流和静脉回流。
5.放疗 术后放疗可引起腋窝及胸壁软组织纤维化，淋巴管闭塞。
6.静脉回流受阻 手术损伤或术后纤维化引起腋静脉或头静脉血栓形成或狭窄，静脉回流受阻。术后经患肢上肢静脉注射化疗药物或其他药物治疗，可以引起静脉炎，静脉管壁纤维化，从而使静脉回流受阻。
7.切口类型 纵切口易引起上肢与胸壁之间浅淋巴管网破坏，因而术后淋巴水肿的发生率较横切口高。
8.术后加压包扎过紧 术后腋窝加压包扎过紧，可以压迫回流的淋巴管和静脉。
9.肿瘤复发、转移 术后肿瘤复发、转移可压迫或栓塞腋窝淋巴结，引起淋巴水肿。
10.手术造成交感神经纤维损伤，交感缩血管控制丧失引起的动脉血流增加，毛细血管内压增高，血浆渗出增多。
11.日晒、高温、过分活动可通过增加蛋白质漏出而加重水肿。
12.合并有高血压，血压高可促进上肢水肿的发生。
13.其他因素 年龄越轻，术后淋巴水肿发生率越高；肥胖患者术后易发生淋巴水肿；术后早期肩关节制动，易引起淋巴水肿。
【临床表现】
淋巴水肿可以发生在术后任何时期，可以在术后立即出现，也可在术后30年以后出现。术后急性淋巴结水肿的发生率为40%，大多经过保守治疗后缓解。术后慢性淋巴结水肿（超过6个月）的发生率为5.5%～80%。
术后出现患侧上肢肿胀，如果患侧上肢周径增加2cm以上，即可见肉眼发现淋巴水肿。淋巴水肿可以发生在整个上肢，也可以仅发生于前臂，有些患者表现为手部水肿。功能受限，上肢明显水肿可以使关节活动受限。淋巴水肿区域皮下组织张力增加，可感局部不适，约30%的患者可感觉局部疼痛。外形损害及心理障碍。易感染，上肢稍损伤即易发生蜂窝织炎或淋巴管炎。淋巴水肿的患者中，53%的有复发性蜂窝织炎病史，77%有亚临床感染征象，如红、热及硬结等。
术后淋巴水肿的临床分期：
Ⅰ期：水肿为可凹性，抬高上肢后水肿可减退。
Ⅱ期：水肿为非凹性，抬高上肢后不能减轻水肿。组织间液富含有蛋白，结缔组织增生，肢体进行性变硬。
Ⅲ期：淋巴淤积性象皮肿，上肢呈软骨样硬度，皮肤外生性乳头状瘤。
术后淋巴水肿的临床分级有两种分类方法：
（1）Tracy分级：
根据受累上肢与对侧上肢相比，体积增大的绝对量。
不显著：0～150ml>正常上肢
轻度：150～400ml>正常上肢
中度：400～700ml>正常上肢
重度：700ml以上>正常上肢
（2）Stillwell分级：
依据受累上肢与对侧上肢相比，体积增大的百分比。
不显著：0～10%>正常上肢
轻度：11%～20%>正常上肢
中度：21%～40%>正常上肢
显著：41%～80%>正常上肢
重度：80%以上>正常上肢
【诊断依据】
目前尚无统一的诊断标准，诊断主要根据上肢肿胀程度测量及淋巴管造影等。
（1）手术前后照相对比：
因为淋巴水肿随时间、运动而波动，早上轻，下午重。因此，照相最好选择下午，手术前后同一时间、同一焦距进行照相，对比后即可发现淋巴水肿的有无程度。
（2）周径测量：
在尺骨鹰嘴突上、下各15cm处测量上肢周径，双上肢进行对比，若患侧周径比健侧大2cm以上，即可诊断。
（3）水置换法：
这是记录淋巴水肿最精确的方法。Kissin建议，用水置换法测量至上髁15cm处，若患侧肢体体积比健侧增加200ml以上，即可诊断淋巴水肿，增加500ml以上为严重水肿。
（4）淋巴管闪烁法：
淋巴管闪烁法是评价淋巴系统的一种有效方法，但是否应常规应用于乳腺癌术后淋巴水肿评价，尚有争议。
（5）淋巴管造影术：
淋巴管造影术可以确切评价淋巴系统状况，但淋巴管造影术会加重已存在的水肿，因此不能在乳腺癌术后淋巴水肿的患者中常规应用，而只能在拟行手术治疗的患者中应用。
（6）静脉造影术：
静脉造影术可以检查头静脉、腋静脉通畅情况，但静脉通畅程度不是引起术后淋巴结水肿的决定因素。因此，静脉造影术在淋巴水肿患者中的使用价值有限。
（7）CT检查：
CT检查可以显示不同组织间隙液体积聚量的改变，同时可以显示软组织的结构改变。
【治疗】
多数轻、中度上肢淋巴水肿者多可在术后数月内自行缓解，严重肿胀者常难自行恢复。
非手术治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿的首选治疗方法。
1.饮食疗法
控制食盐的摄入能减轻水肿的程度。
2.预防感染
预防感染是治疗慢性淋巴水肿的重要环节。一旦感染，则要应用敏感的抗生素。
3.抬高患肢手法按摩
术后注意抬高患肢，尤其是在平卧位，将肘部垫高，使上臂高于前胸壁水平。直立时由健侧手拖住患侧前臂。进行按摩治疗，方法是让患者抬高患肢，按摩者用双手扣成环形，自远侧向近侧用一定压力推移，每次推压>15分钟，3次/天。
4.弹力袖治疗
戴弹力袖是一种方便、有效的方法。单纯用弹力袖治疗，可以使患肢周径缩短15%。
5.适当锻炼
游泳、骑车等运动可以加快淋巴回流，值得推荐。举重或重复运动可以引起淋巴液的聚集，应该避免。
6.压力泵治疗
压力泵治疗已成为治疗慢性淋巴水肿的重要措施。
7.药物治疗
苯并吡喃酮可以激活淋巴水肿肢体中功能受抑制的巨噬细胞，刺激巨噬细胞吞噬和降解间质中的蛋白质，从而减轻淋巴水肿；利尿药对慢性淋巴水肿的疗效较差，多用于早期患者。
8.腋区及上肢热疗
用物理加温或微波、红外线等加热仪器对腋区和上肢进行加温治疗。治疗中，上肢应抬高，若配合按摩效果更佳。
9.神经节封闭
目的是解除血管和淋巴管痉挛，改善循环功能。
手术治疗：对于非手术治疗无效的严重淋巴水肿者，或伴有长期并发症者，可以试用手术治疗。广泛切除患侧上肢的皮下组织及深筋膜，使皮肤的淋巴管与肌肉的淋巴管交通，以改善局部的淋巴引流的方向；广泛切除皮肤的病变组织后，将切除的表皮回植治疗，皆可取得一定的疗效。
1.大网膜移植术，切除病变的组织，植入大网膜，大网膜丰富的淋巴管、血管可以用来建立淋巴侧支循环。
2.浅深淋巴管吻合术，切除皮下水肿的脂肪组织，在肌肉的深部植入皮瓣，以建立浅深淋巴管的交通。此手术只能使30%患者获得较好的疗效，而且大多数患者在3～4年后又回到原来的水肿程度。
3.Charles手术，根治性切除所有浅表组织一直到深筋膜层，然后移植有裂隙的厚皮片。此手术对外形影响很大，而且术后切口愈合较迟，但可以使患肢重新获得功能。
4.淋巴管静脉分流术或淋巴管静脉吻合术，这是近年来开展的显微外科手术，其长期疗效有待证实。
5.淋巴管旁路手术，即在皮下植入各种材料做成的管道，通过毛细血管作用使淋巴液经植入的淋巴管旁道回流。此类手术因易继发感染，异物排除及效果差而弃用。
目前，对于术后慢性淋巴水肿的各种非手术治疗和手术治疗方法都不能取得良好的近期效果。因此，临床上应强调以多种模式的非手术治疗为主，有些患者可能需要终生治疗。
【预防】
1.手术时注意
（1）切口选择：依据肿块位置，尽量选择横切口，避免选用纵切口。切口不要延伸至上肢或腋窝，应延伸至腋窝毛发区的稍下方，这样可以保留上肢淋巴回流的侧支循环，同时防止腋窝的挛缩而压迫淋巴管。
（2）术式选择：手术的范围越大，术后发生淋巴水肿的机会越大。因此，应尽量选择改良根治术或肿块切除加腋窝淋巴结清扫术，行根治术时应保留胸大肌锁骨部，从而保护腋静脉和上肢淋巴管侧支循环。
（3）腋窝淋巴结清扫范围：清扫低位和中位淋巴结而保留高位淋巴结对于大多数Ⅰ、Ⅱ期患者来说已足够。淋巴结清扫应在腋静脉平面以下，腋动脉周围淋巴结应予保留，除非晚期患者肿瘤已侵犯腋动脉周围淋巴结。近年来开展的腋窝前哨淋巴结切除术，可以最大限度地保留上肢淋巴回流系统。
（4）腋窝手术的技术要点：手术时保护腋静脉和头静脉不受损伤，腋静脉周围组织的处理应动作轻巧，不要太贴近腋静脉。手术时仔细锐性分离，仔细止血，可以减少术后纤维化。
2.放疗时注意 严格掌握放疗指征及范围：局部晚期（肿块直径≥5cm）或淋巴结广泛转移（腋窝淋巴结阳性数≥4）的乳腺癌患者，在改良根治术或根治术后行胸壁、内乳淋巴链及腋窝等部位的放疗。
3.减少术后腋窝积液，术后加强引流，适当加压包扎，减少腋窝积液的发生。
4.防止术后感染，腋窝切口感染可以引起腋窝软组织水肿，影响上肢淋巴回流，应该积极防治。淋巴水肿的上肢易发生感染，感染后可进一步损伤残存的淋巴管，从而加重淋巴水肿。因此，术前术后应指导患者保护上肢，避免皮肤破裂和感染。
5.术后肩关节及上肢活动，术后适当的肩关节及上肢活动可以促进上肢淋巴回流，防止或减少淋巴水肿的发生。
6.保护患侧上肢，术后应避免患侧上肢做任何目的的静脉穿刺，以免发生静脉炎或继发感染。
7.避免高温，过烫的热水浴及热敷等会增加上肢淋巴液的漏出，加重水肿，应予避免。
九、上肢活动障碍
【原因】
1.患者为瘢痕体质，可在腋窝形成明显的瘢痕，引起肩关节活动受限。
2.切口选择不当可能为造成瘢痕挛缩影响肩关节活动的主要原因。进入腋窝，乳腺癌手术切口主要有3种，Halsted-Meyer纵切口，Rondman-Greenough斜切口和Stewart横切口。纵切口中Meyer术式由于切口向上延伸到上臂前面，改良的Stewart横切口外侧端过高均可由于瘢痕形成而影响上肢外展及抬举。通常斜切口和横切口由于上端与腋窝及肩关节有一定距离，即使形成明显瘢痕亦对上肢活动影响不大。
3.可因贫血、低蛋白、糖尿病等使切口延期愈合，或手术损伤大及切口感染等加重瘢痕形成。
4.皮瓣坏死后，切口愈合以瘢痕愈合为主。
5.术后肩关节活动太晚，为促进切口愈合，术后前几天不做肩关节活动，术后1周起应开始肩关节活动，如肩关节活动过晚，则会影响肩关节功能的恢复。
6.术后放疗 术后腋窝部放疗可引起腋窝纤维化，从而影响肩关节和上肢的功能。
7.其他因素 切口感染、皮下积液等都能引起腋窝纤维化，从而影响肩关节功能。腋窝皮瓣游离太薄也可能影响肩关节的功能。
【临床表现】
瘢痕挛缩及上肢活动障碍是乳腺癌术后较常见的晚期并发症。一般患者随时间推移瘢痕可逐渐自行萎缩，但切口瘢痕过度增殖可产生畸形，引起肩部软组织的挛缩，而使关节活动受限。瘢痕横跨肩关节或进入腋窝，肩关节或腋窝皮肤受瘢痕牵拉，肩关节功能受限，尤其是上肢外展、上举受限。严重者肩关节挛缩，肩部肌肉萎缩，出现“冰冻肩”。
【诊断依据】
依据患侧上肢的体格检查，不难诊断。上肢功能障碍诊断可根据病史、临床症状和查体诊断。而乳腺癌术后患肢活动障碍表现为患侧上肢肩关节僵硬、肌肉粘连、肌肉萎缩、肩关节运动幅度受限、部分区域感觉异常或丧失、肌力低下、运动后迅速出现疲劳及精细运动功能障碍等。
【治疗】
1.如肩部活动轻度受限，可嘱咐患者加强功能锻炼，如出现“冰冻肩”，则应在康复科医师的指导下进行积极、系统的康复训练。轻度患者可作物理治疗，如光疗、超声波、离子透入疗法、高频电疗、局部注射类固醇类药物或透明质酸酶，有缩短瘢痕炎症反应期并可促进瘢痕软化作用。
2.如切口进入腋窝，形成弓形瘢痕，并限制肩关节运动时，可行“Z”形成形术，以改变腋窝瘢痕的方向。
3.如腋窝严重瘢痕挛缩，简单的“Z” 形成形术不能恢复肩关节功能时，应切除瘢痕，施行中厚皮片移植。
【预防】
1.切口选择恰当，尽量采取横梭形切口，切口外侧端不要延伸进入腋窝，应位于腋窝毛发区的最低点。选择纵切口或斜切口时，切口不要跨越肩关节。
2.腋窝皮瓣游离不要太薄，腋窝淋巴结转移一般不突破喙锁筋膜。因此，腋窝皮瓣可以稍厚。皮瓣稍厚可以防止皮瓣坏死引起的瘢痕性愈合。
3.术中操作轻柔减少组织损伤，减少切口并发症的发生，皮瓣坏死、切口感染、皮下积液等切口并发症易引起腋窝纤维化，应积极防治，纠正全身症状，促进组织愈合。
4.恰当的肩关节功能锻炼，术后开始肩部活动和功能锻炼的最佳时机尚存在争议，一般认为肩关节活动越早，肩关节功能恢复越好。但较早的功能锻炼易引起皮瓣坏死、皮下积液等切口并发症。肩关节功能锻炼的方法有：梳头、爬墙、滑绳和转绳运动等。这些运动应每天重复3次，以达到活动范围逐渐增大，运动强度应为患者能耐受肩部疼痛的前提下最大限度地进行肩部运动，同时注意不影响切口愈合，及不形成皮下积液。通常通过3～4个月的肩部活动，患者可以基本恢复肩关节功能，但少数患者可能需要终生肩部功能锻炼。
十、气胸
【原因】
1.做扩大根治术清扫内乳淋巴结时，不小心剪破壁层胸膜。
2.钳夹内乳动脉穿支时太深，撕破胸膜，这种情况一般在切除胸大肌后易发生。
3.电凝火花太大损伤胸膜。
4.偶尔在肿块穿刺钢丝定位时，可穿过肋间隙发生气胸。
【临床表现】
气胸发生后，可引起呼吸困难和缺氧。因手术在全麻下进行，所以手术中患者并无自主症状。常有气体自伤口溢出或出现声音，如胸膜损伤后术中未发现，术后可引起呼吸困难。可见鼻翼扇动，胸部叩诊呈鼓音，患侧呼吸音减弱或消失。
【诊断依据】
1.呼吸困难和缺氧。
2.气体自伤口溢出或出现声音。
3.胸部叩诊呈鼓音，患侧呼吸音减弱或消失。
4.胸部X线检查有助于确诊。
【治疗】
1.术中发现胸膜破裂后，可用小圆针1号丝线缝合，在安置缝线后，请麻醉师加压供氧，鼓肺后迅速结扎。
2.术后发现气胸，若肺压缩在30%以下，可不予处理，让其自行吸收，若肺压缩在30%以上，则行胸腔闭式引流术。
【预防】
1.清扫内乳淋巴结时，注意操作，不要剪破壁层胸膜。
2.钳夹内乳动脉穿支时太深，避免撕破胸膜。
3.适当使用电刀。
（王健生）