由于HLH临床表现错综复杂、缺乏特异性，国际上对于该病的认识和诊断标准的制定也经历了不断修正的过程。1991年组织细胞协会首次制订HLH的诊断指南。10余年后国际组织细胞学会在2004年修订了新的诊断标准，即HLH-2004诊断标准及治疗方案。HLH-1991诊断标准仅仅是一个临床诊断，没有认识到HLH可能存在的遗传基因缺陷；鉴别原发性与继发性HLH仅仅根据发病年龄和有无找到原发病为依据；将噬血现象作为特异性诊断标准，各项诊断指标缺乏特异性。HLH-2004诊断标准将诊断提高到分子生物学层面，确立了基因筛查的重要性，并且认识到HLH发病机制的根本环节在于免疫失控，噬血现象不再作为诊断的必备条件，有助于提高早期诊断率，减少漏诊。此外HLH-2004标准中提出了铁蛋白、可溶性CD25（sCD25）和自然杀伤（NK）细胞活性等3个新的诊断指标。HLH-2004诊断标准中没有包括所有目前发现可能导致原发HLH发病的基因分子证据。目前可行的关于HLH相关蛋白表达的结果（穿孔素、SAP、或XIAP）或细胞表面CD107a的表达也可以作为鉴定是否原发的重要证据。美国血液学年会2009诊断意见突出了临床表现，弱化了实验室指标，尤其是sCD25以及NK细胞活性对诊断的意义，并提出肝功能损害可作为诊断的重要指标之一。

虽然HLH-2004诊断标准尚有缺陷，目前新的标准没有修订之前，国际上仍然广泛应用国际组织细胞学会2004年制定的诊断标准，具体如下：

当患者符合以下两条中的任何一条时可诊断

1.分子生物学符合噬血细胞综合征

2.以下指标8条中符合5条：

（1）发热：体温超过 38.5℃，7天以上。

（2）脾肿大。

（3）血细胞减少（外周血2系以上减少）：Hb<90g/L（新生儿<100g/L），PLT<100×10 ⁹/L，ANC<1.0×10 ⁹/L。

（4）高三酸甘油血症（≥3.0mmol/L）或（和）低纤维蛋白血症（≤1.5g/L）。

（5）骨髓、脾脏、淋巴结等组织中可见噬血细胞但无恶性表现。

（6）NK细胞活性减低或缺乏。

（7）铁蛋白≥500mg/L。

（8）可溶性 CD25 水平≥2400U/ml。

需要指出是，成人和儿童HLH临床表现有一定相同与不同，所对应诊断标准也有会有所差异，不同病因所致的临床表现也会各有特点，有所不同。另外HLH原发性与继发性的区分不仅仅依靠发病年龄来判断，典型基因突变相关的成人原发性HLH已经发现的越来越多，而HLH在不同的种族中的发病类型及情况也有各自特点，具有一定差异性。

1.NK细胞活性下降 NK细胞活性下降是HLH-2004诊断标准之一，但由于不同实验室之间检验方法存在差异，不同测定方法之间也存在差异，目前没有统一的NK细胞活性标准，且文献报道的NK细胞活性参考范围差异很大。目前NK细胞活性测定方法通常采用乳酸脱氢酶（LDH）释放法、流式细胞术、四甲基偶氮唑盐（MTT）比色法和 ⁵¹铬（Cr）释放法。 ⁵¹Cr释放法检测NK细胞活性准确性较高，常被作为“金标准”方法，但价格昂贵，存在放射性，污染较大，故目前不常用。流式细胞术是目前常用的临床检测手段，敏感性高，准确性好，较为稳定。很多研究显示HLH患者NK细胞活性明显低于非HLH患者，尤其在HLH活动期表现尤为明显，有些患者随着HLH达到完全缓解，NK细胞活性也可从活动期的减低恢复到正常水平。如果患者在疾病缓解期NK细胞活性仍然持续降低，常提示伴有免疫缺陷，最终需要异基因造血干细胞移植来治疗。

2.铁蛋白 铁蛋白是一种急性期反应蛋白，炎症状态下升高。铁蛋白的显著升高是重症HLH的重要特点，其水平越高、恢复越慢提示病情越重。铁蛋白的过度增高可以认为是机体对于严重炎症所做出的全身性反应，相反，正常范围的铁蛋白可以排除诊断。HLH-2004标准中使用铁蛋白>500ng/ml为诊断标准，其作为阈值的灵敏度为84%。铁蛋白>10 000ng/ml对确诊HLH的灵敏度为90%，特异度为96%，且研究表明铁蛋白>10 000ng/ml很少出现在除HLH以外的情况，特别是患者存在发热症状时。另外的也有研究发现，铁蛋白>10 000ng/ml，成人特异性仅有60%，儿童特异性为86%。铁蛋白水平处于500~10 000ng/ml，临床医师诊断HLH将面临更多挑战，糖化铁蛋白在这种情况下有助于诊断。此外，血清铁蛋白动态变化可及时反映HLH活动状态的变化，时效性很强。铁蛋白快速下降提示经过治疗，过度炎症反应得到控制和预后改善，而疾病恶化时，由于炎症反应不断放大，致血清铁蛋白水平不断升高。Lin等发现铁蛋白下降不足50%相比于下降96%甚至更多的患者，提示预后不良，死亡风险会明显，并且最初3周内铁蛋白的最高值越高提示预后越差。

3.血纤维蛋白原（FIB）下降及凝血功能障碍 血纤维蛋白原主要在肝脏内合成，肝功能受损导致凝血因子合成能力下降，同时清除活化的凝血因子及纤溶酶功能受损，平衡状态被打破后可导致低凝或高凝状态，故HLH患者可出现出血与血栓并存的凝血功能障碍。活化的巨噬细胞表达大量的纤溶酶原活化因子，也可导致低纤维蛋白血症。此外，细胞因子IL-1β及活化的巨噬细胞均可激活纤溶酶原为纤溶酶，从而增加血纤蛋白原分解，引起低血纤蛋白原血症及血纤蛋白原降解产物（FDP）水平升高。HLH患者处于急性出血的高危状态，如皮肤瘀斑和出血点、鼻出血、消化道出血（呕血、便血）、脑出血。部分患者可出现弥漫性肺泡出血，其主要临床表现为咯血、呼吸困难、低氧血症、缺铁性贫血等，症状缺乏特异性。

4.高甘油三酯血症（TG）淋巴细胞过度活化，巨噬细胞吞噬白细胞可分解产生大量的TG，且TNF-α可抑制脂蛋白脂肪酶水平，导致高TG血症。Okamoto等研究28例继发性HLH患者的高TG血症，19例患者（68%）高TG在诊断或疾病阶段明显，且随着治疗HLH，TG水平下降（治疗前后平均水平分别为297mg/dl和136mg/dl，P=0.0001），提示TG水平可用于诊断HLH和评估治疗反应。

5.可溶性CD25（sCD25）（sIL-2R） sCD25是反映T细胞活化的指标。持续增高的sCD25提示进行性加重的T细胞反应，而在炎症反应恢复过程中sCD25会快速下降。Imashuku等报道74例HLH患者的sCD25升高对于判断预后的意义，患者sCD25水平<10 000U/ml的5年生存率为78%，而sCD25水平≥10 000U/ml的5年生存率仅为36%。血清sCD25绝对值>2400U/ml已经成为HLH-2004的诊断标准之一，但由于不同实验室之间sCD25检测方法存在差异，采用统一的诊断值并不适合，根据不同实验室标准正常参考值有所区别，以各实验室正常值标准为依据。故有研究定义sCD25升高为比较本实验室基线值升高（>x+2s），且参考范围经过年龄校正。在2岁以上儿童HLH中sCD25的敏感性高于铁蛋白，此外，有研究显示高的铁蛋白/sCD25比值则更常见于淋巴瘤相关的HLH。

6.骨髓、体液或者组织中可见噬血现象 噬血现象虽为HLH-2004诊断标准中的一项，但却并不是诊断HLH的金标准。由于取材的差别，诊断HLH的患者骨髓、组织中并不一定要有噬血现象，而很多非HLH患者骨髓、组织中也可以有噬血现象，并且骨髓中吞噬细胞的数量与临床诊断结果并不一致。

7.可溶性CD163（sCD163）sCD163水平升高与巨噬细胞活化相关。活化的单核细胞和巨噬细胞表面CD163表达上调，使其更易于发生吞噬血细胞作用，CD163细胞外部分脱落成为sCD163。高炎症状态时sCD163升高，例如脓毒症、自身免疫性疾病或恶性肿瘤等，在HLH急性期可以检测到非常高的sCD163水平。sCD163通用酶联免疫吸附（ELISA）方法检测，虽然不是HLH诊断标准之一，但与铁蛋白水平有很好的相关性，且为巨噬细胞活化的标志，对MAS、恶性肿瘤等相关HLH有明确诊断和病情评估的价值。

8.其他 CD107a作为效应细胞脱颗粒的一种敏感标志，与细胞毒活性直接相关。使用K562细胞激活患者外周血单个核细胞（PBMC），Munc13-4和STX11缺陷的NK细胞相比对照组CD107a膜表达下降，而穿孔素缺陷的NK细胞没有上述现象。此外，使用白介素（IL）-2和抗-CD3抗体激活CD8 ⁺T细胞，或IL-2和植物凝血素激活NK细胞，FHL-3、FHL-4和FHL-5型患者PBMC表面CD107a表达下降。CD63［溶酶体相关膜蛋白3（LAMP-3）］与CD107a相似，是细胞脱颗粒的敏感指标。最新的研究显示，对于遗传性HLH筛查CD107a及PRF1蛋白的检测优于NK细胞活性。目前国际组织细胞协会已经明确将HLH患者伴有CD107a表达检测值降低定义为原发性HLH。

目前2004诊断标准在临床应用中还有一定局限和不足，国际组织细胞学会对于这一诊断标准正在进行修订。