第2章　CTO介入项目的筹备与计划

近年来，伴随着技术的发展、器械的改进以及人们CTO血运重建潜在获益认识的加强，CTO PCI越来越受到重视。本章将讨论成功CTO PCI所需要的导管室、人员及器械等条件以及CTO PCI术前准备的关键步骤。在考虑实施CTO PCI之前，需要充分评估个人、团队的能力与实施中心的综合条件，包括手术经验、基础设备及后勤支持等。

一、术者选择

心血管介入医生的介入技术可以朝很多个方向发展，CTO PCI是其中一个方向。无论朝哪个方向发展，都取决于自身的需求和机遇以及从实际操作训练中积累的经验。PCI术者的技术和介入器械的可得性是开展CTO PCI的主要限制因素。操作者需要具备处理复杂多支病变血管的能力，最好已有处理复杂程度已达外科搭桥指征的复杂病变的能力与经验。

术者在进行冠脉CTO训练前需要积累的处理复杂病变的经验至少应包括以下几项：双支架技术处理分叉病变、无保护左主干PCI、弥漫性病变PCI及冠脉旋磨技术，还需要充分掌握冠脉穿孔和其他手术并发症的应对策略及具体方法。掌握这些操作技术需要有上千台甚至更多的独立PCI的经验。在积累经验的同时，术者应该培养出随机应变的能力和创造性地解决问题的能力，才能从容应对CTO PCI中可能出现的各种复杂情况。CTO往往意味着患者动脉粥样硬化性程度更为严重，因此，CTO患者伴发多支血管病变、周围血管病变、脑血管疾病、心功能不全和肾功能不全等合并症的机会更高。所以，CTO PCI术者不但应该达到相关的介入技术要求，还应该具备准确评估及有效处理上述合并症的能力，才能让CTO PCI的获益最大化。

在实施CTO PCI前进行科内讨论有助于手术风险的评估以及手术策略的制订。除了部分介入量很大的中心，大部分中心都受制于手术量而难以培养出两名以上的CTO专家，因此需要对PCI团队进行合理的分工，如根据病变分为左主干、分叉、钙化、CTO等相关方向。不同术者选择不同发展方向，这样有利于实现个人以及团队的突破。绝大多数的介入专家在接受PCI培训期间只是蜻蜓点水般地接触CTO PCI的概念与技术，因此，就其本身而论，掌握先进的包含逆向技术在内的杂交技术通常需要在开始单独实施PCI数年甚至10年以上才能实现。这就要求大部分介入心脏医生在开始学习CTO技术时，都应该暂时抛开原本的专家身份，全身心地投入到技能学习中并保证有足够的时间独自思考个人的手术经验及得失。

二、团队合作

如前所述，大部分中心受制于手术量可能只能培养一名CTO专家。但尽管如此，也因为如此，我们应该更加强调团队合作的作用。在术前与包括导管室护士在内的成员进行充分讨论，不但能够提高学习的热情，更关键的是可以提高介入策略的合理性、风险评估的准确性及手术过程中配合的默契程度。而在手术过程中，一旦发生病情变化，训练有素的一助和护士能够协助主刀迅速采取应对措施。因此，对于准备开展CTO PCI的中心而言，主刀的经验和能力固然重要，但团队的综合能力与合作同样是手术成功不可或缺的因素。

三、培训

组织良好、内容实用的CTO培训课程是培养CTO PCI能力的最有效平台，课程的内容应该包括真实的病例分析、相关技术演示并提供导师监督下的独立动手机会。在动手实施CTO PCI前，对CTO病变的充分评估及在此基础上所作出的正确决策是手术成功的前提。CTO病变特点多样，手术进程不同阶段可能遇到的困难及应对的策略也各有不同，因此需要术者对各种可能性进行预判并组合应用不同的技术处理不同的问题。通过教材、专业网站（比如CTO fundamentals）、模拟器或者现场教学都是传授手术策略与技术的有效手段。不管何种教学手段，都要求导师积极参与，从课程的设置、进度的安排到学员的评估考核。导师的深度参与不但可以提高教学效率，促进培训课程的成功开展，还可以让导师有机会倾听学员的反馈意见，进而改进完善培训课程的模式与内容。

在带领学员制订手术策略后，手术过程中导师的主要任务是手术技巧的传授以及手术风险的预判与识别。手术并发症的出现可能导致手术无法继续进行，因此导师对并发症风险的预判和预防极为重要。在带教期间，导师可以通过典型病例帮助学员提高对术中并发症的认识。而在培训课程结束后，学员们独立完成的前20～25例CTO PCI也常常由于各种疏漏而具有极高的教学意义。导师可以充分利用这部分病例的不足进行总结，进而加快、加深学员对手术技巧和并发症的认识。虽然CTO PCI中的并发症都有各自的应对手段，但还是必须强调预防才是最好的手段，尤其对于心功能不全、肾功能不全以及使用心外膜侧支血管的患者，一旦发生并发症，往往对患者全身情况造成严重打击。

四、基础设施及导管室手术量要求

导管室充足的器械配备和足够的手术量是保证CTO PCI能够顺利完成的必要条件。一般来说，心导管室每年大约需要进行2000台血管造影术以及在此基础上的非CTO PCI术，才能保证导管室团队能够积累足够的经验实施CTO PCI。至于术者而言，欧洲CTO协会白皮书建议术者每年完成最少50例CTO PCI，强调这是保持手术技能的必要条件。如果导管室手术量不足以提供这些内在的基本条件，将使手术的教授变得非常困难。为了保证足够的CTO手术量，不同中心之间患者的转介也相当重要。有中心的数据显示，接近18%首次造影的患者被诊断为慢性闭塞病变。但是，仅有一部分患者被转介到有条件开展CTO PCI的中心或团队，这在CTO PCI中心或团队刚开始运作的时候显得更加突出。因此，为了尽可能多地纳入CTO患者，提高CTO PCI中心的手术量，增加CTO PCI团队的经验，加强与非CTO PCI中心和团队的沟通，提高CTO患者的转诊率尤为关键。

五、心导管室

一方面，CTO术对X射线装置有着严格的要求，尤其侧支血管和微通道的充分暴露需要足够高的分辨率和清晰度。另一方面，由于CTO PCI耗时较长，X射线装置的散热性及稳定性是成功实施CTO PCI的必要条件。这就要求准备开展CTO PCI的中心在项目启动之前就需要对导管室进行合理的设计和建设。除了心导管室的硬件要求，心导管室的数量也会影响CTO PCI项目的开展，而这一点容易被人忽视。我们并不推荐在仅有一间导管室的中心开展CTO PCI，这并不是仅仅针对CTO病变本身，而是针对全局考虑而提出的建议。试想一下，如果仅有一间导管室，在实施CTO PCI的过程中若碰到急性心肌梗死患者需要行急诊PCI的情况则会相当被动，由于CTO PCI而造成急性心肌梗死患者再灌注的延迟，这样的得失是否值得，是PCI团队和导管室需要认真思考的问题。即使对于具有两间或以上导管室的中心，也需要对导管室进行合理安排，才能保证导管室运作的效率和CTO PCI的安全性。复杂的CTO PCI持续的时间比传统的PCI术长得多，特别是需要使用特殊器械及杂交技术时更是如此。在学习阶段，一台CTO PCI持续3～4h是非常常见的，甚至在技术成熟阶段，通常2～3台CTO手术就已经完全占满导管室一天的手术时间。虽然许多导管室通常会将CTO PCI和普通病变PCI混合在一起安排，我们还是推荐在有条件的中心，为CTO PCI安排专门的手术时间表，特别是在CTO PCI项目起始阶段更是如此。这样安排有助于手术进度的准确估计，进而有助于导管室手术量的合理安排，有助于集中安排有CTO PCI经验的心脏介入医生、导管室护士和放射科技师一起密切配合完成复杂的CTO手术。而且，连续实施CTO PCI能够通过集中加强的团队对CTO相关技术的学习与认知，有助于缩短团队的学习曲线。

六、心外科手术方案

在实施CTO PCI前，最好能够和心外科团队讨论血运重建的策略。但是，现在能成功实施CTO PCI的医疗单位数目正在增长，因此这并非强制性的要求，尤其对于相对简单的单支血管闭塞病变，有经验的中心往往可以在保证血运重建成功率的同时把并发症风险控制在很低的水平。即便如此，对于没有外科条件的中心，我们还是建议对CTO病例进行认真筛选，尽量避免对冠脉穿孔及心脏压塞等并发症风险较高的患者实施PCI。除了对并发症的考虑，PCI过程中患者是否能够耐受侧支循环阻断（逆向技术）所致的缺血也是术前确定血运重建方式的重要考虑因素。如果必须经逆向途径实施PCI而估计患者又难以耐受侧支循环阻断，那就需要考虑外科血运重建。由于CTO PCI成功率和安全性都不如一般病变，我们建议在对CTO进行血运重建前进行内外科综合讨论评估，同时从介入及外科的角度对患者进行全面评估，这样就可以为患者制订一个最合理最全面的治疗策略。

七、非医护人员

由于CTO PCI的复杂性，术中需要使用许多特殊且昂贵的器械，必然会增加手术的费用支出。同时，一台CTO PCI所需的时间也明显长于普通PCI，也必然会对导管室的运转产生一定影响。因此，在介入导管室开展CTO项目前争取科室乃至医院管理层的支持是必不可少的。只有获得从上至下的支持，CTO项目才可能顺利启动及贯彻实施。CTO PCI的复杂性决定了它对手术团队有着更高的要求。因此，对于非医护人员，同样需要通过明确岗位与积极引导，让CTO项目相关的非医护人员清楚地认识到他们也是CTO团队的一员。其中起重要作用的就是导管室登记员。由于CTO PCI的特殊性，登记员需要确保导管室有充足的器械配备，尤其需要配备充足多样的指引导管和微导管以及CTO专用导丝，才能满足不同血管解剖与不同介入策略的需要。除此以外，由于需要根据手术进程不断更换导丝，导管室登记员还需要确保导管室常用导丝的数量是一般病变的3倍，以便在术者需要时及时提供，以免延误手术进程。除此以外，登记员还要对新器械有全面的了解，才能有效参与和合理配合CTO项目。

CTO项目组成员确定以后，需要在团队内部传授培训CTO PCI的各方面知识，包括：常用术语、常用设备还有潜在的并发症。可以动员组员通过培训课程或CTO PCI会议等各种方式学习CTO PCI的相关知识，动员项目组全体成员为第一例CTO PCI做好全面的准备工作，尤其需要做好急性事件的处理预案。为了及时发现CTO项目中存在的问题，项目负责人需要在项目启动后定期进行总结，鼓励组员指出PCI过程中的问题或隐患，以避免类似的问题再次发生。

（陈纪言）