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第三节 血细胞形态学检查
血细胞形态学检查是对血液有形成分质量的检查和数量的评估，主要包括对红细胞、白细胞及血小板的大小、形态、染色及结构等方面的检查。其检查方法有经典的显微镜检查、自动化数字式细胞图像分析仪及流式细胞仪检查。通过检查可发现周围血细胞病理形态的异常、确认血细胞分析需要显微镜复检细胞的形态与数量，有助于鉴别白细胞增高的原因、判断感染的程度，有助于贫血的病因分析及形态学分类，有助于鉴别血小板减少并了解血小板功能，可发现血液中某些寄生虫感染。对血液病的诊断、鉴别诊断、疗效观察及预后判断有重要价值。
一、血细胞分析的显微镜复检标准
血细胞分析复检的内容包括:应用血细胞分析对细胞数量的再测、应用显微镜对异常细胞的发现和确认，以及外观对大体标本的合格性判断。可见，血细胞分析的显微镜复检是血细胞分析复检的一部分，包括血细胞分析显微镜复检标准的建立和验证。
(一)血细胞分析显微镜复检规则的建立
建立血细胞分析显微镜复检规则，能够从大量的临床送检血常规标本中筛出异常，能通过镜检阅片确认血细胞分析仪检测标本异常的性质，既能充分发挥血细胞分析仪的自动化与智能化的作用，又能减少漏检误诊，保证检验结果的准确。
1.国际血液学复检专家组推荐的血细胞分析显微镜复检规则
2005年，国际血液学复检专家组( International Consensus Group for Hematology Review) 对13 298份血标本进行检测分析，推荐了41条复检规则，于2005年发表了《关于自动化全血细胞计数和WBC分群分析后行为的建议规则》:
( 1)新生儿:①复检条件:首次检测标本;②复检要求:涂片镜检。
( 2 ) WBC、RBC、Hb、PLT、网织红细胞( Ret) :①复检条件:超出线性范围;②复检要求:稀释标本后重新测定。
( 3) WBC、PLT:①复检条件:低于实验室确认的仪器线性范围;②复检要求:按实验室标准操作规程( SOP)进行。
( 4) WBC、RBC、Hb、PLT:①复检条件:无结果;②复检要求:检查标本是否有凝块;重测标本;如结果维持不变用替代方法计数。
( 5) WBC:①复检条件:首次结果＜4.0×10 9/ L或＞30.0×10 9/L;②复检要求:涂片镜检。
( 6) WBC:①复检条件: 3天内Delta值超限，并＜4.0×10 9/L或＞30.0×10 9/L;②复检要求:涂片镜检。
( 7) PLT:①复检条件:首次结果＜100×10 9/L或＞1000×10 9/L;②复检要求:涂片镜检。
( 8) PLT:①复检条件: Delta值超限的任何结果;②复检要求:涂片镜检。
( 9) Hb:①复检条件:首次结果＜70g/L或＞其年龄和性别参考范围上限20g/L;②复检要求:涂片镜检;确认标本是否符合要求。
( 10)平均红细胞体积( MCV) :①复检条件: 24小时内标本的首次结果＜75fl或＞105fl (成人) ;②复检要求:涂片镜检。
( 11) MCV:①复检条件: 24小时以上的成人标本＞105fl;②复检要求:涂片镜检观察大红细胞相关变化;如无大红细胞相关变化，要求重送新鲜血标本;如无新鲜血标本，报告中注明。
( 12) MCV:①复检条件: 24小时内标本的Delta值超限的任何结果;②复检要求:确认标本是否符合要求。
( 13)平均红细胞血红蛋白浓度( MCHC) :①复检条件:≥参考范围上限20g/L;②复检要求:检查标本是否有脂血、溶血、红细胞凝集及球形红细胞。
( 14) MCHC:①复检条件:＜300g/L，同时，MCV正常或增高;②复检要求:寻找可能因静脉输液污染或其他标本原因。
( 15) RDW:①复检条件:首次结果＞22%;②复检要求:涂片镜检。
( 16)无白细胞分类计数( DC)结果或DC结果不全:①复检条件:无条件复检;②复检要求:涂片镜检和人工分类。
( 17)中性粒细胞绝对计数( Neut#) :①复检条件:首次结果＜1.0×10 9/L或＞20.0×10 9/L;②复检要求:涂片镜检。
( 18)淋巴细胞绝对计数( Lym#) :①复检条件:首次结果＞5.0×10 9/L (成人)或＞7.0×10 9/L(＜12岁) ;②复检要求:涂片镜检。
( 19)单核细胞绝对计数( Mono#) :①复检条件:首次结果＞1.5×10 9/L (成人)或＞3.0×10 9/L(＜12岁) ;②复检要求:涂片镜检。
( 20)嗜酸性粒细胞绝对计数( Eos#) :①复检条件:首次结果＞2.0×10 9/L;②复检要求:涂片镜检。
( 21)嗜碱性粒细胞绝对计数( Baso#) :①复检条件:首次结果＞0.5×10 9/L;②复检要求:涂片镜检。
( 22)有核红细胞绝对计数( NRBC#) :①复检条件:首次出现任何结果;②复检要求:涂片镜检。
( 23)网织红细胞绝对计数( Ret#) :①复检条件:首次结果＞0.10×10 9/L;②复检要求:涂片镜检。
( 24)怀疑性报警［不成熟粒细胞( IG) /杆状核中性粒细胞( Band)报警提示除外］:①复检条件:首次成人结果出现阳性报警;②复检要求:涂片镜检。
( 25)怀疑性报警:①复检条件:首次儿童结果出现阳性报警;②复检要求:涂片镜检。
( 26) WBC结果不可靠报警:①复检条件:阳性报警;②复检要求:确认标本是否符合要求并重测标本;如出现同样报警提示，检查仪器;如需要，进行人工分类。
( 27) RBC碎片:①复检条件:阳性报警;②复检要求:涂片镜检。
( 28)双形RBC:①复检条件:首次结果出现阳性报警;②复检要求:涂片镜检。
( 29)难溶性RBC:①复检条件:阳性报警;②复检要求:检查WBC直方/散点图;根据实验室SOP证实Ret计数是否正确;涂片镜检是否有异常形态的红细胞。
( 30) PLT聚集报警:①复检条件:任何计数结果;②复检要求:检查标本是否有凝块;涂片镜检估计PLT数;如PLT仍聚集，按实验室SOP进行。
( 31) PLT报警:①复检条件:除PLT聚集外的PLT和MPV报警;②复检要求:涂片镜检。
( 32) IG报警:①复检条件:首次结果出现阳性报警;②复检要求:涂片镜检。
( 33) IG报警:①复检条件: WBC的Delta值超上限，有以前确认的阳性报警结果;②复检要求:涂片镜检。
( 34)左移报警:①复检条件:阳性报警;②复检要求:按实验室SOP进行。
( 35)不典型和(或)变异Lym:①复检条件:首次结果出现阳性报警;②复检要求:涂片镜检。
( 36)不典型和(或)变异Lym:①复检条件: WBC的Delta值超上限，有以前确认的阳性报警结果;②复检要求:涂片镜检。
( 37)原始细胞报警:①复检条件:首次结果出现阳性报警;②复检要求:涂片镜检。
( 38)原始细胞报警:①复检条件: 3～7天内WBC的Delta值通过，有以前确认的阳性报警结果;②复检要求:按实验室SOP进行。
( 39)原始细胞报警:①复检条件: WBC的Delta值超上限，有以前确认的阳性报警结果;②复检要求:涂片镜检。
( 40) NRBC报警:①复检条件:阳性报警;②复检要求:涂片镜检;如发现NRBC，计数NRBC，重新计算WBC结果。
( 41) Ret:①复检条件:散点/直方图异常;②复检要求:检查仪器状态是否正常;如吸样有问题，重测标本;如结果维持不变，涂片镜检。
2.血细胞分析显微镜复检规则建立的技术要点
( 1)复检的标本要求:建立血细胞复检规则标本数量一般不少于1000份，这些标本从日常检测中随机抽取，其中包括: 800份首次检测标本，200份再次检测标本，用于验证Delta Check规则。此外，要求标本中含有一定数量的幼稚细胞。
Delta Check规则指同一患者连续2次检测结果间的差异，用于判断因标本等错误引起结果的偶然误差。一般在仪器检测WBC、PLT、HGB、MCV、MCH时使用Delta Check规则。
( 2)复检的镜下检查:每份标本制备两张血涂片，由有血细胞形态学检验资质的检验人员(至少两人)按照标准操作程序进行镜检。依据原卫生部发布的WS/T 246—2005《白细胞分类计数参考方法》进行白细胞分类计数;每人计数200个白细胞，共计400个;取值为人工分类值，并进行形态观察;白细胞和血小板数量评估;红细胞和血小板的大小、染色及形态;有无巨大血小板及血小板聚集;其他异常:有核红细胞、红细胞冷凝集及寄生虫。对比双盲法分别做仪器和人工检测两者的结果，也可应用血细胞分析仪的筛选软件，对触及复检规则的样本自动筛查、自动涂片，并得出复检百分率、假阴性率和假阳性率等。
( 3)复检的参数内容:应涵盖仪器的所有参数以及形态学特征。将不显示WBC、RBC、HGB、PLT检测数据，仪器不显示分类信息，白细胞异常散点图，未成熟粒细胞、异常淋巴细胞/原始淋巴细胞、原始细胞、有核红细胞、双峰红细胞、血小板凝集列入复检规则中，并结合实验室血细胞危急值来设定WBC、RBC、HGB、PLT复检标准。
( 4)复检的人员配置:血细胞分析复检标本的数量在每日100份以下时，至少配备2人;复检标本量在每日100～200份时，至少配备3～4人;若采用自动化仪器进行形态学筛检，可适当减少人员数量。复检人员应根据《白细胞分类计数参考方法》对镜检的操作人员进行培训。
( 5)复检的关键指标:假阴性(＜5%)是最关键的指标，特别是具有诊断意义的指标不能出现假阴性，对所有诊断不明确的贫血、白血病或临床有医嘱的样本应做显微镜细胞形态学检查，血液病细胞无漏诊。
( 6)复检的“宽”、“严”程度:仪器对细胞形态的识别能力决定复检标准的“宽”、“严”程度，不同型号仪器建立的复检参数不同，同一型号仪器因实验室要求不同，标准也可不同，复检参数也不同。在保证结果准确性的基础上，适当降低复检率。
( 7)复检的涂片记录:实验室应记录显微镜复检结果，复检涂片至少保留2周。
(二)血细胞分析显微镜复检规则的验证
血细胞分析显微镜复检规则验证是标准化流程的重要环节，是对上次复检规则预期指标和应用效果的评价，并在此基础上建立新的更加适宜的复检规则。复检规则建立后，应对规则进行验证，判断复检规则的合理性和有效性:减低检测过程中的假阴性率(＜5%)，在保证筛选质量的基础上适当降低复检率。实验室可根据验证指标对复检规则进行有目的的调整修改。
1.验证的定量指标及公式 ( 1)定量指标:
复检率、假阳性率、假阴性率、真阳性率、真阴性率。进行血细胞复检规则的验证时，比较血涂片显微镜复检与血细胞分析仪检测结果，以镜检结果为金标准，镜检血涂片阳性为真阳性，镜检血涂片阴性为真阴性。
( 2)验证公式:
见表1-1-2。
表1-1-2 血细胞分析显微镜复检规则的验证公式
标本总例数= a + b + c + d
真阳性率+假阴性率=1
假阳性率+真阴性率=1
2.显微镜检查血涂片阳性的判断标准
( 1)国际血涂片阳性的标准
1)形态学:①细胞形态≥2 +，且只要发现疟原虫均认为是红细胞有阳性形态改变;②大血小板形态≥2 + ;③血小板偶见聚集;④D9hle小体≥2 + ;⑤中毒颗粒≥2 + ;⑥空泡变性≥2 +。
2)异常细胞类型:①原始和幼稚细胞≥1%;②早幼粒细胞和中幼粒细胞≥1%;③晚幼粒细胞＞2%;④异型淋巴细胞＞5%;⑤有核红细胞＞1%;⑥浆细胞＞1%。
( 2)国内血涂片阳性的标准( 2008年中国血细胞分析复审协作组)
1)细胞形态学改变: RBC明显大小不等，染色异常RBC＞30%;巨大PLT＞15%;见到PLT聚集;存在D9hle小体的细胞;中毒颗粒中性粒细胞＞0.1;空泡变性粒细胞＞0.1。
2)细胞数量/比例改变:原始细胞≥0.01;早幼/中幼粒细胞≥0.01;晚幼粒细胞≥0.02;异常淋巴细胞＞0.05;有核红细胞＞0.01;浆细胞＞0.01。
3.验证方法
( 1)将实验室建立的复检规则设置在血细胞分析仪的筛选软件中。
( 2)随机选取一定数量的血常规标本，全部上机检测并推片染色。验证所用血常规标本一般不低于300份。
( 3)仪器检测结果只要触及复检规则中的任何1条或同时触及多条的标本为仪器检测阳性。具有制片染色功能的血细胞分析仪或流水线会将阳性标本依据复检规则自动筛出、自动进行涂片染色后待镜检。手工方法时需收集仪器检测阳性的标本，进行手工涂片、瑞氏染色。每份标本涂片、染色2张，待显微镜镜检。
( 4)对仪器检测结果未触及复检规则中任何1条的为仪器检测阴性。收集全部仪器检测阴性标本，每份标本涂片、染色2张，待显微镜镜检。
( 5)进行显微镜血涂片镜检:首先，参考国际或国内显微镜检查血涂片阳性的判断标准，制定目测镜检结果正常与异常标准;其次，由有形态学经验的专业技术人员按照标准操作程序双盲法分别做仪器和人工镜检。镜检包括确认发现形态异常、评估细胞数量异常。对白细胞分类异常应重点镜检，对红细胞形态异常和血小板异常要镜下浏览，分别记录镜检结果。
( 6)比对仪器和人工镜检两者结果:以显微镜检查结果为“金标准”:若仪器检验时触及规则为阳性，血涂片镜检也阳性为真阳性，镜检未发现异常则仪器结果为假阳性;若仪器检验时没有触及规则为阴性，镜检也阴性为真阴性，镜检发现了异常则仪器结果为假阴性。
( 7)根据规则验证公式计算复检率、假阳性率、假阴性率、真阳性率、真阴性率。
( 8)分析复检规则的验证结果，调整复检规则:假阴性率是关键参数，具有诊断意义的重要参数不能出现假阴性。其他参数的假阴性率也要尽可能最低。假阴性与漏诊密切相关，应至少低于5%。根据触发假阴性规则的样本所占百分比逐条分析，同时分析假阴性病例的临床信息以确认漏诊的疾病种类。当假阴性偏高时，应调整规则使其更为严格。
( 9)假阳性率根据触及假阳性规则所占的百分比进行分析:如果其中某一条规则比例较高，可适当放宽规则范围，降低复检率，在低假阴性率确保无漏诊的前提下，调整标准降低假阳性率。
( 10)对调整后制定的复检规则重新进行统计分析，满足各项质量指标，最终确定本实验室的复检规则。
4.验证举例
验证用血常规样本300份，其中:仪器检测触及规则的83例阳性样本和仪器检测未触及规则的217例阴性样本。标本均进行涂片、染色、显微镜镜检。仪器83例阳性中镜检阳性62例、阴性21例;仪器217例阴性中镜检阳性3例、镜检阴性214例。将比对结果代入表1-1-2和计算公式中得出表1-1-3及复检率等结果。
表1-1-3 血细胞分析显微镜复检规则的验证公式代入比对结果
样本总例数n = a + b + c + d =62 +21 +3 +214 = 300例
通过验证计算得出:复检率27.7%，假阴性率4.6% (＜5%)，假阳性率8.9%。
二、血细胞形态学显微镜检查
(一)红细胞形态学检查
血涂片红细胞形态学( red blood cell morphology)检查主要是镜下对周围血液中红细胞大小、形态、染色和结构四个方面的检查，包括对红细胞数量的评估。正常时，成人及出生一周以上新生儿的外周血成熟红细胞无核，直径为6～9μm，双面微凹，瑞氏染色呈粉红色，中央1/3处着色较淡，称中心淡染区。通过检查红细胞形态，有助于各种贫血、红细胞增多症和红细胞形态异常疾病的诊断和鉴别诊断。
1.大小异常
( 1)小红细胞:红细胞直径＜6μm，见于球形细胞增多症、缺铁性贫血、海洋性贫血、慢性失血导致的贫血等。
( 2)大红细胞:红细胞直径＞10μm，见于巨幼细胞贫血、恶性贫血、溶血性贫血等。
( 3)巨红细胞:红细胞直径＞15μm，见于营养性巨幼细胞贫血、化疗相关性贫血、骨髓增生异常综合征、红白血病等。
( 4)红细胞大小不等:红细胞大小直径相差超过一倍以上，见于各种原因的慢性贫血如巨幼细胞贫血或骨髓增生异常综合征。
2.形态异常
( 1)球形红细胞:直径常＜6μm，厚度增加，常＞2μm，呈小圆球形，红细胞中心淡染区消失。此外，还可见于其他原因的溶血性贫血、脾功能亢进等。
( 2)靶形红细胞:由于红细胞内的血红蛋白分布于细胞周边，聚集于细胞中心，故在瑞氏染色下红细胞中心及边缘深染，形态类似靶状称靶形红细胞，正常人占1%～2%，见于缺铁性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血等。
( 3)缗钱状红细胞:当血浆中带正电荷的不对称大分子物质增多时(如球蛋白、纤维蛋白原)，导致膜带负电荷的红细胞相互排斥减弱，成熟红细胞聚集呈串状叠加连成缗钱状。见于多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症等。
( 4)泪滴形红细胞:成熟红细胞形态似泪滴状。主要见于DIC、骨髓纤维化等。
( 5)椭圆形红细胞:成熟红细胞呈椭圆形或杆形，长度一般为宽度的3～4倍，正常人占1%。增多对遗传性椭圆形细胞增多症有诊断参考价值，还可见于巨幼细胞贫血、骨髓增生异常综合征( myelodysplastic syndromes，MDS)。
( 6)棘形红细胞:红细胞表面呈不规则棘样突起，细胞突起少于5～10个且不规则者称棘细胞，细胞突起多于10～30个且规则者称为锯齿红细胞。棘细胞大于25%时对巨细胞增多症有诊断意义，还可见于严重肝病、脾切除术后、梗阻性黄疸等。
( 7)口形红细胞:成熟红细胞中心淡染区扁平状，似口形。正常人小于4%，增多见于遗传性口形红细胞增多症、酒精性肝病。
( 8)镰形红细胞:由于红细胞内存在异常的HbS，在缺氧情况下红细胞呈镰刀状，见于镰形红细胞贫血、血红蛋白病等。
( 9)红细胞形态不整:红细胞出现梨形、哑铃形、三角形、盔形等形态不规则变化。见于DIC、溶血性贫血、感染性贫血、巨幼细胞贫血、骨髓增生异常综合征等。
( 10)红细胞聚集:成熟红细胞成堆聚集，是可逆性抗体冷凝集素增多时导致的红细胞聚集，见于支原体肺炎、传染性单核细胞增多症、恶性淋巴瘤、肝硬化等。
3.染色异常
( 1)浅染红细胞:红细胞中心淡染区扩大，着色过浅甚至呈影形、环状。多见于缺铁性贫血、海洋性贫血、铁粒幼细胞增多的难治性贫血。
( 2)浓染红细胞:红细胞中心淡染区消失，着色过深。见于球形细胞增多症、溶血性贫血、MDS、红白血病等。
( 3)嗜多色性红细胞:未完全成熟的红细胞胞质中残留有核糖体等嗜碱性物质，在瑞氏染色下，红细胞胞质内全部或局部呈蓝灰色，见于各种原因的增生性贫血。
4.结构异常
( 1)嗜碱性点彩红细胞:未完全成熟的红细胞胞质中残留的核糖体等嗜碱性物质变性聚集，在瑞氏染色下，红细胞胞质内呈点状、散在的蓝黑色颗粒，见于重金属中毒、各种原因的增生性贫血、再生障碍性贫血等。
( 2)卡波环( Cabot ring) :红细胞内出现红色8字形或环形结构，多认为是核膜的残留物。见于溶血性贫血、脾切除及各种原因的增生性贫血。
( 3)豪周小体( Howell-Jolly body) :红细胞内出现紫红色、圆形小体，大小不等，多认为是红细胞脱核时的核残留。见于溶血性贫血、脾切除及各种原因的增生性贫血。
( 4)有核红细胞:有核红细胞存在于骨髓内及一周内出生的新生儿外周血中。成人及出生一周后新生儿的外周血中出现有核红细胞见于各种原因的贫血、急慢性白血病、骨髓纤维化、原发性血小板增多症、恶性组织细胞病、MDS、多发性骨髓瘤及骨髓转移癌等。
( 5)红细胞内的其他包涵体: HbH小体(活体组织染色)见于α-珠蛋白生成障碍性贫血，Heinz小体(活体组织染色)见于α-珠蛋白生成障碍性贫血重型，Fessus小体(活体组织染色)见于β-珠蛋白生成障碍性贫血重型，Pappenheimer小体见于铁粒幼细胞贫血、MDS或脾切除后。
5.原始红细胞、早幼红细胞、中幼红细胞、晚幼红细胞、网织红细胞的形态见相关章节。
(二)白细胞形态学检查
血涂片白细胞形态学( white blood cell morphology)检查主要是镜下对周围血液中的中性粒细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞和单核细胞5种白细胞形态的检查，包括对血细胞分析仪检查数量的评估。通过显微镜检查观察白细胞的各种形态变化，有助于急慢性白血病诊断、鉴别诊断及治疗后缓解状况的观察，可以了解感染的程度，提示各种血液相关性疾病，对白细胞异常疾病的诊断和疗效观察有重要意义。
1.中性粒细胞
( 1)中性分叶核粒细胞( neutrophilic segmented granulocyte，Neg) :正常人白细胞分类分叶核粒细胞占50%～70%。细胞大小为10～15μm，呈圆形或卵圆形，核多分为3～5叶。分叶之间以丝相连，或核最细部分的直径小于最粗部分的1/3，或分叶核各分叶之间扭曲折叠。核染色质粗糙、浓缩成块状，无核仁。胞质丰富、淡粉红色、含细小的紫红色颗粒。
( 2)中性杆状核粒细胞( neutrophilic stab granulocyte，Nst) :正常人白细胞分类杆状核粒细胞＜5%。细胞大小为10～18μm，呈圆形或卵圆形。核弯曲呈杆状，核最细部分的直径大于最粗部分的1/ 3。核染色质粗颗粒状聚集，无核仁。胞质丰富、淡粉红色、含细小的紫红色颗粒。
( 3)中性粒细胞核象变化:指中性粒细胞细胞核形态的变化情况，反映中性粒细胞的成熟程度。正常情况下外周血中性粒细胞杆状核与分叶核的比值约为1∶13，病理情况下可出现核左移和核右移。
1)核左移:外周血白细胞分类中性粒细胞杆状核大于5%或出现杆状核以前阶段的幼稚细胞，称为核左移。依据杆状核增多的程度分为轻度核左移(＞6%)、中度核左移(＞10%)和重度核左移(＞25%)。核左移常伴有白细胞增高或白细胞减少，伴有中性粒细胞的中毒性改变。常见于急性感染、急性中毒、急性失血、急性溶血、急性组织细胞破坏、长期应用肾上腺皮质激素及急性粒细胞白血病。
2)核右移:外周血白细胞分类中性粒细胞分叶核5叶者超过3%，称为核右移。见于巨幼细胞贫血、恶性贫血、再生障碍性贫血、应用抗代谢药物、炎症恢复期等情况。在疾病进行期突然出现核象右移，提示预后不良。
( 4)中性粒细胞中毒性变化:严重感染、恶性肿瘤、重金属或药物中毒、大面积烧伤等引起白细胞增高的疾病均可出现中性粒细胞的中毒性变化。
1)中毒颗粒:中性粒细胞胞质中出现的大小不等、蓝黑色、点状分布的颗粒，中性粒细胞碱性磷酸酶染色呈阳性，多认为是嗜苯胺颗粒聚集的结果。
2)空泡:中性粒细胞胞质中出现大小不等的泡沫状空泡，多认为是脂类变性的结果。
3) D9hle小体:中性粒细胞胞质内出现片状、云雾状结构，呈天蓝色或灰蓝色。多认为是核质发育失衡的结果。
4)核变性:中性粒细胞肿胀性变化是细胞胞体肿大、结构模糊、边缘不清晰，核肿胀和核溶解等现象;固缩性变化是细胞核致密、碎裂、变小。
5)大小不等:中性粒细胞体积大小相差明显。多认为是细胞分裂不规则的结果。
( 5)棒状小体( Auer小体) :在急性粒细胞性白血病或急性单核细胞白血病时，原、幼细胞胞质内出现棒状、红色杆状物，粒细胞性白血病时棒状小体短而粗，常多个，单核细胞白血病时，棒状小体长而细，常单个。棒状小体是嗜天青颗粒浓缩聚集的结果。
( 6)中性粒细胞畸形
1)梅-赫( May-Hegglin)畸形:同一涂片内多个中性粒细胞(成熟粒细胞)胞质内出现单个或多个蓝色包涵体，大而圆。梅-赫畸形是一种以家族性血小板减少为特点的常染色体显性遗传疾病，常伴有巨大血小板。
2) Pelger-Hüet畸形:白细胞核呈眼镜形、哑铃形双叶核，核分叶减少，核染色质凝集成团块。Pelger-Hüet畸形为常染色体显性遗传病，又称为家族性粒细胞异常。获得性异常见于急性髓系白血病( AML)，骨髓异常综合征，偶见于慢性粒细胞性白血病( CML)。
3) Chediak-Higashi畸形:在各阶段粒细胞的胞质中含有数个至数十个紫红色的包涵体。Chediak-Higashi畸形为常染色体隐性遗传，患者常伴有白化病。
4) Alder-Reilly畸形:中性粒细胞胞质中含有的巨大深染嗜天青颗粒，呈深红或紫色包涵体。Alder-Reilly畸形多为常染色体隐性遗传，患者常伴有脂肪软骨营养不良或遗传性黏多糖代谢障碍。
( 7)原始粒细胞、早幼粒细胞、中幼粒细胞、晚幼稚粒细胞的形态变化见相关章节。
2.淋巴细胞( lymphocyte，L) ( 1)成熟淋巴细胞:
大淋巴细胞直径10～15μm，占10%。小淋巴细胞在6～10μm，占90%。细胞呈圆形或卵圆形。大淋巴细胞蓝色胞质丰富，内有少量嗜天青颗粒。小淋巴细胞胞质少，无颗粒，胞核呈圆形或椭圆形，有切迹，成熟淋巴细胞染色质粗、块状凝聚。
( 2)异型淋巴细胞
1)不规则型异型淋巴细胞:是异型淋巴细胞中最常见的一种。胞体较大而不规则，似单核细胞状，常见伪足，核呈圆形或不规则形，胞质丰富，呈较成熟淋巴细胞，染色深，呈灰蓝色。
2)幼稚型异型淋巴细胞:胞体较大，核圆形或椭圆形，染色质较粗，可见1～2个假核仁，胞质深蓝色。
3)空泡型异型淋巴细胞:属成熟淋巴细胞，细胞异型，胞质丰富，胞质及细胞核可见穿凿样空泡。空泡也可出现在不规则型异型淋巴细胞和幼稚型异型淋巴细胞。
异型淋巴细胞多见于病毒感染，以传染性单核细胞增多症( EB病毒感染)时最为常见。此外，可见于流行性出血热、肺炎支原体性肺炎、疟疾、过敏性疾病、急慢性淋巴结炎、淋巴细胞增殖性疾病等。
( 3)卫星现象:
淋巴细胞核旁出现游离于核外的核结构(小卫星核)，常见于接受大剂量电离辐射、核辐射之后或其他理化因素、抗癌药物等造成的细胞染色体损伤损伤，是致畸、致突变的指标之一。
3.嗜酸性粒细胞( eosinophil，E)
成熟嗜酸性粒细胞主要包括嗜酸性杆状核粒细胞和分叶核粒细胞。周围血中多为分叶核，细胞直径为13～15μm，圆形或类圆形，核呈镜片状，核染色质粗，胞质丰富，充满橘红色粗大、圆形、紧密排列的嗜酸性颗粒。
嗜酸性粒细胞增多主要见于寄生虫感染、变态反应性疾病、过敏性疾病、剥脱性皮炎、淋巴瘤、肺嗜酸性细胞增多症、嗜酸性粒细胞综合征及少见的嗜酸性粒细胞白血病。
4.嗜碱性粒细胞( basophil，B)
成熟嗜碱性粒细胞:细胞直径10～12μm，核染色质粗，呈深紫色，细胞质内量少，含蓝黑色的嗜碱性颗粒，蓝黑色覆盖分布于整个细胞质及细胞核表面，导致细胞核结构不清。
嗜碱性粒细胞增多见于慢性粒细胞性白血病、嗜碱性粒细胞性白血病、骨髓纤维化、恶性肿瘤如转移癌及过敏性疾病如结肠炎、结缔组织病如类风湿关节炎。
5.单核细胞( monocyte，M)
成熟单核细胞:直径14～20μm，圆形或不规则形，胞核不规则，可见伪足，核染色质粗糙、疏松、起伏感，胞质呈浅灰蓝色，胞质内可见细小淡红色颗粒。
单核细胞增多见于活动性结核病、亚急性感染性心内膜炎、急性感染恢复期、黑热病、粒细胞缺乏病恢复期、恶性组织细胞病、骨髓增生异常综合征、单核细胞白血病等。
原始及幼稚白细胞形态的描述见相关章节。
(三)血小板形态学检查
血涂片血小板形态学( platelet morphology)检查，主要是镜下对血小板形态的检查，包括对血细胞分析仪检查血小板数量的评估。形态学检查观察血小板大小、形态、聚集性和分布性情况，对判断和分析血小板相关性疾病具有重要意义。
1.大小异常 ( 1)正常血小板:
血小板呈小圆形或椭圆形，直径约2～4μm，淡蓝色或淡紫红色，多以小堆或成簇分布，新生的幼稚血小板体积大，成熟者体积小。
( 2)小血小板:
占33%～47%，增多见于缺铁性贫血、再生障碍性贫血。
( 3)大血小板:
占8%～16%，直径20～50μm以上称为巨血小板，占0.7%～2%，增多见于特发性血小板减少性紫癜、粒细胞白血病、血小板无力症、巨大血小板综合征、MDS和脾切除后。
2.形态异常 ( 1)血小板颗粒减少:
血小板内嗜天青颗粒减少或无颗粒，胞质灰蓝或淡蓝色，常见于骨髓增生异常综合征。
( 2)血小板卫星现象:
指血小板黏附、围绕于中性粒细胞或单核细胞的现象，可见血小板吞噬现象。偶见于EDTA抗凝血涂片中，可导致血液分析仪计数血小板假性减少。
( 3)血小板分布情况:
功能正常的血小板可聚集成团或成簇。原发性血小板增多症时血小板明显增多并聚集至油镜满视野，血小板无力症时血小板数量正常但无聚集，呈单个散在分布。
3.血小板数量的评估
镜下观察血小板可了解血小板的聚集功能，评估血小板数量。数量正常、聚集功能正常的血小板血涂片中常7～10个以上聚集，成小簇或成小堆存在。而单个分布、散在少见的血小板多表明血小板数减少或功能异常。
特发性血小板增多症和血小板增多的慢性粒细胞白血病，血小板可呈大片聚集。再生障碍性贫血和原发性血小板减少性紫癜因血小板数量少，聚集情况明显减少。血小板无力症时血小板无聚集功能，散在分布，不出现聚集现象。
三、血细胞形态自动化检查
应用自动化数字式细胞图像分析仪可自动进行血细胞形态检查，自动化数字式细胞图像分析仪主要装置包括系统电脑和玻片扫描装置，通过自动调焦显微镜、数码彩色照相机、浸镜用油装置、自动片盒传送单元、带条码阅读器的玻片进样单元、图像采集和分类软件控制单元和机壳来分析识别(预分类)外周血中白细胞、红细胞、血小板等细胞，并对不能识别的细胞提示人工确认，起到血细胞形态自动化检查和确认细胞计数结果的作用。血细胞形态自动化检查系统可以有效地缩短制片及阅片时间，有助于血细胞形态学检查的标准化，保证形态学检查结果的一致性。
【原理】 1.外周血白细胞分类原理
①定位WBC单细胞层:系统会锁定WBC的单细胞层，并从较厚区域的一个固定点开始逐步向较薄的区域扫描。同时分析红细胞的数目轮廓及平均大小。②定位细胞坐标:系统会根据城垛跟踪模式由薄向厚扫描单细胞层( 10×)的细胞，并储存细胞坐标。当检查到一定数量的细胞或到扫描终点时则停止扫描。③自动对焦:此时系统会使用100×的物镜反复聚焦并抓拍细胞图像。④细胞切割:系统会对对焦后的细胞进行切割，并会通过预先存入的各项细胞特性(形状、颜色、胞核及胞质结构、颗粒特性等)对这些细胞进行特征分析。⑤通过人工神经网络( ANN)技术，对细胞信息进行处理分析和判断:系统会对白细胞进行预分类:原始细胞、早幼粒细胞、中幼粒细胞、晚幼粒细胞、中性杆状核粒细胞、中性分叶核粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞、异型淋巴细胞及浆细胞。⑥还会对非白细胞进行预分类:有核红细胞、正常血小板、巨大血小板、血小板聚集物、细胞碎片、灰尘。
2.外周血红细胞特征描述原理
系统会先定位RBC的单细胞层，RBC的单细胞层使用油镜观察，典型RBC的单细胞层与WBC单细胞层相比更薄一些，抓取一定数量的图像行预分析RBC特征，最后对红细胞进行预分类:包括对红细胞大小异常如小红细胞、巨红细胞，红细胞着色异常如嗜多色性红细胞、淡染红细胞，红细胞形态异型如靶形、裂形、盔形、镰形、球形、椭圆形、泪滴形、口形、棘形红细胞，红细胞结构异常如Howell-Jolly小体、Pappenheimer小体、嗜碱性点彩红细胞以及寄生虫。
3.血小板数量估算原理
使用与红细胞相同的方法，系统可抓取到血小板的概览图，并可将概览图中的血小板数量换算为平均每高倍视野下的血小板数量。用血细胞分析仪执行30个连续血液样本的血小板计数。对每个样本涂片染色，计数每个高倍视野下的血小板平均值。再用本系统检测这30个样本，计算出高倍视野下每个样本的平均血小板值。用自动血细胞分析仪检测到的血小板数值除以这个平均值即为每个样本的转换因子。计算30个转换因子的平均值即为血小板估计因子。样本血小板数量=平均每高倍镜视野的血小板数量×血小板估计因子。
4.其他细胞
不能预分类(识别)的血细胞如幼稚嗜酸性粒细胞、幼稚嗜碱性粒细胞、幼稚单核细胞、幼稚淋巴细胞、大颗粒淋巴细胞、毛细胞、Sezary细胞等。系统自动提示，由操作者识别。体液细胞检测原理与外周血相似。
【操作】 ( 1)外周血涂片的制备:
外周静脉抗凝血，抗凝剂为液体或者粉末状态的EDTA-K 2或EDTA-K 3 ［( 1.5±0.15) mg/ml］。将样本与抗凝剂充分混匀(手工作20次完整的颠倒)，选择25mm×75mm，厚度为0.8～1.2mm规格的载玻片人工或推片机推片。使用吉姆萨染色液或瑞氏染色液染色。外周血涂片选取的白细胞浓度应在正常范围内，建议大于7×10 9/ L。白细胞计数超过7×10 9/L可以减少处理时间。如果系统不能定位到100个有核细胞，将不能进行细胞定位。推好的血涂片尽快干燥并在1小时内染色。
( 2)体液细胞涂片的制备:
体液标本如脑脊液及浆膜腔积液，为避免标本凝固可用EDTA盐抗凝。将标本离心，取适量的沉淀物及1滴正常血清滴加在载玻片上。推片制成均匀薄膜，置室温或37℃温箱内待干。使用吉姆萨染色液或瑞氏染色液染色。为保证体液细胞染色质量，滴加在载玻片上的最佳细胞数应为5000～12 000个。若大于12 000/μl，应对标本进行稀释。
( 3)血细胞形态自动化检查:
标本上机检测严格执行项目SOP，操作者应严格按照仪器说明书操作。自动化数字式细胞图像分析仪可识别预分类的细胞有:
1)外周血细胞预分类:①白细胞预分类:原始细胞、早幼粒细胞、中幼粒细胞、晚幼粒细胞、杆状核中性粒细胞、分叶核中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞、异型淋巴细胞及浆细胞;②非白细胞预分类:有核红细胞、正常血小板、巨大血小板、血小板聚集物、细胞碎片及灰尘颗粒;③红细胞预分类:嗜多色性(多染色性)、血红蛋白减少(染色过浅)、红细胞大小不均、小红细胞、巨红细胞、异型红细胞、有核红细胞等类型;④血小板预分类:正常血小板、巨大血小板、血小板聚集物。
2)体液细胞预分类:中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞(包括单核细胞)、嗜碱性粒细胞、淋巴瘤细胞、非典型淋巴细胞、原始细胞和肿瘤细胞。
( 4)人工复核:
对外周血细胞涂片或体液细胞涂片的分析结果需要形态学检验技术人员最终审核。
1)外周血细胞
白细胞:可以浏览系统预分类的所有白细胞种类，也可以对白细胞重新分类和添加注解。当遇到仪器不能识别的白细胞类型时，如:幼稚嗜酸性粒细胞、幼稚嗜碱性粒细胞、幼稚单核细胞、幼稚淋巴细胞、大颗粒淋巴细胞、毛细胞、Sezary细胞、巨核细胞等，仪器会发出报警提示，此时需人工进行确认。
红细胞:可根据红细胞概览图对红细胞进行进一步的描述，如:靶形红细胞、裂红细胞、盔形细胞、镰形细胞、球形红细胞、椭圆形红细胞、卵形红细胞、泪滴形红细胞、口形红细胞、皱缩细胞(锯齿状红细胞)、棘形红细胞、Howell-Jolly小体、Pappenheimer小体、嗜碱性点彩细胞、寄生虫等。
血小板:血小板的概貌图像按网格划分，可依据网格中血小板估计血小板的数量。
2)体液细胞:人工复核同上。
【临床意义】
同血细胞形态学显微镜检查。
四、血细胞形态学检查的质量控制
形态学检查严格按照标准化操作程序进行操作，在体尾交界处或至片尾的3/4区域，选择细胞分布均匀、细胞着色好的部位，按照一定方向(如弓字形)有规律地移动视野，避免重复或遗漏。应用低倍镜—高倍镜—油镜阅片，低倍镜观察内容应包括观察取材、涂片、染色是否满意，细胞分布情况与血细胞分析仪检测结果数量的评估是否一致，有无有核红细胞及幼稚粒细胞，有无疟原虫等寄生虫。高倍镜观察细胞结构并确认细胞:包括中性杆状核或分叶核粒细胞、淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、异型淋巴细胞、有核红细胞、幼稚或异常细胞的形态改变;观察血小板数量、大小、形态有无异常改变。此外，应进行形态学人员比对和人员能力考核，以保证形态学检查结果的一致性和准确性。
1.白细胞分类的人员比对 【目的】
保证白细胞分类人员之间结果具有可比性，保证检验人员之间结果的一致性。
【技术要求】
掌握白细胞分类的技术要求，参考WS/T 246—2005《白细胞分类计数参考方法》。
【操作】 ( 1)样本的选择:
选取3～5份外周抗凝血标本并编号。样本中应含有:中性分叶核粒细胞、中性杆状核粒细胞、淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞。异型淋巴细胞、有核红细胞、未成熟白细胞可作为分类比对的细胞。
( 2)确定比对人员:
如A、B、C、D、E五人，每个标本制备5张血涂片，统一编号，分成5套，每人1套，每套3～5张。每张进行白细胞分类计数，结果以百分数表示并记录。
( 3)确定允许范围:
以本实验室2名有经验者的分类结果为判断标准。
( 4)结果记录:
记录参加比对人员的分类结果。
( 5)结果判断:
判断每个人每类细胞的分类结果是否在允许范围内。
2.血细胞形态人员比对(人员能力考核) 【目的】
保证形态学检查人员对细胞的识别能力，保证形态学检验结果的准确性。
【技术要求】
形态学检验人员应能识别:
( 1)红细胞:
正常红细胞，异常红细胞(如大小异常、形状异常、血红蛋白含量异常、结构及排列异常等)。
( 2)白细胞:
正常白细胞(如中性杆状核粒细胞、中性分叶核粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞)，异常白细胞(如幼稚细胞、中性粒细胞毒性变化、Auer小体、中性粒细胞核象变化、中性粒细胞胞核形态的异常、与遗传因素相关的中性粒细胞畸形及淋巴细胞形态异常等)。
( 3)血小板:
正常血小板，异常血小板(如血小板大小异常、形态异常及聚集分布异常)。
( 4)寄生虫:
如疟原虫、微丝蚴、弓形虫及锥虫等。
【操作】
一次收集明确诊断的血细胞形态图片50张或镜下(显微镜视野下) 50个细胞，细胞种类尽量涵盖应用说明中要求识别的细胞，包括正常与异常病理形态变化细胞。要求形态学比对人员一定时间内识别上述细胞，并在将所识别的结果填写在形态学比对(考核)表格上。计算每个人的正确识别的符合率，以符合率≥80%为合格。