《素问·至真要大论》曰:“诸风掉眩,皆属于肝。”《素问·五常政大论》云:“木太过曰发生……发生之际,是谓启陈,土疏泄,苍气达,阳和布化,阴气乃随,生气淳化,万物以荣,其化生,其气美,其政散,其令条舒,其动掉眩巅疾……其经厥阴少阳,其脏肝脾……其病怒。”《素问·五脏生成》谓:“徇蒙招尤……过在足少阳、厥阴,甚则入肝”,“下厥上冒,过在足太阴、阳明”。《素问·标本病传论》曰:“肝病头目眩,胁支满……”上述论述以肝为主,兼及与之相关联的少阳经脉(与足厥阴肝经相表里)、脾脏及太阴、阳明经。同样,心肾之病亦可导致眩晕,如《素问·至真要大论》曰:“太阴司天,湿淫所胜……时眩……病本于肾”,“太阳司天,寒淫所胜……时眩仆……病本于心”。另外,结合《黄帝内经》针刺治疗多取足太阳及足少阴经穴,可推知其病与肾的关系极为密切。《临证指南医案·眩晕门》华岫云按言:“经云诸风掉眩,皆属于肝,头为诸阳之首,耳目口鼻皆系清空之窍,所患眩晕者,非外来之邪,乃肝胆之风阳上冒耳,甚则有晕厥跌仆之虞。”《灵枢·海论》云:“脑为髓之海”,“髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧。”肾主骨生髓,髓海不足则眩晕。肾为先天之本,阴阳之根,藏精主水。肾精衰退、肾阴阳失调引起的高血压特点是多虚多瘀,以虚为主,夹杂痰瘀,病程缠绵,且渐进发展,病情较重,易衍生许多变证。“肾者,水藏,主津液。”肾脏调节一身的水液代谢,对维持血压至关重要。若久病伤肾,或禀赋不足,房事过度,或服温燥劫阴之品而致肾阴虚,水不涵木,肝阳上亢而头眩。肾阴虚日久,或精不化气,可以转化为阴阳两虚或命门火衰。《丹溪心法·头眩》云:“头眩,痰挟气虚并火,治痰为主,无痰不作眩。”而痰的生成与脾的关系最为密切。脾(胃)为后天之本,主运化水谷,一则化生气血,二则调节水液代谢。若饮食失节、过忧、过思、过劳,皆可使脾胃功能受损,五脏气血,化生无源,脏腑机能减退,可致气血两虚或阴血亏虚。脾为生痰之源,脾胃失健,水液不运,痰饮内停,上扰清窍而为眩晕。《素问·灵兰秘典论》谓:“心者,君主之官,神明出焉。”又云:“故主明则下安,以此养生则寿,段世不殆,主不明则十二官危,使道闭塞而不通,形乃大伤,以此养生则殃”。《素问·邪客》说:“心者,五脏六腑大主,精神之所舍。”而肝为藏魂之所,心神不安,则魂不居所,相火易动,相火易动则肝阳易亢,阳亢则痰火易随邪气上逆而致眩。刘完素《素问玄机原病式·五运主病》篇说:“所谓风气甚而头目眩运者,由风木旺,必是金衰不能制木,而木复生火,风火皆属阳,多为兼化,阳主乎动,两动相搏,则为之旋转。”提出了“金衰不能制木”可以导致“头目眩运”。明代医家孙志宏认为,眩晕之病多起于风火,因火克肺金,金衰不能制木,木旺生风、生火,风火上升,两对相搏则为旋转。如《简明医彀·眩运》云:“夫眩运之始,必因火克肺金,金衰不能制木,故木旺而生风。肝木既旺,复能生火。风火二气属阳,阳主动,性同上升,两动相搏,则为旋转,犹焰得风。”张锡纯《医学衷中参西录》中论及中风之因时说:“此因肝木失和,风自肝起,又加以肺气不降,肾气不摄,冲气、胃气又复上逆……”强调了肺在“肝风内动”发生时起重要作用。唐容川《血证论·脏腑病机论》:“肺之令主行制节,以其居高,清肃下行,天道下际而光明,故五脏六腑皆润利而气不亢,莫不受其制节也。”肺主一身之气,通过肺的清肃主宰全身气的运行,维持气机调畅及脏腑和调。

近年来的研究认为,高血压的主要病位在于肝、肾、心。孙柏杨认为肝之血气的变化是高血压的内在实质,肾之阴阳失调是本病的外在表现。情志不遂,精神紧张,肝郁化火伤阴,进而可导致肝阳上亢之高血压;先天不足,后天失养,或因年老体衰,用脑伤精,以致阴精受损,可见肝肾阴虚之高血压;阴损及阳,又可出现阴阳俱虚的高血压;忧思劳倦伤及心脾,心脾阴血暗耗,影响肝脏阴血亏虚,可致血虚肝旺之高血压;肝肾两虚,气血紊乱,阴阳失调,可致阴不敛阳,阳气浮越之高血压;饮食劳倦,易伤脾胃,脾失健运,湿蕴为痰,可见气虚痰阻之高血压。李仲守把高血压的病机概括为“变动在肝,根源在肾,关键在脾”。认为本病的发生除与肝肾有关,与脾更为密切。早期以阴损为主,后期阴损及阳,多见阴阳两虚(包括气阴两虚)。营沼伸把高血压之病机中心责之于脾胃,认为七情过激、劳倦过度、饮食不节及体质、年龄、性别等因素均可直接或间接地影响到脾胃。脾胃受损,一者影响统血之权,而致慢性失血,或致气血虚弱,或致阴精不足,或致阴阳两虚;二者影响生化功能,使阴精化源不足,而致阴虚阳亢;三者可致枢纽失司,气机升降失常;四者可致运化不足,水湿内停,痰浊内生,蕴于中焦,而令气机不畅;或郁久化热,上犯清空,累及心、肝、肾等引起一系列的病理变化。江西医学院第二附属医院认为高血压的病位亦即脏腑所属应归于肝、肾、心三脏,故以脏腑为纲进行分型。

综上所述,“诸风掉眩,皆属于肝”;“脑为髓之海”,“髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧”;肾主骨生髓,髓海不足则眩晕;脾为生痰之源,脾胃失健、水液不运、痰饮内停、上扰清窍而为眩晕;“心者,五脏六腑大主,精神之所舍”,而肝为藏魂之所,心神不安,则魂不居所,相火易动,相火易动则肝阳易亢,阳亢则痰火易随邪气而上逆而致眩,“所谓风气甚而头目眩运者,由风木旺,必是金衰不能制木,而木复生火,风火皆属阳,多为兼化,阳主乎动,两动相搏,则为之旋转。”高血压的发病与肝、心、脾、肺、肾等脏腑的关系密切相关。

陈金亮教授认为高血压与肝关系密切,总结了从肝论治高血压的方法。如下:①肝气不舒型高血压患者运用疏肝法,常见于更年期妇女或者工作压力较大的上班族,症见精神紧张,情绪抑郁,或烦躁易怒,头晕胀痛,舌苔滑腻,脉沉弦紧。病机在于气机郁滞,肝主疏泄功能失常。以疏肝理气法治疗,方用丹栀逍遥散加减。药物组成:牡丹10g,焦栀子10g,柴胡15g,白芍15g,当归10g,茯苓12g,夜交藤30g,白术10g,生龙骨、生牡蛎各30g,生姜9g,薄荷6g,炙甘草6g,天麻9g,钩藤12g,石决明18g。②风阳上扰型高血压患者运用平肝法,此类高血压患者眩晕比较严重,往往是头晕欲仆,耳鸣,头痛且胀,面红目赤,甚则面红如醉,脾气急躁易怒,或见腰膝酸软,后项及肩背发强,四肢、面部麻木,筋惕肉𥆧,甚则口眼歪斜;或见心悸健忘,失眠多梦,遇劳、恼怒症状加重,舌质红,苔白或黄厚,脉弦数或弦劲而大。治以育阴潜阳,平肝息风法,方用天麻钩藤饮加减。药物组成:天麻12g,钩藤20g,石决明20g,桑寄生9g,夜交藤9g,栀子9g,黄芩9g,牛膝12g,杜仲12g,益母草9g。③肝火上炎型高血压患者运用清肝法,此类高血压患者症见头晕,头痛,目眩,耳鸣,面赤烘热,口苦口干,急躁易怒,小便黄,大便结,舌红苔黄,脉弦数(滑)。火为阳邪,火性炎上,上扰清窍,头部络脉绌急,故头痛、目眩、耳鸣、面赤烘热,肝热盛则胆热液泄,故口苦口干,并见脉弦数、苔黄、小便黄、大便结。运用清肝泻火法治疗,方用龙胆泻肝汤加减治疗。药物组成:龙胆草6g,焦栀子10g,黄芩10g,柴胡5g,生地黄15g,车前子10g(包煎),泽泻12g,木通10g,菊花10g,青皮6g,石决明30g,生赭石15g,生石膏20g。④肝肾阴虚型高血压患者运用滋肝法,此类高血压患者症见头晕,口干涩,手足心热,腰酸痛,舌红少苔,脉弦(数)。应用滋养肝肾法治疗,方用杞菊地黄汤加减。药物组成:枸杞25g,菊花15g,熟地黄15g,桑寄生15g,龟板15g,牛膝15g,茯苓15g,山药15g,山茱萸10g,牡丹皮10g,石决明20g。⑤气血亏虚型高血压患者运用养肝法,此类高血压患者常眩晕,耳鸣,视物昏花或视力减退,头痛不甚,隐痛缠绵不休,时发时止,动则加剧,遇劳则发,兼见神疲懒言,乏力自汗,肢体麻木,面、唇、甲淡白无华,心悸少寐,妇女月经量少色淡,甚则经闭,舌质淡嫩或淡黯,苔薄白,脉多细弱。治以健脾益气,补养肝血为主,兼活血通络,方以人参归脾汤加减。药物组成:人参12g,黄芪30g,党参15g,白术15g,茯神15g,当归25g,赤芍15g,夏枯草20g,丹参20g,木香5g(后下),酸枣仁20g,钩藤15g(后下)。⑥肝阳上亢型高血压患者运用镇肝法,此类高血压患者症见头痛剧烈,头胀,目胀,耳鸣,面赤,急躁易怒,不寐多梦,肢体麻木,甚或猝然昏仆,半身不遂,口眼㖞斜,舌强语謇,舌尖边红或如常,脉弦有力。治当镇肝潜阳,降逆息风,方用镇肝熄风汤加减。药物组成:白芍12g,玄参15g,龟板15g,石决明30g,生龙齿15g,生牡蛎 15g,杜仲10g,生地黄15g,杭菊花10g,何首乌15g,蒺藜10g,生赭石15g,牛膝10g,黄芩10g,生知母10g,黄柏10g。

于睿教授亦认为高血压与肝脏关系密切,并总结出平肝法、清肝法、疏肝法、养肝法四种从肝论治高血压的方法。于睿教授认为素体阳盛之人,情志不遂,阳升风动,气血逆乱,扰乱清空气血,血压升高,眩晕欲仆,此类患者多眩晕头胀,甚则头痛,故眩晕甚则昏仆,临床上常伴性情烦躁易怒,胁肋胀痛,眼目干涩,舌尖边红,苔薄,脉多弦。治宜平肝潜阳,降逆潜镇。而长期精神紧张或情志不遂,肝气郁结,日久易生热化火,火性炎上,上扰头目。症见头胀痛,面红目赤,口苦咽干,情绪暴躁,耳鸣如潮,溲黄,便秘,舌质红,苔黄,脉多弦数有力。治宜清泻肝火。对于具有明显抑郁焦虑症状的患者,多愁善感,性情悲观,患者主诉较多,对病情过于担忧,担心预后情况反复询问,平素性格多思多虑,喜太息,多兼见瘀血、痰饮、肝火等证。气机郁滞郁久化热,气不行血,易形成瘀血,气不行津,痰饮内停,经络不通,长期忧郁恼怒,气机郁滞,郁而化火,舌淡红或红,苔薄,脉弦涩或弦滑。治宜疏肝,兼理气,活血,化痰等。素体虚弱或病程迁延,肝阴暗耗,风阳升动。肝血不足则阴不制阳,虚阳上浮。肝血虚则出现手足麻木,阴虚风动则抽动,阴虚阳亢,出现眩晕,心火上炎而出现失眠、心烦的症状,故滋阴养肝为治本。

董建华教授认为应以治肝为首务,其创立的高血压调肝四法是治疗高血压的创新。高血压以头目眩晕为主要症状,正如《素问·至真要大论》中说:“诸风掉眩,皆属于肝。”这充分说明了肝在高血压中的主导作用。肝为厥阴风木之脏,主疏泄而喜条达,若肝失疏泄,气机郁阻,则气郁血逆,血压升高。高血压因肝郁上冲、气血逆乱而致者,以头痛眩晕、心烦易怒、两胁胀痛、嗳气频频、善太息为主要表现,头痛、两胁胀痛是其辨证要点。对于此类患者,治当疏肝降逆。常用药物有白芍、枳实、青皮、香橼皮、佛手、郁金、钩藤、旋覆花、生牡蛎、生龙齿。方中疏肝药与降逆药结合,使气血调和,血压恢复常态。董氏擅用珍珠母、生龙齿、生牡蛎等金石及贝壳类药物,特别是赭石重镇降逆,屡用屡效。兼热者加黄芩、苦丁茶;恶心者加半夏、竹茹;胁痛明显者加川楝子、延胡索。“肝肾同源”,肝藏血,肾藏精,肝肾相济,精血互生。若肝肾阴虚,水不涵木,则肝阳上扰,血压升高,此类患者多表现为高血压的慢性过程,其血压特点是居高不下。临床表现为心烦不寐,舌红少津,脉弦细。其中心烦少寐、舌红少津是辨证要点。肝阳上亢,治当平肝潜阳,常用药物有生石决明、生牡蛎、磁石、钩藤、地龙、刺蒺藜、白芍、生地黄、牛膝、苦丁茶。眩晕明显者加天麻;口渴明显加玄参、知母;失眠者加炒酸枣仁、丹参。血压下降后应改为滋补肝肾之法,常用药物有枸杞子、生地黄、熟地黄、墨旱莲、女贞子、当归、白芍、苦丁茶、牛膝、五味子、杜仲、山茱萸。高血压多属本虚标实之证,临床上情志过极,肝郁化火,上扰清窍而使血压身高者并不少见。此类患者临床表现为头痛眩晕,面赤,心烦易怒,口干口苦,大便干结,舌质红,苔黄,脉弦有力,其中面赤、口苦、舌红苔黄是辨证要点。肝郁化火,治当清肝泻火,常用药物有钩藤、菊花、黄芩、苦丁茶、龙胆草、白芍、木贼、夏枯草、牛膝、生石决明。全方熔清肝泻火之药于一炉,降压效果明显。董氏认为高血压患者平素尽管有肝肾不足,此时肝郁化火,若只滋水涵木,养肝平肝,过于柔静,只有清肝泻火,血压方可回降,而后滋肾凉肝可获全功。

盛国荣教授论治高血压以肝、肾为主,旁及心、脾、肺。对于高血压的治疗有疏肝解郁法、健脾渗湿法、滋肾柔肝法、平肝息风法、清胃泻肝法、通腑降浊法等。疏肝解郁法用于肝气郁结,气机阻滞,疏泄失司之高血压患者。主要表现为头目眩晕,胸闷不舒,胁肋胀痛,呃逆口干,易怒纳少,大便秘或溏等。常用方药:柴胡、丹参、川芎、玫瑰花、郁金、青皮、陈皮、刺蒺藜、香附等。解郁莫过于逍遥散,故常用之,然对于肝郁化火者常需去辛温之当归,代之以川芎、丹参等。健脾渗湿法适用于脾虚不运,痰湿内生,络脉为痰浊阻滞之高血压患者。其形体多虚胖,主要表现为头重眩晕,腹胀纳呆,恶心便溏,眼睑或下肢浮肿,舌质淡、体胖大、边有齿印,苔白腻,脉弦滑。常用方药:带皮茯苓、白术、怀山药、蚕沙、赤小豆、玉米须、车前子、泽泻。盛教授临床擅长用玉米须,其性味甘平,功能利水祛湿。现代药理研究证实,玉米须具有利尿、抗溶血、抗过敏及解毒作用,民间常以炖冰糖饮服治疗高血压、水肿等病,唯有气味平淡,临证需要较大剂量,方能奏效,一般可用30～60g。滋肾柔肝法适用于肝肾阴虚,肝阳上亢之高血压患者。主要症状表现为面色憔悴,两颧嫩红,头晕目眩,耳鸣,心悸少寐,腰膝酸软,舌质红,苔薄少,脉细或弦细。常用方药:桑椹、熟地黄、何首乌、白芍、太子参、枸杞子、玉竹、柏子仁、龟甲。临床上用桑椹滋肾柔肝,其性味甘寒,专入肝、肾二经,功能滋肝肾、息虚风,对于肝肾阴虚所致之高血压尤为适用,唯其性和缓,用量需大,方能奏效,一般可用15～30g。平肝息风法适用于肝阳妄动,络道受扰之高血压患者。主要症状为头痛头胀,目眩耳鸣,烦躁易怒,夜寐多梦,口苦咽干,手足麻木。常用方药:水牛角、赭石、钩藤、天麻、地龙、全蝎、僵蚕、珍珠母。临床常用虫类药于平肝息风法中,因地龙清热平肝之力尤强,全蝎长于息风解痉,对于肝阳妄动之高血压投之尤效,且能减轻肢体麻木偏瘫的程度。清肝泻胃法适用于肝胃火盛,上冲清窍之高血压患者。主要表现为头胀痛而眩,面红目赤,口苦且臭,食欲亢进,心烦梦多,尿赤便秘等。常用方药:石膏、知母、菊花、夏枯草、龙胆、黄芩、连翘、玄参、栀子。治疗此类高血患者,喜用白虎汤加味,尤其对体壮者其疗效如桴鼓。临床体会,应用白虎汤未必均见“四大症”,只要脾胃健运者,即可随症化裁。通腑降浊法适用于腑气不通、升降失常之高血压患者。主要表现为头胀头晕,口苦口臭,脘腹不舒,纳食欠佳,小便短少,大便秘结,舌质红,苔白滑或黄,脉弦大。常用方药:大黄、玄明粉、火麻仁、郁李仁、草决明、枳实、生莱菔子、苦杏仁、桃仁等。腑气不通,湿浊痰饮留滞,升降失常,气血逆乱所致血压升高者,用通腑降浊法以釜底抽薪,临床喜用草决明,其性缓味醇,可滋益肝肾、镇潜补阴,对于高血压之便秘,无论男女、体弱或年老者,均为佳品,常以本品研末冲服,或入复方煎服。

陈鼎祺教授认为高血压除与肝、肾两脏关系密切外,与脾也有很大关系。许多形体肥胖,平时喜食膏粱厚味,伤脾则生痰化热,痰浊中阻,清阳不升,浊阴不降,蒙蔽清窍,发为眩晕。若肝木乘脾,更可加重脾虚,治疗上又当以健脾祛痰为要。另外,高血压患者过用苦寒药,伤及阳气或晚期阴损及阳,可出现阴阳两虚的症状,治疗上当以补虚泻实、调整阴阳为原则,实证多责之于肝,虚证多责于脾肾两脏。

邓铁涛教授认为高血压与五脏相关,若情志失节、心情失畅、恼怒和精神紧张都足以伤肝,可出现肝阳上亢之高血压。肝阳过亢继续发展,可以化风、化火而出现中风证候。因此,以平肝潜阳和滋补肝肾为基本治则。治疗肝阳上亢代表方为石决牡蛎汤:石决明30g(先煎),生牡蛎30g(先煎),白芍15g,牛膝15g,莲子心6g,莲须10g;治疗肝肾阴虚代表方为莲椹汤:莲须12g,桑椹子12g,女贞子12g,旱莲草12g,山药15g,龟板30g(先煎),牛膝15g。

从脏腑论治高血压的中医单味药

决明子:甘、苦、咸,微寒。归肝、肾、大肠经。清肝明目,润肠通便。现代药理研究证明,决明子具有降血压、降血清胆固醇、导泻、抗菌等作用。

应用举例:肖氏等观察50例,其中男22例,女28例,血压舒张压均13～18.6kPa之内,体重均超过正常水平,治疗时间为1个月至半年,治疗期间均不服任何西药降压,血压以舒张压降至12～13kPa为有效。50例病例中有效46例,无效4例,有效率为92%。其中属中医阳亢型40例,阴虚型10例,4例无效中2例为阳亢型,2例为阴虚型。

芹菜根为芹菜的根。制用法:取鲜芹菜根400g洗净捣烂,渣与汁全部放入锅内,加大红枣10枚煎至200ml,分2次服。芹菜降低血压功效如上所列,大枣含丰富的蛋白质、糖类及维生素A、维生素B、维生素C等,能补血、益气养心。故此方有降低血压,防止动脉粥样硬化之功效。特别适宜于治疗轻、中度高血压,也可用于重度高血压的辅助治疗。

应用举例:张洁等以芹菜根治疗动脉硬化性高血压70例,治疗后血压恢复正常16例,好转50例,无效4例,总有效率94.3%。

据《新华本草纲目》记载:“山绿茶,又名海南冬青,性寒,味苦,经入肝、脾、肺、肾,平息肝风,用于肝风头痛及肝阳上亢头痛、头晕等症。”现代药理研究表明,山绿茶的提取物含黄酮、三萜、酚类、芸香苷及山绿茶苷等,可通过中枢神经系统抑制和舒张周围血管,增加冠脉血液流量,减少血流阻力,具有清肝泻火、活血化瘀、镇心安神之功效。山绿茶降压片可降低血脂,明显改善由高血压引起的各种症状。另外,山绿茶降压片能扩张冠脉血管,改善心脏舒张功能,长期应用可降低心衰患者的病死率,而老年高血压患者常合并其他心血管病变,这对有潜在心功能障碍或已有心功能损伤的老年高血压患者的治疗十分有利。山绿茶降压片成分是中药山绿茶提取物,山绿茶降压片可降低血脂,明显改善由高血压引起的各种症状。

应用举例:毛晓刚选择56例老年高血压患者,山绿茶降压片(由桂林永福制药厂提供),每次3片,每日3次,口服,疗程30天。治疗后,56例中显效27例(48.21%),有效22例(39.27%),无效7例(12.5%),总有效率87.5%。

罗布麻叶为夹竹桃科罗布麻的叶,性味苦涩甘平,入心、肝、肾三经,具有清热泻火,平肝息风,滋阴潜阳,养心安神,利尿消肿及润肠通便作用。据现代药理研究,罗布麻有利尿、降压、镇静等作用。

应用举例:何念善等以自行研制的罗布麻复合茶治疗原发性高血压56例(治疗组)并与牛黄降压丸治疗52例(对照组)比较,连续用药8周,应用血压器定时测血压观察其疗效。结果表明,治疗组降压疗效为87.5%,优于对照组的73.1%,组间比较差异有显著性( P<0.05)。治疗组给予罗布麻复合茶(由罗布麻 50g、银杏叶 15g、山楂 20g、菊花10g、绿茶5g组成,由中医科制成颗粒状,每袋含生药5g)每次1袋开水冲泡饮用,1日2次,连续用药8周;对照组服用牛黄降压丸(由牛黄、羚羊角以水牛角代、珍珠粉、冰片、郁金、白芍等组成,每丸含生药1.6g,天津达仁堂生产)每次1丸,每日3次,连续用药8周。两组症状疗效比较:治疗组56例,显效27例占48.2%,有效22例占39.3%,无效7例占12.5%,总有效率87.5%。对照组52例,显效20例占38.5%,有效18例占34.6%,无效14例占26.9%,总有效率73.1%,两组总有效率比较差异有显著性( P<0.05)。

钩藤为茜草科常绿木质藤本植物,如钩藤、大叶钩藤、华钩藤或无柄果钩藤的干燥带钩茎枝,味甘,性微寒。有清热、平肝息火、镇痉等功效,用于头痛、眩晕、惊痫抽搐、妊娠子痫、高血压等。钩藤中含有多种吲哚类生物碱,其中有效降压成分为异钩藤碱和钩藤碱。钩藤是治疗高血压的常用中药,降压作用温和持久,其降压机制被认为是由于直接或反射性抑制血管运动中枢及其对交感神经或神经节的阻断作用。钩藤碱通过对钙离子通道的阻滞作用而引起血管扩张,使外周阻力降低,此作用与经典的钙离子拮抗剂相似,故推测钩藤也是一种钙离子拮抗剂。钩藤不但具有抗高血压作用,而且具有抗血小板聚集、抑制血栓形成、松弛血管平滑肌作用。