第二节　肾脏

一、肾脏形态

肾脏位于腰部脊柱两侧，左右各一，紧贴腹后壁的上部，位于腹膜后间隙内。成年男性肾脏重约150g，女性约135g，肾脏长10～12cm，宽5～7cm，厚约3cm。由于肝的挤压，右肾略短而宽。小儿的肾脏相对更大，出生时表面多呈分叶状，为肾内部结构分叶表现，由于肾皮质单位的增长，肾表面分界通常在1岁以内消失，偶有持续存在至成年。新生儿肾脏重量约为成人的1/10，重约12g，相对重量是成人的2倍。小儿肾重量增加较快，至6个月时增加1倍，1岁时增加3倍，到性成熟时增加10倍。

肾实质从外周向中心延续，直至肾窦。在内侧边界，肾窦缩窄形成肾门，有肾动脉、肾静脉、输尿管、神经和淋巴管等出入。这些结构被黄色肾窦脂肪包绕，在进行肾脏手术如肾部分切除时是容易辨认的标志。肾窦内肾盂血液供应良好，可做任意方向切口，即使缝合不够完全，由于肾组织压迫，也不易发生尿外渗或形成尿瘘。肾门前后唇有一定弹性，手术中可借助这种弹性，牵开前后唇，对显露肾窦、分离肾盂输尿管、寻找血管、肾窦内肾盂切开取石等提供有利条件。

肾蒂是出入肾门所有结构的总称。肾蒂各结构的排列具有一定规律：由前往后依次为肾静脉、肾动脉和输尿管；由上往下依次为肾动脉、肾静脉和输尿管。

在人类肾发育的过程中，分为前肾、中肾和后肾3个相互连续又略为重叠的阶段。后肾是真正意义上的肾，在骶部区域形成，是一对被称为输尿管芽的新结构，肾单位起源于后肾间质，而集合系统则起源于输尿管芽。

后肾初形成时位于盆腔，以后由于胎儿腰骶部的生长及身体弯曲度变小，肾沿背侧体壁上升而成为腹膜后器官。肾上升时融合体节血管形成肾动脉。肾门最初位于腹侧，上升过程中旋转90°转向内侧。

很多畸形与肾、输尿管发育异常有关。肾上升异常可发生盆腔异位、肾回转不全。双侧肾融合形成马蹄肾。输尿管芽形成障碍或输尿管芽和后肾汇合障碍，可产生肾发育不全。如果输尿管芽多生一个副输尿管芽，可以发生输尿管重复畸形。

二、肾脏结构

肾脏冠状面外1/3为肾皮质，富含血管，新鲜标本呈红褐色，内有细小红色点状颗粒；内2/3为肾髓质，主要由肾小管和肾小体构成。皮质覆盖髓质，并延伸至肾锥体之间形成肾柱（Bertin肾柱）。肾血管从肾窦穿至外周皮质时要经过这些肾柱，肾脏手术时应注意避开。髓质血管分布较少，由多个独立的圆锥形区域（肾锥体）组成，每个肾锥体都向中心集中于肾乳头。

肾乳头是髓质肾锥体的顶部，构成肾集合系统的一级大体结构。通常每个肾脏有7～9个肾乳头，但数目变异较大，范围可为4～18个。每个肾乳头都被一个肾小盏杯形覆盖，在肾脏的上极和下极，肾锥体有时可互相融合出现混合肾盏，这种解剖结构使得尿液更容易反流至肾实质，导致更严重的肾瘢痕。每个肾小盏杯口向下变窄形成一个漏斗，漏斗融合形成2～3个肾大盏（上、中、下盏），这些肾盏排列起来形成肾盂，肾盂出肾门后移行为输尿管。

新生儿肾脏肉眼观皮质较薄，肾单位数量与成人相同，但组织学上还未成熟，滤过面积不足，肾小管容积不足，浓缩和稀释功能较弱，但能维持生理需要，缺乏对水负荷的迅速利尿反应。足月新生儿尿液浓缩最多只能到100mOsm/L，大儿童及成人能到1 200～1 500mOsm/L。几乎所有的新生儿在生后24小时内均有尿液排出，如果超过24小时仍未见尿液排出，应当怀疑是否存在肾功能障碍。新生儿少尿的定义一般是尿量少于1mL/（kg·h）。最初2～3天尿量较少，每日可仅约30mL，随摄入量增加，尿量可递增至每日120～150mL。小儿正常每小时尿量随年龄不同（表2-1）。

6个月后肾浓缩功能即可达到成人水平，但滤过功能仍较弱。小婴儿肾脏的葡萄糖回吸收功能也较低，输入过多葡萄糖液可出现尿糖。到1岁左右肾功能基本完善，随后达到滤过和回收之间的平衡，即肾小球-肾小管平衡。

三、肾脏位置、毗邻和被膜

肾脏在腹膜后的位置受到左右侧、呼吸程度、体位变化和解剖异常的影响，差异较大，一般随呼吸上下移动的范围多不超过一个椎体。左右肾门分别正对第1、第2腰椎横突，右肾因为肝脏关系比左肾略低1～2cm。如果胚胎时期的肾胚芽未能随胎儿的生长由盆腔上升到正常的位置，肾脏可停留在盆腔或位于下腹部，有的甚至转向另一侧，形成异位肾。

肾脏后面的毗邻关系在左、右肾大致相同。肾脏上1/3（右侧）或1/2（左侧）与膈肌相邻，膈肌下缘由内到外依次为内侧弓状韧带、外侧弓状韧带和末肋。它们的下方依次为腰大肌、腰方肌和腹横肌腱膜。值得注意的是外侧弓状韧带的上方，膈肌常（尤以左侧）留下一个大小不等的三角形肌肉缺损区，称为腰肋三角。此处胸膜和肾筋膜直接接触，肾脏手术时应当小心，否则易误入胸膜腔。

肾脏前面的毗邻关系除上极前面与肾上腺毗邻外，其余左右不同。右肾前面上极除与肾上腺相邻外，大部分隔腹膜与肝相毗邻，小部分无腹膜处为肝裸区，肝肾之间的腹膜延伸为肝肾韧带。前面近肾门处与十二指肠降部直接相邻，下极邻结肠肝区，内侧隔腹膜与空肠或回肠毗邻。左肾前面上极内侧邻左肾上腺，上外侧隔腹膜与脾脏相邻，两者之间腹膜形成脾肾韧带。中部近肾门处与胰尾和脾血管直接相邻。胰尾上方隔网膜囊与胃后壁相邻，胰尾下方直到肾下极，内侧隔腹膜与空肠相邻，外侧与结肠脾曲相邻。

肾脏的被膜由外到内依次为肾周筋膜、肾脂肪囊和肾纤维膜。肾周筋膜或称Gerota筋膜，分为肾前筋膜和肾后筋膜前后两层，共同包绕肾脏和肾上腺，保护和固定肾脏。Gerota筋膜在肾脏上方、内侧和外侧封闭，下方形成一个开放的潜在腔隙，对于恶性肿瘤的扩散起到屏障作用，也可以限制肾周液体流出。正确认识Gerota筋膜对开展后腹腔镜手术大有裨益。

肾脂肪囊是脂肪组织层，小儿的肾脂肪囊厚度较薄，长至成人厚度可达2cm。这些脂肪组织具有保护肾脏的作用。此外，较多的脂肪组织较易透过X射线，看见肾脏轮廓，这对诊断肾脏疾病有一定意义。

肾纤维膜为肾固有膜，薄而坚韧，紧覆于肾实质表面，具有保护肾实质的作用。在肾部分切除或外伤时，应缝合纤维膜以防肾实质撕裂。有时由于肾周围的广泛性粘连，不能按寻常程序行肾切除术时，可利用肾纤维膜这一特点，采用被膜下肾切除术。

四、肾脏血供

肾脏一般由主动脉发出的单支动脉供血，在进入肾门前发出肾上腺下动脉和供应输尿管上段的分支。肾动脉靠近肾脏时分为4～5支肾段动脉，每支段动脉供应肾脏的一个独立部分，之间没有交通支。因此，肾段动脉的堵塞或损伤将引起肾段的梗死，在各段间行肾实质切开亦可有效减少出血，这对肾脏局限性病变施行肾段切除术提供了有利条件。

肾静脉的肾内分支与相应动脉分支伴行，但形成无数的吻合支，段静脉分支的堵塞对静脉回流几乎没有影响。出肾后常汇合成一条或数条总干，走行于肾动脉前方。右肾静脉较短，汇入下腔静脉，极少有接受肾外分支。左肾静脉较长，跨过主动脉前方汇入下腔静脉。汇入前常接受膈下静脉、肾上腺静脉、性腺静脉和腰静脉的汇入。注意左肾动脉根部的肾静脉-半奇静脉-腰静脉复合体，该解剖结构的认识有助于活体供肾切取术中安全地游离肾蒂血管和获得满意的肾血管长度。

成人的肾血流量约1 200mL/min，占心搏出量的20%，而胎儿仅占2%～4%，超声多普勒测定胎儿25周时为20mL/min，40周时为60mL/min。肾血流量低的原因是由于肾内血管阻力较高，推测还与肾素-血管紧张素-醛固酮系统、垂体后叶素、心房利尿肽、激肽或交感神经系统有关。出生后2周肾血流量可达到出生时的2倍。不论是足月儿还是早产儿肾小球滤过率都可达到各自出生时的2倍，1.5～2岁时达到成年人水平。肾脏血流的分布也出现变化，自胎儿期的髓质旁近侧中心向皮质部分均匀分布。这种肾脏血流的再分布模式与肾小球形态的成熟，特别是皮质内层、中层及表层肾小球大小的变化密切相关。

五、肾脏淋巴引流

肾脏的淋巴系统主要沿着血管走行穿过Berlin柱，再于肾窦内形成几支粗大的淋巴管。当这些淋巴管离开肾门后，接受来自肾包膜、肾周组织、肾盂和上段输尿管的淋巴回流，随后注入肾门附近的肾静脉周围淋巴结。接下去左右两侧出现差异：左侧进入主动脉外侧淋巴结，右侧进入下腔静脉外侧和下腔静脉主动脉之间的淋巴结。